类鼻疽：这是什么感染？

类鼻疽病是由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的一种潜在严重的细菌感染，该菌自然栖息于热带和亚热带地区的土壤和淡水中。已知该病会“掩盖”许多其他疾病，包括局部脓肿、肺炎、脓毒症休克，以及数年后复发的慢性潜伏期疾病。主要危险因素包括糖尿病、慢性肾病和肺病、酗酒和免疫抑制。早期识别类鼻疽病至关重要，因为及时的两步疗法可显著降低死亡率和复发风险。[1]

近年来，一些未前往典型流行地区的本地感染病例已被报道，这凸显了地域扩张和极端降水的作用。在美国，密西西比海岸已确认存在本地流行，飓风和洪水过后也出现了病例；旅行者和移民中也经常出现病例。这要求医生对不明原因发热和肺炎病例保持警惕，尤其是在存在危险因素并接触过土壤或淡水的个体中。[2]

类鼻疽伯克霍尔德菌是一种细胞内革兰氏阴性病原体，具有多种毒力因子，可导致肝脏、脾脏、肾脏和前列腺脓肿。该菌通过破损皮肤、吸入气溶胶以及摄入受污染的水传播；人际传播罕见。从安全角度来看，正确的实验室鉴定也很重要，因为如果处理不当，该病原体会非常危险。[3]

经典疗法包括以头孢他啶或美罗培南为基础的强化静脉治疗期，随后以甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑为基础的延长口服根除期。不遵循此方案会导致复发；对于中枢神经系统、骨骼和深部器官的病变，应采用强化和延长疗程的方案。各地区指南均规定了脓肿引流的剂量、疗程和适应症。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版中，类鼻疽被归类于A24“鼻疽和类鼻疽”。根据诊所的不同，使用以下代码：A24.1“急性和暴发性类鼻疽”，A24.2“亚急性和慢性类鼻疽”，A24.3“其他类型的类鼻疽”，以及A24.9“未特指的类鼻疽”。这些代码用于出院小结、报告以及患者转诊至专科护理。[5]

第十一版疾病分类使用代码 1C42“类鼻疽”。该代码涵盖了从局部病变到脓毒症等多种临床表现，并允许对受累器官和并发症进行补充编码。如果确诊，务必在病历中纳入骨骼形态、肺炎、中枢神经系统受累或其他病变。[6]

表 1. 类鼻疽的 ICD 代码

分类	代码	抄本
ICD 10	A24.1	急性和暴发性类鼻疽
ICD 10	A24.2	亚急性和慢性类鼻疽
ICD 10	A24.3	其他形式的类鼻疽
ICD 10	A24.9	未明确的类鼻疽
ICD 11	1C42	类鼻疽
[7]

流行病学

由于诊断困难和实验室监测不力，类鼻疽的全球负担被低估。模型和审查显示，东南亚和澳大利亚北部每年有数千例病例，病死率在10%至50%之间，具体取决于重症监护和及时抗生素治疗的可用性。据报道，泰国的病死率约为39%，马来西亚北部约为42%。在新加坡，尽管采取了广泛的救治措施，但病死率仍低于20%，并且持续下降。[8]

男性比女性更容易患病，尤其是在工作年龄，部分原因是由于职业暴露于土壤和水。登记病例中很大一部分发生在农业工人和农村地区。慢性非传染性疾病显著改变患病风险和预后，导致流行地区人群易感。[9]

在传统疫源地之外，在疫区国家旅行以及接触土壤和淡水是更常见的感染源。然而，新的数据记录了墨西哥湾沿岸地区的局部流行，以及严重风暴和洪水过后的聚集性疫情。这凸显了气候和极端降水对病原体在环境中引入和维持的影响。[10]

雨季的季节性特征尤为明显，因为此时接触受污染水和土壤气溶胶的机会会增加。飓风和洪水过后，病例数通常会增加，这对于居民和医护人员在准备应对风暴季节以及对来自受灾地区的发热患者进行分类时，至关重要。[11]

原因

类鼻疽是由伯克霍尔德菌（Burkholderia pseudomallei）从环境中进入人体引起的。主要传播途径包括接触土壤时皮肤受到微损伤、吸入粉尘和气溶胶以及饮用受污染的水。该细菌可以在潮湿的土壤和淡水中存活，在恶劣的环境中也能生存，并在各种生态位中定植，这解释了该病持续爆发的原因。[12]

无论是在流行国家，还是在病原体在新地区本地传播时，都可能发生感染。洪水、清理废墟以及在没有防护鞋和手套的情况下接触泥浆和积水时，感染风险会增加。在家中，避免饮用来源不明的未煮沸水以及供水系统维修后的第一桶水。[13]

已有报告称，由于安全违规和培养操作不当，存在实验室获得性感染病例。对于高风险事件，建议进行至少三周的暴露后预防、症状监测和血清学监测。这对于处理危险病原体的实验室尤为重要。[14]

人际传播极为罕见，且并非类鼻疽的流行病学定义。已报告的病例均为孤立病例，且不会改变预防建议，其重点是接触土壤和水，以及保护高危人群。[15]

风险因素

糖尿病是最重要的诱因，由于先天性和适应性免疫反应紊乱，糖尿病使患病风险增加十倍，并使病情复杂化。这些患者更容易出现播散性糖尿病和多发性内脏脓肿，并且死于脓毒症的风险也更高。血糖控制是预防的重要组成部分。[16]

其他风险因素包括慢性肾病、慢性肺病、酗酒、地中海贫血、癌症和免疫抑制，包括长期使用糖皮质激素。在工作或日常生活中频繁接触土壤和淡水的人群中，风险会增加。在观察性系列研究中，男性和40岁以上人群较为常见。[17]

在飓风和洪水期间，以及在清理废墟和风暴后清理工作中，短期但强烈的暴露会增加感染风险，即使是原本健康的个体也是如此。在这种情况下，穿着封闭的鞋子、厚手套和防护服尤为重要。[18]

一旦发生生物安全违规行为，实验室工作人员面临的风险尤其大。目前已为他们制定了暴露后预防 (PEP) 方案，使用甲氧苄啶和磺胺甲噁唑治疗 21 天，如果出现不耐受情况，则可选择其他药物，并在潜伏期进行健康监测。[19]

表2. 主要危险因素

因素	笔记
糖尿病	风险最大，病程更严重
慢性肾脏和肺部疾病	增加侵入性感染的风险
酒精滥用、免疫抑制、肿瘤学	削弱免疫控制
接触土壤和淡水	工作和日常生活，尤其是在雨季
极端天气	飓风、洪水、废墟清除
实验室暴露	需要进行暴露后预防
[20]

发病

类鼻疽伯克霍尔德菌是一种兼性细胞内病原体，能够在吞噬细胞内存活并复制，从而避免被破坏。该菌穿透细胞后，离开吞噬体进入细胞质，利用肌动蛋白介导的移动，在细胞间扩散，形成巨大的多核细胞和坏死灶。这会导致菌体持续存在并形成多灶性脓肿。[21]

毒力涉及一系列复杂的因素，包括III型和VI型分泌系统、荚膜和表面结构，以及在感染不同阶段协调基因表达的调节因子。这些机制确保病毒逃避免疫监视，并抵抗宿主细胞内的应激。研究仍在继续，以完善未来治疗方法的靶点。[22]

损害先天免疫的疾病会显著改变平衡，使之有利于病原体。糖尿病患者中，趋化性、吞噬作用、细胞因子反应和细菌杀灭功能均存在缺陷，临床表现为病情更为严重，并有播散倾向。目前已发现与致命后果相关的失调分子模式。[23]

细菌在组织和细胞内长期存在，这解释了潜伏性和慢性疾病的形成，以及数月甚至数年后复发且无法完全根除的原因。因此，即使是临床症状轻微的疾病也需要完全根除治疗，对于深部病变，则需要延长根除治疗期。[24]

症状

临床表现极其多样，从伴有发热的局部皮肤-皮下病变到严重的肺炎和脓毒症不等。最常见的表现是伴有咳嗽、胸痛、发热和乏力的肺炎；X 线片检查结果可能包括浸润灶、空洞和胸腔积液。侵袭性病例可出现脓毒症、低血压和多器官衰竭的体征。[25]

内脏器官损害表现为肝、脾、肾和前列腺脓肿，有时无明显局部症状。在流行地区，建议医生对不明原因发热的患者，尤其是合并糖尿病的患者，特别检查内脏脓肿。前列腺脓肿常见于男性。[26]

皮肤类鼻疽的症状包括疼痛性结节、溃疡、蜂窝织炎和淋巴管炎，通常发生在接触土壤后的四肢。神经系统症状可能包括脑膜脑炎和脑脓肿等，需要全面的诊断检查和长期治疗。慢性类鼻疽的症状与结核病相似，伴有持续发热、体重减轻和盗汗。[27]

潜伏期和复发期的感染在初次感染后数月甚至数年都有报道。不遵医嘱进行抗菌治疗或病灶较深（尤其是未进行引流）的患者，复发风险会增加。因此，应延长根除期并进行临床观察。[28]

分类、形式和阶段

区分单发病灶的局限性感染、肺部感染、多发脓肿的播散性感染以及脓毒症较为方便。根据病程，可分为急性、亚急性和慢性感染，以及可能复发的潜伏感染。这种正式分类有助于确定检查范围和治疗持续时间。[29]

地理特征会影响病变的分布：在澳大利亚北部，男性常患前列腺脓肿，而在东南亚，肝脾脓肿则较为常见。这些差异与人群特征和诊断实践有关，并在影像学方案中得到考虑。[30]

严重程度可根据休克、多器官功能障碍和病变深度进行粗略分类。严重病例需立即启动卡巴培南类药物治疗、重症监护病房监测，并考虑脓肿引流。轻度局限性病例可采用缩短疗程治疗，但必须根除细菌。[31]

对于中枢神经系统、骨骼和关节以及深部器官，强化治疗和根除治疗的持续时间有单独的建议。神经系统类鼻疽和骨关节类鼻疽需要更长时间的治疗和密切监测。[32]

表 3. 类鼻疽的临床表现

形式	主要特点	常见解决方案
局部皮肤	结节、溃疡、蜂窝织炎	短期强化阶段，根除
肺部	咳嗽、发烧、浸润	全面强化治疗期，寻找脓肿
播散性	多发性内脏脓肿	长期治疗、影像学检查、引流
脓毒症	低血压、多器官衰竭	卡巴培南，重症监护
神经系统、骨关节	神经系统症状或骨髓炎	延长治疗方案，控制疫情
[33]

并发症和后果

主要风险包括感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭和死亡。若不及时进行两阶段治疗，死亡风险很高，尤其是对于合并糖尿病且就诊较晚的患者。重症监护和早期选择有效药物至关重要。[34]

未遵循治疗方案、根除期不够长或未发现深部脓肿时，复发很常见。因此，许多指南建议积极寻找病灶，并在条件允许的情况下进行根治性引流。前列腺脓肿引流失败会增加失败的风险。[35]

并发症取决于病变部位：肝脾脓肿、肾脓肿、前列腺脓肿、神经系统病变、骨髓炎，以及罕见的真菌性动脉瘤。所有并发症均需根据具体情况联合使用抗菌治疗和介入治疗。[36]

即使临床康复后，一些患者仍会持续感到疲劳加剧。高危人群需要定期进行医疗监测，接受复发早期征兆识别培训，并在雨季采取预防措施，避免接触土壤和水。[37]

何时就医

如果您出现高烧、咳嗽、呼吸急促、皮疹、严重虚弱、头痛、意识模糊以及任何败血症症状，请立即就医。接触土壤或淡水、在水灾地区工作或从热带国家返回后，这一点尤为重要。糖尿病患者就医门槛较低。[38]

需要紧急评估的原因包括持续发烧、腹痛或腰痛、尿色深、男性严重腹股沟疼痛、体重减轻、盗汗以及长期乏力。皮肤溃疡、蜂窝织炎以及受伤和地面工作后出现的淋巴疼痛也需要检查。医生将确定必要的检查范围。[39]

如果存在危险因素或重症体征，请勿等到所有检测结果出来后才开始使用有效药物进行经验性治疗。保持临床警惕并及早开始使用有效的抗生素可降低不良反应的风险。[40]

类鼻疽患者如果出现发烧或新的局部疼痛，应尽快就医，因为病情可能复发。医生会评估是否需要再次进行影像学检查和调整治疗方案。[41]

诊断

黄金标准是进行血液、痰液、脓液或组织培养，然后进行鉴定。如果怀疑感染，务必通知实验室，以确保采取安全预防措施并进行正确鉴定，因为病原体可能与其他伯克霍尔德菌属混淆。同时评估一般炎症指标和器官功能。[42]

在影像学检查方法中，建议所有确诊或疑似类鼻疽的患者进行胸部X光或CT扫描，并主动寻找内脏脓肿。在流行地区，建议进行腹腔超声筛查，以发现肝脏和脾脏病变；对于男性，建议进行前列腺临床评估。具体检查方法取决于实际情况。[43]

由于背景血清阳性，血清学检测在流行地区对初步诊断的价值有限，但在非流行国家可能有助于确诊。参考实验室使用分子方法和现代基质质谱方法。如果发生实验室事件，应制定暴露后预防和监测方案。[44]

实践方案：对于伴有土壤暴露的糖尿病患者，若出现原因不明的发热，应送血液培养，从病灶处取材，并进行胸部X光检查和腹部超声检查。重症病例应立即启动积极经验性治疗，并讨论大脓肿的介入治疗策略。根据培养和影像学检查结果调整后续治疗措施。[45]

表 4. 怀疑患有类鼻疽时应开什么药以及为什么开药

情况	学习	为了什么
可能接触土壤和水而发烧	血培养、痰培养或脓培养	明确诊断并选择治疗
可能的内脏病灶	腹部超声检查	寻找肝脾脓肿
呼吸道症状	胸部X光或CT扫描	检测浸润和并发症
患有腹股沟疼痛或排尿困难的男性	根据指征对前列腺进行可视化	排除前列腺脓肿
实验室事件	血清监测和暴露后预防	降低患病风险并识别早期症状
[46]

鉴别诊断

类鼻疽常与结核病、葡萄球菌脓肿、诺卡氏菌病、伤寒、钩端螺旋体病、立克次体病和真菌感染相似。在某些情况下，两者仅在培养结果和多发性脓肿的性质上存在差异。因此，针对性培养至关重要。[47]

对于肺炎，务必将其与典型的细菌性病原体、军团菌病和非典型感染相鉴别。如果病情迅速进展且接触土壤后出现休克，应立即进行类鼻疽经验性检测，并等待实验室确诊。若存在内脏脓肿，则应进一步怀疑类鼻疽。[48]

对于伴有体重减轻、盗汗和持续发热的慢性患者，需与结核病和淋巴瘤鉴别。多发化脓性病灶，且标准抗菌治疗无效（无法覆盖病原体），支持类鼻疽的诊断。细菌培养是决定性因素。[49]

在皮肤病变中，该病需与坏死性软组织感染、孢子丝菌病和非典型分枝杆菌病鉴别。土壤和水接触史，以及地理位置和季节有助于缩小搜索范围。[50]

表 5.“看起来像不是类鼻疽吗？”——医生指南

临床表现	最常见的是什么？	支持类鼻疽的线索
急性肺炎伴休克	革兰氏阴性菌脓毒症	与土壤和雨水接触
地面创伤后皮肤溃疡	葡萄球菌感染	与内脏脓肿有关
持续发热并伴有体重减轻	结核	影像学检查显示多发性脓肿
恶劣天气后糖尿病患者发烧	各种病原体	当地流行地区及季节
[51]

治疗

治疗通常分为两个阶段。第一阶段为强化治疗：静脉注射活性药物至少10-14天，重症病例和深部病变通常持续14天或更长时间。基本的一线药物是头孢他啶和美罗培南；亚胺培南也可作为替代药物。初始药物的选择取决于病情严重程度、部位和合并症。[52]

对于感染性休克、重症肺炎和神经系统损伤病例，美罗培南是首选，因为它对重症病例具有优异的疗效。在病情稳定且无休克的情况下，头孢他啶有效。一些医疗中心在专科医生的监督下，采用24小时头孢他啶输注进行家庭治疗。[53]

强化治疗期延长数日，直至临床症状稳定且无发热。对于肝、脾、肾和前列腺脓肿，疗程会延长，如果疗效不佳，则在超声或断层扫描引导下进行引流。最终决定由多学科团队做出。[54]

强化治疗期结束后，必须进行口服根除治疗期，通常采用足量甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑，通常持续12-20周。该阶段可破坏细胞内顽固细菌，防止复发。治疗持续时间不足是导致症状晚期复发的一个关键原因。[55]

如果出现不耐受或禁忌症，可选择阿莫西林联合克拉维酸。多西环素的使用频率较低，因为目前的数据和临床系列研究显示，以甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑为基础的方案疗效更佳。对于孕妇和儿童，应由专科医生根据安全性考虑，决定药物的选择和剂量。[56]

对于中枢神经系统损伤、骨关节感染以及多发性脓肿的病例，根除期持续时间超过标准的12周。在某些情况下，强化治疗期会加用甲氧苄啶和磺胺甲噁唑，以提高药物对病灶的渗透性。必须进行耐受性监测，包括血液、肝脏和肾脏监测。[57]

前列腺脓肿引流通常是治愈和预防复发的必要措施。没有泌尿系统不适症状并不排除病变的可能性，但结合临床表现和简单的实验室检查有助于选择需要影像学检查的患者，这在资源有限的地区非常重要。及时排出脓液可加速临床改善。[58]

影像学检查建议包括基线胸部X光片或CT扫描，以及强制检查内脏脓肿。在地方性流行地区，筛查性超声检查有助于快速发现病变，甚至在培养确诊之前即可启动靶向治疗。这可以减少治疗延误和并发症风险。[59]

对于实验室暴露于病原体的情况，应采用暴露后预防方案，即甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑治疗21天，并进行血清学监测。对于不耐受病例，可使用阿莫西林联合克拉维酸治疗。对于无症状血清阳转病例，可考虑延长预防治疗。[60]

生命功能支持遵循脓毒症重症监护标准，包括早期液体复苏、血流动力学监测、氧疗以及及时化脓灶减压。早期与传染病专家、外科医生和影像学专家合作对于制定个体化治疗方案至关重要。[61]

表 6. 两个治疗阶段

阶段	一线药物	时长和注释
强化期静脉注射	头孢他啶或美罗培南	严重病例或深部病变通常需要 14 天或更长时间
根除阶段口服	甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑	通常为 12-20 周，如果中枢神经系统和骨骼受到影响，则持续时间更长
替代方案	阿莫西林加克拉维酸	如果对一线药物不耐受，怀孕，个别适应症
[62]

表 7. 何时考虑排水

本土化	尖端	笔记
肝脏、脾脏	大型、多发性病变	根据超声或断层扫描数据进行引流
肾脏	败血症、侧腹疼痛、尿液颜色深	与泌尿科医生和介入放射科医生合作
前列腺	腹股沟疼痛、排尿困难或无症状	通常需要清除，否则有复发的风险
脑	神经功能缺损	长期抗菌治疗，神经外科医生指示
[63]

预防

无论是居家还是工作场所，接触泥土和浑浊的淡水时，尤其是在雨季和恶劣天气过后，应穿着结实的鞋子、手套和衣服。务必避免浸泡未愈合的伤口，并使用防水敷料。饮用水应从可靠的水源获取或煮沸后饮用。[64]

建议糖尿病患者保持最佳血糖控制，如果接触土壤或水后出现发烧和咳嗽，应尽早就医。农业和公共事业单位的雇主正在提供防护措施和个人防护设备的培训。[65]

飓风和洪水过后，建议受灾地区居民减少接触污水，穿戴防护服，并在出现发烧症状时立即就医。医疗机构正在提高警惕，并准备将样本送往参考实验室。[66]

对于实验室工作人员来说，严格的生物安全规程、培训、应急演习以及暴露后预防措施对于降低风险至关重要。监测方案规定了事故后检测的时间和范围。[67]

表8.预防备忘录

情况	该怎么办
雨季的工作与生活	鞋子、手套、防护服、伤口治疗
饮酒和烹饪	可靠的水，有疑问时煮沸
飓风和洪水过后	尽量减少接触脏水，炎热天气尽早就医
糖尿病	血糖控制和就诊门槛低
实验室	发生事故时的生物安全和暴露后预防
[68]

预报

预后取决于确诊速度、病情严重程度以及两阶段治疗的完整性。在拥有重症监护设施且治疗方案完善的国家，死亡率低于10%，而在资源有限的地区，死亡率可能高达30%至50%。这一差距是由于就诊时间较晚以及缺乏有效药物所致。[69]

根除阶段中断、存在多个脓肿以及糖尿病患者更容易复发。遵守规定的疗程和剂量、控制病变并及时引流可显著降低复发风险。[70]

严重脓毒症患者需要观察和康复治疗。反复发热和局部疼痛需要早期评估。从长远来看，风险因素管理和预防措施至关重要。[71]

总体而言，通过正确的治疗策略，大多数患者都能获得治愈。成功的关键因素包括早期诊断、适当的初始治疗、病灶的识别和引流，以及在建议的疗程内完成根除治疗。[72]

FAQ：常见问题

你会被别人感染吗？
这种情况极为罕见，且无法确定该疾病的流行病学。主要传播途径是接触流行区或恶劣天气后局部流行的土壤和淡水。保护好皮肤和鞋子可以降低风险。[73]

为什么治疗周期如此漫长？
因为细菌可以在细胞内和深层病变中存活。口服药物的长期根除阶段可以消灭残留细菌，降低复发风险。中断治疗会增加复发的可能性。[74]

每个人都应该做腹部超声检查吗？
在流行地区和不明原因发热患者中，超声检查有助于识别肝脾脓肿，并更快地启动针对性治疗。在非流行国家，超声检查的适应症取决于临床表现和初步检查结果。[75]

实验室事件后需要预防措施吗？
是的。建议使用甲氧苄啶联合磺胺甲噁唑治疗，观察21天；如果出现不耐受，建议使用阿莫西林联合克拉维酸治疗。此外，潜伏期需进行血清学监测。[76]

糖尿病患者在雨季应该做什么？
监测血糖，在地面工作时穿防护鞋和手套，避免接触积水，用绷带包扎伤口，如果发烧，应尽早就医。这能有效降低严重并发症的风险。[77]