谵妄 - 治疗

谵妄症的治疗主要分为两类。一是要识别并尽可能消除精神病的根本病因。二是针对行为障碍的对症治疗。常见的、对药物和心理治疗有效的行为障碍包括睡眠障碍、精神病性障碍、情感不稳定性、精神运动性激越、意识混乱和焦虑。

谵妄症患者的治疗

• 寻找原因
• 纠正/消除原因
• 取消非必需药物
• 最大程度/最佳地纠正潜在疾病
• 为患者创造安全的环境
• 提供足够的刺激
• 恢复患者的方向
• 向患者及其护理人员解释疾病的性质、预后和治疗方法

睡眠障碍。谵妄症可能伴有睡眠质量和数量的变化。对于住院的躯体化患者，睡眠可能会因病房内的诊断程序和其他活动而受到干扰。在这种情况下，如果停止不必要的诊断程序并将刺激水平降低到患者的最佳水平，睡眠就可以恢复正常。某些食物、药物和疲劳会加重失眠或导致白天嗜睡。有必要分析患者服用的药物，减少剂量或停用不必要的药物——这是治疗谵妄症的一般原则。

由于谵妄患者的昼夜节律可能颠倒，睡眠不足的患者应限制接触刺激因素，并避免使用具有精神兴奋作用的药物。如果患者已服用具有镇静作用的药物，应在夜间开具这些药物以改善睡眠质量。此外，可使用低剂量曲唑酮、唑吡坦或低剂量苯二氮卓类药物来恢复睡眠-觉醒周期。如果精神病干扰睡眠，则可使用神经安定剂。任何具有镇静作用的药物在治疗谵妄时均应谨慎使用。嗜睡增多的患者跌倒和吸入的风险增加，并且通常无法应付日常活动。有时，嗜睡增多会与无力感、渴望独处、抑郁和沮丧混淆。如果这些症状与镇静剂的作用无关，则可使用哌甲酯或右旋苯丙胺等精神兴奋剂。使用精神兴奋剂时，必须密切监测生命体征，以便及时发现自主神经系统亢进。使用这些药物存在罹患精神病和谵妄加重的风险。

精神病性障碍。伴有谵妄的幻觉或妄想可能需要使用神经安定剂。高效药物，例如氟哌啶醇，优于氯丙嗪或硫利达嗪，因为它们的抗胆碱能作用较弱。非典型神经安定剂最近已开始使用：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。虽然氯氮平可能引起癫痫发作、嗜睡和粒细胞缺乏症，但它可能是治疗严重帕金森病患者精神病的首选药物。利培酮比典型神经安定剂更少引起锥体外系副作用。然而，该药物治疗谵妄的有效性尚未得到充分研究，而且目前仅有口服片剂。临床经验表明，开始使用利培酮治疗后数周或数月内可能出现帕金森病。由于奥氮平引起帕金森综合征的可能性较小，因此也可用于治疗谵妄性精神病。奥氮平的副作用包括嗜睡和低血压。另一种非典型抗精神病药物喹硫平治疗谵妄的疗效尚未得到充分研究。其副作用包括嗜睡、头晕和直立性低血压。谵妄症状缓解后，应停用抗精神病药物，以降低出现副作用的可能性。

情感不稳定。尽管情感不稳定是谵妄的常见表现，但通常无需药物矫正，例如使用情绪稳定剂或抗抑郁药，除非患者患有抑郁症或躁狂症。为了减轻情感不稳定，有必要保障患者的安全，解释疾病的性质和可用的治疗方案，说明患者的处境，并向患者保证他没有“疯”。解释疾病的性质以及行为障碍与谵妄之间的关系不仅对患者有益，也对其亲属或护理人员有益。

精神运动性躁动。与“沉默型”谵妄患者相比，伴有明显躁动的患者通常会引起医护人员的更多关注，并接受更深入的治疗。“沉默型”谵妄患者会用床单盖住自己，不会尖叫或乱跑。虽然身体约束可以用来保护患者免受伤害，但它应该作为最后的手段——在其他限制较少的措施无效的情况下。约束通常只会加剧躁动，如果使用不当，可能会导致受伤甚至死亡。身体躁动会干扰确定谵妄病因所需的诊断措施。为了安抚这种情况下的病人，可以让他的亲属参与进来，他们可以对他产生积极的影响，支持他，并说服他接受手术。在这方面，建议向亲属、朋友或照顾他的人解释谵妄的病因、进展过程、此项或那项检查的目的以及治疗方案。

低剂量强效抗精神病药可用于缓解精神运动性躁动。氟哌啶醇可口服、肌肉注射或静脉注射。静脉注射氟哌啶醇应谨慎，因为它可能诱发心律失常，包括尖端扭转型室性心动过速。QTc间期已被证明是一项重要的预后指标，可以预测静脉注射丁酰苯类药物后发生心律失常的可能性。抗精神病药和苯二氮卓类药物联合使用常用于缓解精神运动性躁动，因为它们的镇静作用可以叠加。如果亲人一直陪伴患者，对身体约束或药物治疗的需求通常会显著减少。

意识混乱。注意力波动和频繁定向障碍是谵妄的主要症状。可以通过行为干预来减轻意识混乱，尤其是提供定向提示。例如，一个大钟可以帮助患者减少意识混乱，使其能够轻松确定时间、日历、熟悉的物体、恒定的灯光以及亲近人的位置。目前尚无针对意识混乱的特效药物疗法。治疗的一般原则包括：明确谵妄的病因、确保患者安全、减少剂量或停用非必需药物。

焦虑。在谵妄症的不同阶段，可能会出现严重的焦虑、恐慌和创伤后应激障碍的症状。无法理解周围情况的患者通常会出现定向障碍、精神病性障碍，并且长期睡眠不足。谵妄症停止后，短期支持性心理治疗可以帮助消除谵妄症中令人恐惧和不安的记忆。某些困难可能与谵妄症期间记忆的马赛克性质有关。苯二氮卓类药物可用于减轻焦虑，如果在焦虑的背景下出现精神病性障碍，则可以使用神经安定剂。

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