视频胸腔镜在胸腔积液手术治疗中的应用

胸膜积脓多为炎症性、化脓性破坏性肺部疾病、胸部脏器损伤及外科手术的并发症，是胸外科中最复杂的科室。目前，据国内外研究显示，急性化脓性破坏性肺部疾病（ADLD）并发胸膜积脓的发病率并未降低。据了解，非特异性胸膜积脓在19.1%-73.0%的病例中是由急性化脓性破坏性肺部疾病引起的，病死率为7.2%-28.3%。

6%-20%的胸膜积脓病例是由创伤后引起的。创伤后胸膜积脓的死亡率有时高达30%，其预后很大程度上取决于损伤的性质和对胸部创伤患者进行救助的时机。

由于胸内介入治疗适应症及手术量的扩大、微生物耐药性的强烈增长，术后胸腔积脓及支气管胸膜瘘的发生率仍然较高。

胸膜脓胸患者的治疗仍然是一个复杂的问题，其特点是死亡率相对较高、病程慢性、患者残疾率较高（其中大多数为劳动年龄人群）。此外，菌群组成及其对多种抗菌药物耐受性的变化、厌氧菌感染和院内感染比例的增加以及人群过敏症的增加，都给胸膜脓胸患者的治疗带来了额外的困难。手术治疗方法通常伴有并发症，具有创伤性，并且由于患者病情严重，有时并非总是可行。在胸膜脓胸患者的综合治疗中，使用包括电视胸腔镜检查在内的“小型”手术方法很有前景，根据肺部病变的严重程度，20%-90% 的病例可治愈。

接受内镜胸膜清洁治疗的患者中，8.4% 接受了手术，而未经检查而接受穿刺引流治疗的患者中，47.6% 接受了手术。

世界上第一例胸腔镜手术是由爱尔兰外科医生 Cruise 博士 (1866) 使用他自己研制的双目内窥镜为一名 11 岁女孩实施的，该女孩患有左侧大面积感染性胸膜炎，并伴有慢性瘘管。

1925年，G.A.赫尔岑在第16届全俄外科医师大会上首次讨论了使用胸腔镜治疗胸膜积脓的可行性。起初，胸腔镜广泛应用于肺结核的治疗。然而，新的有效抗结核药物的出现，使其进一步发展停滞多年。直到近二十年，该方法才在肺部和胸膜炎症性疾病的诊断和治疗中得到更广泛的应用。

VG Geldt（1973）使用胸腔镜检查治疗脓气胸患儿，指出其在胸膜内病变诊断和治疗选择中具有决定性作用。GI Lukomsky（1976）根据 Friedel 方法使用胸腔镜检查治疗广泛性和完全性脓胸，以及伴有肺组织破坏的局限性脓胸。将一根来自 Friedel 11 号或 12 号套件的缩短支气管镜管插入胸腔，在目视控制下用吸引器从胸腔中抽吸脓液和纤维蛋白薄片。胸腔镜检查结束时将硅胶引流管插入胸腔。根据获得的经验，作者得出结论，建议使用胸腔镜治疗胸膜脓胸。

D.Keiser（1989）使用纵隔镜作为内窥镜，报道通过手术胸腔镜成功治疗了急性胸膜积脓。

近二十年来，全球医疗保健领域取得了显著的技术进步，这体现在内镜设备的发明和新型内镜器械的出现，从而扩大了胸腔镜手术的范围——可进行肺切除术、食道切除术、纵隔肿瘤切除术、自发性气胸和血胸的治疗。如今，电视胸腔镜手术已成为诊断和治疗多种胸部器官疾病（包括化脓性炎症性疾病）的“金标准”。

P. Ridley（1991）应用胸腔镜治疗12例胸膜积脓患者，认为在内镜引导下切除坏死肿块，并彻底冲洗脓腔，可获得良好的治疗效果。

VA Porkhanov 等（1999）总结了应用电视胸腔镜技术治疗 609 例胸膜积脓的经验。他们采用电视胸腔镜肺剥脱术及胸膜切除术治疗慢性胸膜积脓，治愈率为 37 例（78.7%）。11 例（1.8%）患者中转开胸手术。

PC Cassina、M. Hauser 等 (1999) 评估了 45 名引流无效的非结核性纤维素性化脓性胸膜脓胸患者采用电视胸腔镜手术治疗的可行性和有效性。保守治疗平均持续时间为 37 天（8 至 82 天），治疗有效率达 82%。8 例患者需通过标准开胸术进行剥脱术。电视胸腔镜手术后对患者进行外呼吸功能检查的动态观察显示 86% 的患者呼吸功能正常，14% 的患者呼吸功能出现中度阻塞和受限。作者未发现脓胸复发。研究人员得出结论，当引流和纤溶治疗均无效时，电视胸腔镜脓腔清理术可有效治疗化脓性纤维素性脓胸。在胸膜积脓的后期，首选的治疗方法是开胸手术和胸膜剥脱术。

2001年，VN Egiev描述了一例利用电视辅助胸腔镜成功根治慢性非特异性胸膜积脓的病例。

为了提高内镜胸腔镜手术的效率，一些胸外科医生开始使用超声、激光和氩等离子体。AN Kabanov、LA Sitko 等人（1985 年）使用带有特殊波导刮匙的胸腔镜进行封闭式超声肺剥脱术，随后将脓胸腔置于消毒液中超声处理，以增强对病理基质的排斥和消毒剂的杀菌性能。II Kotov（2000 年）开发并实施了一种激光胸腔镜方法，该方法利用二氧化碳激光束蒸发开放性肺部破坏的化脓性坏死层并焊接支气管胸膜瘘。 VN Bodnya（2001）根据214例患者的治疗经验，开发了电视胸腔镜胸膜脓肿切除术、超声刀3期胸膜脓肿肺剥脱术以及氩气炬治疗肺组织的手术技术。该技术使术后并发症发生率降低了2.5倍，住院时间缩短了50%，有效率达91%。

V.P. Savelyev（2003）分析了542例胸膜脓胸患者的治疗情况。其中152例患者采用胸腔镜手术，使用两根或两根以上引流管引流脓胸腔，进行持续冲洗。其中88.7%的患者以胸腔镜手术作为最终治疗方法。

关于视频胸腔镜检查时机的观点不一。一些作者认为需要采取更积极的诊断和治疗策略，并在入院当天因急诊指征而进行视频胸腔镜检查，同时考虑到一般禁忌症。作者建议在确诊胸膜积脓后立即进行胸腔镜检查以进行诊断和治疗。通过扩大视频胸腔镜检查治疗胸膜积脓的适应症，可以将开胸手术和传统手术的需求从47.6%降低到8.43%，术后死亡率从27.3%降低到4.76%，住院时间缩短33%。

其他外科医生认为，胸腔镜检查应在一系列诊断措施之后，以及穿刺引流等保守治疗无效的情况下进行。目前仍普遍认为，不应仓促进行胸腔镜检查，应在已列出的情况的基础上，再补充对稳态和血容量障碍进行可靠的矫正。后者可能仅适用于胸膜病变进展的情况。

视频胸腔镜检查的适应症和禁忌症

根据多年应用电视胸腔镜治疗急性和慢性胸膜积脓的经验，已开发出以下应用指征：

• 传统治疗方法无效，包括胸腔闭式引流；
• 碎裂性胸膜积脓（具有多个包裹的胸膜积脓）；
• 胸膜积脓，伴有肺组织破坏的迹象，包括支气管胸膜交通。

使用电视胸腔镜检查的禁忌症包括：

• 存在处于失代偿阶段的全身躯体疾病；
• 无法耐受单肺通气模式下的机械通气；
• 精神疾病；
• 违反止血系统；
• 双侧肺损伤，伴有严重呼吸衰竭。

视频胸腔镜检查是如何进行的？

电视胸腔镜手术通常在全身麻醉下进行，并使用双腔管单独插管至支气管。这种单肺通气对于肺完全塌陷和自由空间的形成至关重要，从而能够对胸腔进行彻底、完整的检查。但根据外科医生设定的任务，电视胸腔镜手术也可以在局部麻醉或区域麻醉下进行。

患者在手术台上的体位。最常见的体位是患者健侧卧位，置于胸腔正中垫垫，这样可以最大程度地促进肋间隙的分离。这种体位虽然为外科医生提供了更大的操作自由，但也存在一些缺点。当患侧肺无法进行呼吸活动时，健康肺受到的压迫会对通气产生不利影响，并且还存在脓性液体流入其支气管的风险。对患者来说，更温和的体位是半侧卧位，置于高位楔形垫垫上。在这种情况下，健康肺受到的压迫较小。必须牢固地固定患者，因为根据手术情况，可能需要向一个方向或另一个方向改变患者的体位。

手术技巧。第一个胸腔端口的插入位置应根据脓胸腔的形状、大小和位置进行个体化选择。术前仔细研究胸部双侧X光片、计算机断层扫描和超声扫描，有助于优化第一个端口的插入位置。胸腔端口的数量取决于术前设定的任务。通常2-3个胸腔端口就足够了。如果胸腔发生粘连，则以开放式方式插入第一个胸腔端口，用手指穿透胸腔。以钝性方式创建人工胸膜腔，足以插入其他端口并进行必要的手术操作。在电视胸腔镜检查过程中，会使用多种技术：排出脓性渗出液、分离胸膜粘连以分离脓腔、清除化脓性碎屑和滞留物、切除破坏性肺炎区、用消毒液冲洗脓腔、部分或全部胸膜切除术以及肺剥脱术。所有作者均通过引流脓腔来完成胸腔镜检查。一些外科医生在治疗伴有支气管瘘的胸膜积脓时使用被动抽吸。大多数外科医生更喜欢主动抽吸胸腔内容物。对于没有肺组织破坏和支气管瘘的急性脓胸，需要进行主动抽吸，这可以清除脓腔并治愈 87.8-93.8% 的脓胸。主动抽吸可为塌陷肺的主动扩张创造条件，有助于减少中毒，并是预防化脓性感染经支气管播散的措施。肺扩张所需的稀薄程度很大程度上取决于脓气胸的持续时间、支气管胸膜交通的大小以及肺塌陷的程度。许多作者建议在主动抽吸的基础上，对脓胸腔进行流量灌洗、分次灌洗、流量-分次灌洗，甚至使用自动化控制系统进行灌洗。

电视胸腔镜在治疗伴有支气管胸膜交通（BPC）的胸腔积脓中的应用。引流方法疗效不佳的主要原因是存在支气管胸膜瘘，这不仅妨碍肺的复张和化脓过程，而且限制了胸腔灌洗的可能性。电视胸腔镜与暂时性支气管闭塞（TOB）相结合可以消除这一缺陷。尽管在电视胸腔镜检查中有许多方法可以消除支气管胸膜交通，例如电凝支气管胸膜交通口、使用医用胶、缝合器、用高能激光焊接支气管胸膜交通，但如何消除这些交通至今仍是一个亟待解决的问题。其效率低下主要是因为所有这些操作都是在化脓坏死过程中进行的，这会导致“焊接”组织的失败、发炎的肺组织的切开以及粘合剂填充物的排斥。

文献中，关于将电视胸腔镜检查与暂时性支气管阻断相结合的报道很少。因此，II Kotov（2000）建议，对于肺柔韧且存在中、大口径支气管胸膜交通的胸膜积脓病例，应将电视胸腔镜检查与暂时性支气管阻断相结合。根据VP Bykov（1990）的报道，使用暂时性支气管阻断可将脓气胸患者的死亡率降低3.5倍。

早期使用电视胸腔镜检查并随后阻塞带有瘘管的支气管可使 98.59％ 的患者康复，而在无瘘管的胸膜积脓患者组中，100％ 的患者康复。

暂时性支气管阻塞对脓气胸期间肺部化脓性破坏过程的积极作用的机制如下：

• 由于闭塞器将胸腔与支气管树分离，因此在胸腔内形成了稳定的真空。
• 通过拉直和增加健康肺部分的体积、移位纵隔、减少肋间隙和抬高横膈膜来消除残留胸膜腔。
• 在肺部受影响部位暂时性肺不张的情况下，通过不断主动抽吸胸腔内容物，促进排空和消除肺组织破坏灶。
• 通过隔离肺部的健康部分，可以防止化脓性感染通过支气管传播。
• 由于脏层胸膜和壁层胸膜之间形成粘连，以及有限的纤维胸腔形成，为支气管胸膜交通的关闭创造了有利条件。

所有作者均认可在胸腔镜胸腔清洁后行暂时性支气管阻塞，并结合胸腔内已置入的引流管进行主动抽吸，其有效性和有效性均已得到公认，因为这些治疗方法相互补充，并可最大限度地减少各自的弊端。在这种情况下，胸腔镜联合暂时性支气管阻塞在病理学上是合理、恰当且有前景的。

程序化电视胸腔镜检查

在急性胸膜积脓的化脓过程中，接受胸腔镜检查并引流胸腔后，约一半病例会出现临床消退期。其原因包括化脓坏死性滞留物的形成、无法引流的脓性包膜（脓胸腔碎裂）以及僵硬的肺脏无法完全填充胸腔。因此，45%-50% 的病例无法仅通过一次初次胸腔镜检查进行治疗，需要进行其他操作和多次消毒。

VN Perepelitsyn（1996）对182例非特异性急性和慢性胸膜积脓患者进行了治疗性胸腔镜检查，其中123例为急性副肺炎型和肺炎后型胸膜积脓。部分患者接受了分期清洁型胸腔镜检查。平均重复胸腔镜检查4次（8例）。对于发病后1至30天内入院的患者，平均住院时间从36天缩短至22天。

自 1996 年以来，VK Gostishchev 和 VP Sazhin 使用动态胸腔镜清理术治疗胸膜脓胸。他们使用内镜操作器破坏肺胸膜粘连，清除脏层和壁层胸膜中的纤维素性沉积物，并对肺组织融化区域进行坏死切除。清理后，在胸腔镜的控制下安装引流管以形成引流抽吸系统，并通过穿刺引流肺脓肿腔。后续胸腔镜清理术间隔 2-3 天进行一次。在本病例中，分离肺与胸膜的松散粘连，并进行分期坏死切除术。在清理期间，通过引流系统用消毒剂冲洗胸膜腔，并对肺脓肿腔进行消毒。如果胸腔镜图像和体温恢复正常，则可以停止胸腔镜清理，转而进行胸腔引流清理。动态胸腔镜清理无效通常与胸腔内存在难以清除的纤维素性沉积物以及肺组织大面积破坏灶有关，这些情况是开放性胸腔清理的指征。为此，进行了开胸手术，在目视控制下进行了坏死切除术和胸腔消毒剂灌洗。清理后，用水溶性软膏的棉球松散地填充胸腔。通过使用拉链形成可控的胸腔造口来完成手术，以便随后对胸腔进行有计划的清理。作者应用动态胸腔镜清理治疗了 36 例胸膜积脓患者。每位患者接受的消毒次数为 3 至 5 次不等。3 名患者转为开放性胸腔消毒，占 8.3%。2 名患者死亡（5.6%）。

胸膜脓胸治疗的一个特点是需要矫正并维持肺部的伸直状态。任何反复的侵袭都可能导致肺塌陷。因此，在治疗脓胸时，重要的不是进行最多次数的化脓性病灶清除，而是进行最佳次数的清除。

Amarantov DG（2009）建议对急性副肺炎型和肺炎后型胸膜积脓患者进行急诊外科胸腔镜检查，以确定胸膜内病变的特征以及入院时化脓性病变慢性部分的可逆性程度。根据首次胸腔镜检查中发现的胸膜内病变特征和病程，制定胸腔镜治疗方案以及抗菌、解毒和物理治疗策略。每次胸腔镜检查后，建议仅在根据首次胸腔镜检查中胸膜内病变特征在规定时间内出现“临床消退”征兆时才进行下一次胸腔镜检查。为了获得稳定的康复趋势或识别慢性积脓形成的不可逆征兆，1-4次胸腔镜检查即可。手术策略应取决于胸腔镜下积脓腔的特征。根据胸膜内变化的特点，当患者出现临床消退迹象时，进行分期胸腔镜检查的最佳时间是原发性胸腔镜检查浆液性化脓性期 - 第 3、9、18 天，化脓性纤维素性期 - 第 6、12、20 天，增生性期 - 第 6、12、18 天。所提出的程序化分期胸腔镜检查算法结合根据原发性胸腔镜检查期间的炎症类型影响脓胸腔的手术技术，可以标准化治疗急性副肺炎和肺炎后胸膜积脓的方法。据作者介绍，使用程序化分期胸腔镜检查可使治疗急性副肺炎和肺炎后胸膜积脓患者的良好即时效果提高 1.29 倍；减少劳动康复时间23%；减少致残率85%；远期疗效提高1.22倍；降低死亡率2倍。

近年来，电视胸腔镜手术应用日益广泛，已成为包括胸膜积脓在内的多种疾病开胸手术的替代治疗手段。Izmailov EP等（2011）认为，在胸膜积脓发病后1~1.5个月内进行电视辅助侧方小切口开胸术是治疗急性胸膜积脓最合理的方法。该策略使185例（91.1%）患者临床康复，胸膜积脓腔得以消除。

Yasnogorodsky OO 使用视频辅助微创手术来确定介入治疗的适应症，重点关注脓腔消毒效果、肺组织状态的放射学特征、肺复张能力（同时考虑患者躯体情况、伴随疾病、年龄等）。作者强调，这种微创手术的主要优势在于能够双重观察手术区域、充足的照明以及能够同时使用传统和内窥镜器械。在 82 例胸膜脓胸患者中，仅 10 例需要将微创手术扩展到标准开胸术，并且大多数患者的脓腔均已得到充分消毒。

综上所述，可以得出以下结论：

1. 电视胸腔镜治疗胸膜积脓尚未获得充分认可和广泛的实际应用，尤其是在慢性胸膜积脓的治疗中。人们正在不断探索电视胸腔镜在胸膜积脓综合治疗方案中的地位，并制定其应用的适应症。
2. 在大多数情况下，胸腔镜检查可以治愈急性胸膜积脓并避免其转变为慢性。
3. 采用程序化电视胸腔镜胸腔清理术是复杂胸腔积脓治疗的一个有希望的方向，但胸腔镜清理术各阶段的次数、最佳时机和方向仍是一个尚未解决的问题，需要进一步研究。
4. 对于存在支气管胸膜交通的胸膜积脓患者，综合应用电视胸腔镜与带瘘支气管的支气管闭塞术，可以使大多数患者治愈疾病，无需进行创伤性手术，否则，可以在更短的时间内为传统的外科治疗做好准备。
5. 电视辅助小切口胸腔镜手术在胸膜积脓外科治疗算法中的地位尚不明确，其优势使人们有理由相信其在胸膜积脓治疗中的应用前景。

医学副博士，胸外科系胸外科医生 Matveev Valery Yuryevich。电视胸腔镜在胸膜积脓外科治疗中的应用//实用医学。2012年12月8日（64）/第1卷