孕期肺炎
Last reviewed: 04.07.2025
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妊娠期肺炎是一种以细菌性病因为主的急性传染病，其特征是肺呼吸部分的局灶性病变，伴有肺泡内渗出。
孕妇和产妇肺炎是产科实践中常见的病症，对母婴构成严重威胁。近年来，该疾病已成为乌克兰孕产妇死亡的原因之一。妊娠期肺炎会导致早产、胎儿窘迫和低体重儿出生率的增加。
肺炎的发生、病程和结果主要取决于两个因素——病原体和大生物体的状态。然而，肺炎病原学确诊的可能性，尤其是在疾病早期阶段，非常有限。同时，大规模流行病学研究的结果表明，在某些条件下发生肺炎时，能够检测到的病原体数量非常有限且具有特异性。这使得我们能够根据感染情况对肺炎进行分类。这种分类方法可以在获得细菌学研究结果之前，根据经验进行合理的初始抗菌治疗。
[ 妊娠期肺炎症状
妊娠期肺炎的临床症状包括全身表现（乏力、乏力、食欲下降、发热）、局部呼吸道体征（咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛）、体征（叩诊音浊音或浊音、呼吸减弱或粗重、局部可闻及细小的气泡性罗音和/或摩擦音）。这些症状的严重程度取决于孕妇发病时的状况、肺炎的严重程度、肺组织损伤的面积和部位。近20%的患者肺炎症状可能与典型症状不同，甚至完全消失。
肺炎的特征还在于白细胞增多（超过10*10 9 /升）和/或谱带移位（超过10%）。胸部X光检查可发现肺组织局灶性浸润。
孕妇肺炎，无论是病原体性质还是临床表现，都与普通肺炎没有本质区别。它可发生在妊娠的任何阶段以及产后。在肺炎的背景下分娩并不会降低孕妇的健康风险。如果产后肺炎未痊愈，病情往往会恶化，甚至可能导致母亲死亡。
妊娠期肺炎的治疗
患有肺炎的孕妇通常由当地治疗师进行急救。在严重复杂的病例中，必须由包括肺科医生在内的最资深的专家参与诊断。
没有慢性疾病且患有轻度肺炎的孕妇，只要得到适当护理并接受日常医疗监督，就可以在家治疗。在所有其他情况下，确诊肺炎后，孕妇都需要在医院接受监测和治疗。在怀孕的前半段，建议患者入住治疗医院，而 22 周后则只能入住产科医院。患有重症肺炎的妇女需要入住重症监护病房。无论住院在哪里，患者都应由治疗师（肺科医生）和妇产科医生共同监护。除了旨在诊断肺炎和评估孕妇状况的治疗性检查外，还需要监测妊娠过程和胎儿状况，为此可以使用任何现代诊断方法。
未治愈肺炎并非终止妊娠的指征，无论提前或推迟。相反，终止妊娠是禁忌的，因为这可能会加重孕妇的病情。重症肺炎不需要提前分娩。此外，如果孕妇的肺炎病情严重，则应禁止分娩，因为这可能会加重肺炎的病情并导致感染扩散。
不完全性肺炎患者应尽可能通过自然产道分娩。病情严重、出现呼吸衰竭时，建议使用产钳缩短分娩时间。在肺炎背景下进行剖腹产具有潜在危险。
在分娩过程中，患者需要仔细缓解疼痛、进行氧气治疗、持续抗菌治疗和对症治疗。
患有肺炎的产妇需要治疗师（肺病专家）和妇产科医生的仔细观察，并在医院接受治疗。
由于母亲病情严重，且婴儿可能被感染，因此在病情高峰期禁用母乳喂养。同时，不应抑制哺乳。在肺炎治疗后，母亲病情恢复正常后，可以进行母乳喂养。大多数用于治疗肺炎的抗菌药物和其他药物通过乳汁进入婴儿体内，对婴儿产生负面影响的风险，远低于自然喂养带来的好处。
妊娠期肺炎的主要治疗方法是抗生素。
孕妇医院获得性肺炎的经验性抗菌治疗
肺炎的特征 |
首选药物 |
替代药物 |
早期或晚期，病程轻微，早期，在没有伴随慢性病理和修饰因素的情况下，病程严重 |
头孢曲松或 |
其他头孢菌素III-IV代+庆大霉素、氨曲南+克林霉素 |
早期或晚期，病程轻微，并伴有慢性病理和/或改变因素 |
头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 |
保护性氨基青霉素 + 万古霉素 |
早期病程严重，并伴有慢性病理或存在改变因素，或晚期病程严重 |
头孢哌酮/舒巴坦或头孢吡肟+庆大霉素 |
碳青霉 |
病因治疗按照以下原则进行：
- 在确立临床诊断后立即根据经验开具抗生素，而无需等待确定病原体；
- 抗生素治疗的性质和剂量取决于感染的特征、疾病的严重程度以及伴随的生殖器外病理的存在；
- 选择抗生素时要考虑其对胚胎、胎儿和新生儿的影响；
- 按照治疗剂量开出抗生素，并遵守必要的时间间隔；
- 抗生素治疗开始后48小时，评估其临床效果：如果初始治疗有效，则继续治疗而不更换抗生素；如果没有效果，则更换抗生素，如果患者病情严重，则开具联合抗生素；
- 重症肺炎则静脉注射抗生素，3-4天后疗效稳定后改用口服（阶梯疗法）。
世界上最客观、最普遍接受的关于决定怀孕期间是否可以使用药物（包括抗生素）的指导方针是美国食品药品管理局 (FDA) 制定的建议。
根据FDA分类，所有药物分为5类——A、B、C、D、X。
将药品分为某一类别的基础是实验和临床观察的结果，这些结果确定了药品在妊娠前三个月和妊娠后期对胚胎和/或胎儿的安全性或危害。
- 没有一种抗生素属于 A 类（即在怀孕的任何阶段都可以不受限制使用的安全药物）或 X 类（即在怀孕期间绝对禁用的有害药物）。
- B类（有条件安全药物，可根据适当指征使用）包括所有青霉素类（天然和半合成）、第一至第四代头孢菌素、单环内酯类、大环内酯类（克拉霉素除外）、卡巴培南类、磷霉素氨丁三醇、硝呋肼。
- C 类（具有潜在危险，如果无法找到合适的替代品则限制使用）包括利福平、亚胺培南、庆大霉素、克拉霉素、万古霉素、硝基呋喃类、磺胺类、甲氧苄啶、硝唑啉、甲硝唑、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
- D 类（危险，仅用于妊娠期间的重要指征，不能在妊娠前期使用）包括氨基糖苷类（庆大霉素除外）、四环素类、氟喹诺酮类和氯霉素。
母乳喂养期间，最安全的药物是青霉素、头孢菌素和大环内酯类。必要时，可在不停止哺乳的情况下使用万古霉素、氨基糖苷类、利福平和其他抗分枝杆菌药物。虽然亚胺培南和美罗培南会少量进入母乳，但目前尚无足够证据证明其安全性。四环素类、氟喹诺酮类、氯霉素、林可酰胺类、甲硝唑、缓释磺胺类、壮观霉素和多粘菌素类在母乳喂养期间禁用。如果使用这些药物，建议停止哺乳。
对于没有伴随病理和修饰因素的轻度疾病病例，肺炎的主要病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及细胞内病原体 - 肺炎支原体和肺炎衣原体（后者的比例超过 50%）。首选药物是口服大环内酯类（螺旋霉素）或阿莫西林；替代药物是其他大环内酯类或阿莫西林/克拉维酸盐。除了特定的微生物群落外，革兰氏阴性肠道细菌、金黄色葡萄球菌以及诸如军团菌属之类的细胞内病原体在疾病的发生中也具有一定的重要性。首选药物是口服或肠胃外给药的阿莫西林/克拉维酸盐和/或大环内酯类（螺旋霉素）。替代药物是口服或肠胃外给药的大环内酯类和 I-III 代头孢菌素。
在严重的社区获得性肺炎中，病原体可能是细胞外革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，也可能是细胞内病原体，尤其是军团菌属。首选药物是静脉注射阿莫西林/克拉维酸钾和一种大环内酯类药物，或静脉注射第二代头孢菌素和一种大环内酯类药物。替代疗法是静脉注射第四代头孢菌素+大环内酯类药物，或静脉注射卡巴培南+大环内酯类药物。
如果怀疑感染了铜绿假单胞菌，则首先使用头孢他啶和庆大霉素进行治疗；也可以使用美罗培南和阿米卡星进行治疗。
鉴于细胞内微生物群落通常在社区获得性肺炎的发生发展中发挥作用，大环内酯类药物在治疗患有此类疾病的孕妇中发挥着尤为重要的作用。这是唯一一类对孕妇安全的抗生素（B类），对细胞外和细胞内病原体均有抗菌作用。在大环内酯类药物中，螺旋霉素是孕妇最安全的药物，这已得到50年使用经验的证实。
妊娠期医院内肺炎最常见的病原体是革兰氏阴性微生物。
还区分了早期肺炎（住院 5 天之前发生）和晚期肺炎（住院 5 天之后出现）。
早期和晚期肺炎患者病程较轻，早期肺炎患者病程较重，且无伴随的慢性病理和改变因素，最有可能感染肠杆菌科革兰氏阴性细菌，以及流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌（MS）。
对于病程较轻且存在修饰因素的早期和晚期肺炎患者，除上述病原体外，感染厌氧菌、金黄色葡萄球菌（MR）、军团菌属、铜绿假单胞菌的可能性显著增加，这些细菌的特点是出现频率较高且对抗菌药物具有多重耐药性的菌株。
在严重早期肺炎和存在修饰因素或严重晚期肺炎的情况下，除了前面列出的主要微生物外，耐药性强且毒性强的铜绿假单胞菌和不动杆菌属也可能是病原体。
需要注意的是，如果患者住院48小时后出现临床和放射学症状，则可以诊断为肺炎。
及时诊断疾病，合理区分使用现代抗菌药物，正确选择妊娠、分娩和产后管理策略，可以显著限制肺炎对母婴的负面影响。