電視胸腔鏡在胸腔積膿症手術治療中的應用

膿胸在大多數情況下是炎症和化膿性，破壞性肺部疾病，損傷和胸部的器官外科手術的並發症，是胸外科手術中最困難的部分。目前，國內外研究人員均未觀察到急性化膿性肺病（GDZL）復發性胸膜積膿的發生率有所下降。眾所周知，在19.1％-73.0％的病例中，非特異性胸膜積膿的病因是急性化膿性破壞性肺病。同時死亡率為7.2％ - 28.3％。

在6％-20％的觀察中觀察到胸膜積膿後創傷性發生。胸膜創傷後膿胸的死亡率達到30％，其結果很大程度上取決於損傷的性質以及胸部創傷受害者的護理時間。

隨著適應證的擴大和胸腔內介入治療量的增加，微生物抗生素耐藥性的強烈增長維持了術後胸腔積膿和支氣管胸膜瘺的高發生率。

胸膜積膿患者的治療仍然是一個複雜的問題，如死亡率相對較高，過程慢性化，患者殘疾（其中大多數為工作年齡的人）所證明。此外，改變微生物及其耐受許多抗生素的種類組成，增加厭氧和醫院內感染的比例，增加了人口的致敏患者膿胸治療產生了額外的困難。手術治療方法通常伴有並發症，創傷性並且由於患者的嚴重狀況而不總是可行的。一個有前途的方法是使用在患者膿胸，包括電視胸腔鏡手術的綜合治療“小”手術，這取決於肺病變的嚴重程度導致了20％的情況下-90％的回收率。

在使用內鏡環境清理胸膜的患者中，8.4％的患者手術，而未經檢查的穿刺和引流的患者中有47.6％。

世界上第一例胸腔鏡檢查發現大面積感染左側胸膜炎並伴有慢性瘻管發展的11歲女孩是愛爾蘭的外科醫生Dr. 克魯斯（1866年），使用他開發的雙目內窺鏡。

在XVI全俄外科醫生大會上首次表達了使用胸腔鏡進行肺膿胸的便利性。赫爾岑（1925）。起初，胸腔鏡被廣泛用於治療肺結核。然而，新的有效的抗結核藥物的出現阻礙了多年來胸腔鏡的進一步發展。這種方法在肺和胸膜炎性疾病的診斷和治療中的更廣泛的應用僅在過去的二十年中才得到了接受。

VG Geldt（1973）在使用胸腔鏡檢查治療肺炎支原體肺炎的兒童中指出，胸腔內病變的診斷和治療方法的選擇具有決定性意義。GI Lukomsky（1976）根據弗里德爾的方法使用胸腔鏡檢查，廣泛且全膿胸，膿胸有限，肺組織破壞。胸膜腔引入縮短支氣管鏡管設置弗里德爾№11和№12，用在直視下抽吸器從胸膜腔除去纖維蛋白的膿和薄片。結合胸腔鏡引入矽膠引流胸膜腔。根據所取得的經驗，作者得出結論認為使用胸腔鏡治療胸腔積膿是明智的。

D.Keiser（1989）報導了通過胸腔鏡手術成功治療急性胸腔積膿，該手術使用縱隔鏡作為內窺鏡。

在過去的二十年裡，世界已經看到相當大的技術進步在衛生領域，這是在創造endovideooborudovaniya和新型內窺鏡器械的出現實現，它擴大胸腔鏡手術的範圍 - 高達切除肺，食管，切除縱隔腫瘤的，自發性氣胸，血胸的治療。今天胸腔鏡手術鋼在胸部的許多疾病，包括與慢性炎性疾病的診斷和治療的“金標準”。

P. Ridley（1991）在12例胸腔積膿患者中使用了胸腔鏡。他認為，在內窺鏡的控制下清除壞死物質並徹底清洗膿胸腔可以在治療這些患者方面取得有利的結果。

VA Porkhanov等人。（1999）總結了使用視頻放射技術治療609例胸腔積膿患者的經驗。我們使用胸腔鏡肺減容術治療慢性胸腔積膿症：37例（78.7％）患者以這種方式治愈。11例（1.8％）患者需要轉換開胸手術。

PC Cassina，M. Hauser等人 （1999）評估了45例無效引流術後胸腔鏡手術治療非結核性纖維化 - 化膿性胸腔積膿的有效性和有效性。保守治療的平均時間為37天（8至82天），有效治療為82％。在8例中，標準胸廓切開術需要脫皮。在體外胸腔鏡手術後86％患者外部呼吸功能的研究中，觀察到正常指標，14％ - 中度阻塞和限制。作者未註意到膿胸的複發。研究人員總結認為，當引流和纖維蛋白溶解治療失敗時，膿胸腔內放療可有效治療膿性纖維素性膿胸。在該組織的後期階段，胸腔積膿被認為是胸廓切開術和剝脫術的首選方法。

VN Egiev在2001年描述了慢性非特異性胸腔積膿的成功的視頻胸腔鏡輔助根治治療的情況。

為了增加胸腔鏡手術的有效性，一些胸外科醫生開始使用超聲波，激光輻射，氬等離子體。AN 卡巴諾夫，L.A. Sitko等人 （1985）中，為了提高排斥病理的底物和殺菌性能防腐劑施加胸腔鏡通過封閉的超聲脫皮特殊光波導刮匙，接著超聲處理empiemnoy腔防腐劑溶液。II 貓（2000）開發並引入胸腔鏡激光蒸發法與化膿壞死層侵入肺破壞和釀造支氣管胸膜瘺碳激光束。VN Bodnya（2001）實驗治療214例開發了一種手術技術VATS plevrempiemektomii，肺脫皮第三階段使用超聲刀和治療肺組織氬燃燒器的積膿。術後並發症發生次數減少2.5次，住院時間減少50％，開發方法有效率為91％。

VP Saveliev（2003）分析了542例胸腔積膿患者的治療情況。在152例患者中進行了胸腔鏡檢查，通過兩個或多個排水管進行膿胸腔內引流，以進行持續流動清洗。其中88.7％的患者是胸腔鏡檢查的最終治療方法。

上有VATS的時機不同的看法，一些作者證明了提高診斷和治療政策的必要性，並開展應急指示在入院相對於一般禁忌的日子VATS。作者建議在診斷為胸膜積膿後立即進行胸腔鏡檢查以達到診斷和治療目的。當在videothoracoscopy膿胸可能延伸到指示從47.6％減少開胸和傳統交易需要8.43％，從27.3％減少術後死亡率到4.76％，而33％減少住院時間。

其他外科醫生認為，在復雜的診斷措施以及穿刺和引流保守治療失敗後，胸腔鏡檢查應該用延期術。仍然有一種普遍的觀點認為沒有必要急於進行胸腔鏡檢查，並且列出的條件增加了穩態和容量失調的可靠校正。也許，最後一種情況只有在胸膜遠端病理過程中才是正確的。

使用視頻胸腔鏡的適應證和禁忌證

根據多年使用磁共振檢查治療急性和慢性胸腔積膿的經驗，為其使用制定了以下適應症：

• 傳統治療方法無效，包括胸腔閉合引流;
• 碎裂型胸膜積膿（胸膜積膿多發縮窄）;
• 胸膜的膿胸伴有肺組織破壞的跡象，包括支氣管胸膜的信息。

使用磁力吸引鏡的禁忌症有：

• 代償失調階段出現一般軀體疾病;
• 單肺通氣模式下不通氣;
• 精神疾病;
• 違反止血系統;
• 雙側肺受累，伴有嚴重呼吸衰竭。

Videotouracoscopy如何完成？

視頻胸腔鏡手術通常在全身麻醉下進行，使用雙腔管分開插管支氣管。這種單肺通氣對於完全准直肺部並產生自由空間是必需的，這允許對胸腔進行徹底和完整的檢查。但根據外科醫生為自己設定的任務，可以在局部麻醉或區域麻醉下進行視頻胸腔鏡檢查。

病人在手術台上的位置。患者在滾輪上健康側最常用的位置，放置在胸部中間，最大限度地發展肋間空間。這種造型雖然可以讓外科醫生自由行動，但有缺點。當呼吸患者肺部時斷開健康肺的壓迫會對通氣產生不利影響，並且有膿性液體滲入支氣管樹的危險。患者更柔和的鋪設是在高楔形滾輪上的半側位置。在這種情況下，健康的肺受到較少的壓縮。患者應可靠固定，因為根據手術情況，可能需要改變患者的位置。

手術技巧。引入第一位置取決於形狀，尺寸和定位empiemnoy腔單獨選擇的選擇torakoporta。第一口本土化管理的優化有利於在2預測X光片的仔細研究，胸部手術前計算機斷層掃描和超聲波掃描。胸腔的數量取決於分配給手術的任務。通常2-3 torakoportov就足夠了。在胸膜粘連的第一腔的情況下被引入torakoport開放的方式，滲透到手指的胸膜腔。鈍方法創建人造胸膜腔，足夠用於引入額外的端口和執行必要的外科手術。在胸腔鏡中使用的各種技術：疏散膿性滲出物，胸膜粘連剝離為目的碎片整理empiemnoy腔膿性碎屑去除和分離，切除區破壞性肺炎，膿胸腔灌洗消毒液，部分或完全胸膜切除術脫皮和肺。所有作者通過引流膿腔結束胸腔鏡檢查。一些外科醫生在用支氣管瘺治療胸膜積膿時使用被動抽吸。大多數人喜歡主動吸入胸腔內容物。在沒有肺組織和支氣管瘺的破壞急性膿胸示出主動抽吸，它允許消除空腔和在87,8-93,8％治療積膿。主動抽吸創建有效RAS統治的條件kollabirovannogo容易，從而減少中毒和預防是化膿性感染支氣管傳播的措施。用於肺的展開所需的真空度在很大程度上取決於存在pneumoempyema，支氣管消息大小和肺kollabirovaniya程度的持續時間。許多學者提出，以補充抽吸流量，分數，小數流動性膿胸灌洗的主動行為，即使有這樣的自動化過程控制系統。

應用磁共振成像技術在支氣管胸膜信息（BPS）治療胸腔積膿中的應用。為缺乏的排水方法效率的主要原因是存在支氣管瘺，不僅抑制肺和擴大到支撐化膿性的過程，但也限制洗滌胸膜腔的可能性。通過將videotorakoskopii與暫時阻塞的支氣管（PBS）合併可以消除這種缺點。儘管消除支氣管消息與VATS，如電灼嘴支氣管消息的許多方法，醫用粘合劑，訂書機，醞釀支氣管職位的高能激光輻射的問題，以解決他們的應用程序在今天仍然相關。它們的低效率主要是由於，所有的這些操作在有助於故障化膿壞死過程的條件下進行的事實“焊接”發炎肺組織和排斥粘接密封的組織噴發。

在文獻中，報導將視頻胸腔鏡與暫時阻塞的支氣管結合是罕見的。所以I.I. Kotov（2000）認為胸膜腔積膿胸膜大小適中的肺大皰，建議合併視頻胸腔鏡與臨時阻塞支氣管。據副總裁說，使用支氣管暫時閉塞。Bykov（1990）允許將肺炎放線桿菌患者的致死率降低3.5倍。

早期應用視頻胸腔鏡檢查，然後閉塞支持瘻管的支氣管，可以使98.59％的患者恢復正常，並且在沒有瘻管恢復的胸膜女性化中達到100％。

臨時支氣管閉塞對肺膿腫肺化膿性破壞過程的正面影響機制包括：

• 由於其與支氣管樹分離，因此在胸膜腔中產生持續真空。
• 由於肺部健康部位的體積膨脹和增大，縱隔移位，肋間隙減少以及膈肌升高，殘留的胸膜腔被消除。
• 促進在肺部受累部分暫時肺不張的情況下清除和消除肺組織中的破壞灶，並持續主動吸入胸膜腔中的內容物。
• 防止化膿性感染的支氣管擴散，劃定肺部的健康部位。
• 由於在內臟和壁層胸膜之間形成粘連，形成有限的纖維組織，所以創造了有利的條件來封閉支氣管胸膜信息。

使用調整後的臨時閉塞支氣管的可行性VATS通過安裝在胸膜腔由所有作者識別漏極與有源抽吸組合胸膜腔，因為這些療法是互補，並且在複雜它們的缺點最小化。在這種情況下，使用videotorakoscopy結合短暫的支氣管閉塞在發病機制上是合理的，方便和有希望的。

程序化的視頻胸腔鏡

在胸腔鏡檢查和胸腔引流術後急性胸膜積膿時，大約一半的病例有臨床消退期。它們的原因是膿性壞死性螯合物的形成，不排除的膿性沉積物（膿胸腔的破碎），僵硬肺無法完全完成胸膜腔。因此，45-50％的治療病例不能局限於單一的原發性胸腔鏡檢查，需要額外的操作和多重衛生處理。

VN Perepelitsyn（1996）在182例非特異性急性和慢性胸腔積膿患者中應用了治療性胸腔鏡檢查，其中123例患有急性肺旁和肺炎性胸膜積膿。部分患者通過康復階段胸腔鏡進行。平均來說，反复胸腔鏡檢查進行了4次（8例）。進入疾病發作後第1-30天的患者設法將住院治療的平均時間從36天縮短至22天。

VK Gostishchev和V.P. Sazhin自1996年以來一直使用動態吸入性製劑治療胸腔積膿。與內窺鏡操縱器破壞肺胸膜粘連，除去纖維蛋白的床上用品從臟壁層胸膜進行necrectomy肺組織的熔融部分。具有流量排氣系統的形成胸腔鏡安裝排水管的監督下康復後，倒掉膿腫腔穿刺肺。隨後的胸腔鏡手術每隔2-3天進行一次。同時，肺與胸膜鬆散融合，共同進行階段性膀胱切除術。在清潔期間，胸腔用消毒劑通過引流系統清洗，對肺膿腫腔進行消毒。正常胸腔鏡圖像的情況下，溫度的歸一化是用於終止toraskopicheskih翻新和只移動上胸膜腔衛生的排水的指示。低效動態胸腔鏡sanations通常也被用難以存在，以除去附著物纖維蛋白胸膜腔和肺組織，其用作用於調整開放胸膜腔的指示的廣泛降解的焦點相關聯。為此目的，進行開胸手術並在視覺控制下進行陰道切除術和用消毒劑沖洗胸膜腔。衛生後，胸腔內鬆散地填充水溶性軟膏塞。通過使用拉鍊緊固件形成導引胸腔造口，終止手術，以便隨後對胸膜腔進行清潔。動態超吸收製劑治療36例胸腔積膿患者。數sanations一個病人範圍從3至5以打開調整胸膜腔是在3名患者，這相當於8.3％進行的過渡。兩名患者死亡（5.6％）。

治療胸腔積膿的一個特徵是需要在擴張狀態下擴張和保留。任何再次入侵都可能導致肺部塌陷。因此，在治療膿胸時，重要的是不要執行最大的，但最佳的膿性焦點清潔量。

Amarantov D.G. 在急性對位和metapnevmonicheskoy膿胸推薦（2009年）進行緊急胸腔鏡手術，以確定在胸腔內的特點和入院可逆性部件慢性化膿性過程的程度的變化。基於在第一胸腔鏡和病程揭示胸膜內變化特徵形成胸腔鏡治療計劃和策略抗菌，解毒治療和物理治療。後的各胸腔鏡以下應在胸膜內第一胸腔鏡時間依賴特性的變化來進行僅在標誌“臨床回歸”的情況下。要創建一個穩定的趨勢，以恢復或不可逆的檢測慢性膿胸足夠1-4胸腔鏡形成的跡象。外科手術的策略應取決於膿胸腔的胸腔鏡特徵。根據不同的特性，如果胸膜內變化最佳期限界標胸腔鏡有臨床消退的原發性胸腔鏡圖片seropurulent階段標誌是3，9，第18天，用一個畫面化膿性纖維蛋白步驟 - 6，12，20次一天，增加階段的照片 - 6,12,18天。所提出的算法進行編程界標胸腔鏡結合的影響上取決於炎症的初級胸腔鏡的類型empiemnuyu空腔中的操作方法允許患者急性對位和metapnevmonicheskoy膿胸治療的標準化方法。據筆者，採用可編程標誌性胸腔鏡增加了治療的患者急性對位和1.29倍metapnevmonicheskoy膿胸的良好的短期結果; 將勞動力康復時間縮短23％; 將殘疾減少85％; 增加了1.22倍的良好的長期結果; 致死率降低2倍。

近年來，更廣泛使用的vidoioassistirovannaya胸部手術已成為包括胸膜積膿症在內的許多疾病的開胸手術的替代選擇。Izmailov E.P. 等人。（2011）認為，在急性胸腔積膿的治療中，最合理的是在胸腔積膿症發生後1-1.5個月期間進行的視頻輔助外側迷你開胸術。這種策略的使用允許185例（91.1％）患者達到臨床恢復並消除胸腔積膿。

Yasnogorodsky OO使用迷你訪問視頻饋送確定用於干預的適應症，著眼於調整的結果empiemnoy腔，肺組織狀態，以考慮reekspansii物理背景，共病，患者的年齡等的肺活量放射學特徵 這樣的訪問，作者強調，主要的優點是操作區，光照充足，採用常規和內窺鏡器械的雙重審查的可能性。82例胸腔積膿，只有10個成為必要擴大微型訪問標準開胸，並且多數患者未能充分消毒empiemnuyu腔。

總結一下，我們可以得出以下結論：

1. 影像胸腔鏡膿胸的膿胸尚未得到認可和廣泛的實際應用，特別是在慢性胸腔積膿的治療中。目前正在進行胸膜積膿綜合治療算法中尋找放射影像檢查位置的研究，其應用指徵正在製定中。
2. 電視胸腔鏡膿胸的膿胸允許在大多數情況下治愈胸膜急性膿胸，避免其轉變為慢性胸膜炎。
3. VATS編程sanations的應用胸膜腔是在治療積膿的透視方向，但數量，各階段胸腔鏡衛生的最佳時機和焦點保持今天終於解決了這個問題，並需要進一步研究。
4. 在VATS複雜應用sochetaniis患者與支氣管消息膿胸支氣管胸膜瘺閉塞軸承支氣管讓大多數患者治愈疾病，消除創傷性手術的需要，否則在較短的時間內傳統的手術治療做準備。
5. 胸腔積膿手術治療視頻輔助小開胸手術的算法尚未明確，其擁有的優勢使人們相信其應用於治療胸腔積膿的前景。

醫學科學候選人，胸外科部的胸外科醫生Matveev Valery Yurievich。胸腔積膿症手術治療中的視頻胸腔鏡//實用醫學。8（64）2012年12月/第1卷