老年人支气管哮喘：症状和治疗

老年人支气管哮喘的发病率比普遍认为的要高，且住院率和死亡率也高于年轻患者。病因包括诊断延迟、合并症、多种药物治疗以及吸入技术错误。因此，治疗策略必须考虑年龄相关的变化、认知和运动功能障碍以及药物相互作用。[1]

呼吸系统老化会导致肺弹性下降、气道重塑和阻塞增加，从而使哮喘被误诊为慢性阻塞性疾病，并使肺量计结果的解读变得复杂。这类患者的管理需要系统性的方法：将炎症控制与吸入器使用技巧培训和风险因素矫正相结合。[2]

现行的GINA强调，所有成人及老年哮喘患者，即使症状罕见，也需要使用含吸入性糖皮质激素的方案，以降低哮喘重度发作的风险。对于许多患者来说，按需和基线策略（布地奈德和福莫特罗）是合适的，但设备和剂量的选择取决于年龄和技能水平。[3]

流行病学

由于人口老龄化和对哮喘的认知度不断提高，65岁以上哮喘患者的比例正在上升。老年人的住院率更高，住院时间更长，病情恶化期间的死亡风险也更高。这需要及早转诊至专科医生并进行个体化治疗。[4]

老年晚发型哮喘通常病程更重，且由于其固有的阻塞性因素和合并症，对标准剂量吸入类固醇的疗效更差。人群数据显示，相当一部分老年患者有证据表明其与慢性阻塞性肺疾病重叠。[5]

原因

在老年人中，哮喘通常由多种因素引发：与年龄相关的免疫反应失调、既往职业和家庭吸入暴露、病毒感染以及慢性鼻炎。与儿童哮喘不同，老年人的过敏反应并不总是很明显，因此主要表现为客观检查和气流波动。[6]

阻塞性固定成分的增加与支气管壁重塑和弹性回缩力下降有关，这在一定程度上解释了慢性阻塞性疾病的可逆性较低和混合表型常见。在选择治疗方案和评估支气管扩张试验的预期结果时，这一点至关重要。[7]

风险因素

老年人重症疾病的关键危险因素包括吸烟史、肥胖、潜在心血管疾病、胃食管反流病、慢性鼻窦炎和缺乏体力活动。多种药物联合使用会增加药物相互作用和副作用的风险，尤其是与心血管系统和精神健康相关的副作用。[8]

由于手关节炎、吸入力下降、认知障碍和协调困难，老年人更容易出现吸入技术错误。这直接导致症状控制不佳和病情加重，但可以通过有针对性的训练和合适的设备选择来纠正。[9]

发病

年龄相关的免疫变化使部分患者出现中性粒细胞炎症，并对吸入性类固醇的疗效降低，而嗜酸性粒细胞炎症在某些亚组中仍然是重要的致病因素。这解释了血液嗜酸性粒细胞表型分析和呼出气一氧化氮分数分析在选择基础治疗方案中的作用。[10]

肺弹性下降和肺内结构破坏会加剧小气道的动态塌陷，从而增加对长效支气管扩张剂的需求，并需要选择合适的储雾罐或定量气雾剂方案。[11]

症状

典型症状持续存在：喘息、胸闷、夜间觉醒以及用力时呼吸困难加重。然而，老年人呼吸困难和疲劳更为常见，且可能没有喘息，导致病情严重程度被低估。因此，客观的检查和随访至关重要。[12]

伴随的心力衰竭、心房颤动、肥胖和反流会扭曲临床表现，掩盖哮喘的真实活动。有必要采取综合措施，综合考虑合并症和药物相互作用，以评估哮喘的症状。[13]

形式和阶段

在老年人中，晚发型、严重持续性和固定性阻塞性表型更为常见。此外，哮喘与慢性阻塞性疾病重叠的情况很常见，反映了可逆性阻塞和持续性阻塞与炎症特征的结合。治疗策略应遵循哮喘的治疗原则，并根据需要添加慢性阻塞性疾病的治疗元素。[14]

根据 GINA 的逐步控制仍然具有现实意义：个性化的评估 - 调整 - 审查循环，而对于老年人来说，重点是吸入技术、设备的选择以及定期重新评估病情恶化的风险。[15]

并发症和后果

老年人重度哮喘发作、住院和死亡的风险更高。这受到合并症、诊断较晚以及吸入治疗依从性差的影响。减少哮喘发作频率是改善预后的重要因素。[16]

治疗的副作用更为常见。吸入性类固醇会增加部分患者口腔念珠菌病、瘀伤和肺炎的风险，尤其是在高剂量的情况下；而全身性类固醇则与骨折、糖尿病和精神症状相关。因此，应遵循最低有效剂量并在病情稳定后逐步减量治疗的原则。[17]

诊断

基本原则包括肺量计检查及可逆性测试、峰值流量测定、症状变异性评估、血嗜酸性粒细胞计数以及呼出气中一氧化氮分数（如有）。由于固定性阻塞因素和肺部老化，可逆性率可能低于年轻人；然而，结合临床症状和功能动力学有助于确诊。[18]

排除其他疾病和并存疾病至关重要：心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、声带功能障碍以及药物性咳嗽。如果怀疑存在重叠，则应结合两种疾病的特征以及 GINA 和 GOLD 指南来确定合适的治疗方法。[19]

表 1. 老年人哮喘、慢性阻塞性肺病的线索及其重叠情况

符号	更多哮喘	慢性阻塞性肺病的更多信息	重叠可能
首次亮相	任何年龄，包括 60 岁以后	吸烟多年后	两组的症状
阻塞的可逆性	表达	有限的	部分可逆
过敏、嗜酸性粒细胞增多症	经常	不太常见	可能的
X射线和气体扩散	通常无明显肺气肿	频繁肺气肿	混合体征 [20]

鉴别诊断

老年哮喘应与慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、误吸、支气管扩张和声带功能障碍相鉴别。肺量计检查、可逆性测试、超声心动图检查以及必要时的计算机断层扫描 (CT) 扫描有助于确定潜在病因并选择合适的治疗方法。[21]

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠并非一个单独的诊断，而是一个有用的临床描述。在这种情况下，治疗应包括吸入类固醇以降低哮喘发作的风险，并优化支气管扩张和调整风险因素。[22]

老年人的治疗：需要改变什么以及如何加强

GINA 2024 基本原则：所有患者均接受含吸入性类固醇的治疗方案，优先考虑以布地奈德和福莫特罗为基础的方案，并根据需要和基线情况进行调整。逐步增加治疗步骤，定期评估吸入器使用技巧和依从性，并进行哮喘发作风险因素管理。[23]

设备选择和培训。随着年龄增长，吸入力和协调性会下降，因此需要根据个人情况选择带储雾罐的手动定量吸入器、低阻力干粉吸入器或软雾吸入器，并强制使用核对清单进行技术培训，并在每次就诊时进行再培训。这已被证明可以减少错误并提高控制力。[24]

何时及以何种方式加强治疗。如果低剂量和中剂量吸入类固醇仍未控制病情，可考虑联合使用长效β受体激动剂。对于频繁发作和嗜酸性粒细胞增多症的患者，可考虑在表型分析后加用长效抗胆碱能药物或生物制剂治疗。数据显示，即使对于老年患者，只要选择得当，生物制剂也具有可接受的疗效和安全性。[25]

尽量减少类固醇负荷。老年人使用大剂量吸入类固醇和全身治疗方案，可能增加肺炎、骨折和血糖失衡的风险。因此，应优先考虑最低有效剂量、病情控制后尽早降级以及预防并发症的方案。[26]

表 2. 老年哮喘患者治疗调整的快速算法

设想	行动
频繁吸入错误，摄入混乱	核对清单培训、设备变更、间隔物、电路简化
夜间症状和低剂量时频繁出现的症状	根据需要改用长效β受体激动剂或布地奈德/福莫特罗方案
嗜酸性粒细胞增多症频繁发作	加用长效抗胆碱药物，表型分析后考虑生物治疗
类固醇的副作用	减少剂量、降阶梯、预防并发症、寻找替代方案

合并症和相互作用。考虑使用β受体阻滞剂、镇静剂、抗胆碱能药物、抗凝剂和抗抑郁药。评估其对支气管张力、心率、跌倒风险和认知功能的影响。治疗计划应与心脏病专家和初级保健医生协调。[27]

预防

一级预防包括戒烟和戒二手烟、控制家庭和职业暴露、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以及保持身体活动和体重。这些措施可以减少老年人病情恶化的频率，并改善他们的生活质量。[28]

二级预防包括定期进行吸入技术培训、简化治疗方案、制定针对病情加重的书面行动计划、监测依从性以及每次就诊时评估药物相互作用。这对于认知障碍和多种药物治疗的患者尤为重要。[29]

预报

通过正确的诊断、设备选择和培训，大多数老年患者能够获得稳定的病情控制，降低病情恶化的风险，并维持日常活动。病情恶化和住院的频率是预后的关键决定因素，而炎症控制策略可以降低这些频率。[30]

预后不良与发病晚、阻塞固定、频繁使用全身类固醇、合并症高以及吸入错误有关。积极主动的管理和个性化治疗可提高生存率和生活质量。[31]

常问问题

• 老年人哮喘与年轻人哮喘有何不同？

晚发病更常见，固定性梗阻成分较多，合并症较多，副作用风险也较高。需要更谨慎地选择器械并进行技术培训。[32]

• 哪种吸入器最适合老年人？

患者始终如一地使用喷雾器进行治疗。定量喷雾器（配有储雾罐）和柔雾装置通常适用，但现场技能测试和再培训至关重要。[33]

• 老年人需要生物药吗？

是的，对于严重的嗜酸性粒细胞性哮喘或过敏性哮喘，在进行表型分析后，即使对于年龄较大的患者，只要选择和监测得当，生物疗法也是有效的。[34]

• 如果哮喘和慢性阻塞性肺病的症状同时出现该怎么办？

采用强制吸入类固醇治疗哮喘，并根据两种策略的原则优化支气管扩张和危险因素。[35]

附录。表 3. 老年患者的设备选择

局限性	选择时要考虑什么	实用解决方案
吸气力低	干粉吸入器可能无效	考虑使用带有储雾罐或柔雾的定量气雾剂
关节炎，握力弱	按压和协调困难	易于启动的设备、气雾激活器附件
认知障碍	复杂的多步骤设备不适合	简化图表、象形图、家庭参与、定期再培训
常见技术错误	失控风险高	每次访视时进行面对面培训和对照检查表 [36]