氮灼伤：帮助和治疗

硝酸是一种强腐蚀性氧化剂。接触皮肤后，会引起凝固性坏死；其特征性症状是由于黄蛋白与蛋白质发生反应，痂皮呈现黄褐色。这既不是热烧伤，也不是“冷烧伤”：损伤机制是化学性的，且深度通常会在接触后的最初几小时和几天内加深。因此，早期持续用水冲洗是减轻损伤的关键。[1]

皮肤接触并非唯一的危害。发烟硝酸蒸气含有氮氧化物（主要是二氧化氮），可引起呼吸道刺激和迟发性肺水肿，包括接触后6-48小时内出现的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。摄入浓硝酸会导致口腔、咽喉、食道和胃灼伤，以及出血和穿孔。[2]

一个常见的家庭误区是试图“用小苏打中和酸”。这会增加产热和损伤。目前的指南建议尽早用流水（如果没有水，可用生理盐水）冲洗患处，冲洗时间越长越好，之后再进行专门治疗。在有条件的地方，可以使用两性冲洗液（例如敌腐特灵），但几乎没有证据表明它们在治疗皮肤烧伤方面优于清水。[3]

最后，需要澄清一下术语：液氮烧伤是冻伤（低温，本质上是“冻伤”），而不是化学烧伤。它们的急救和治疗方法不同（例如，控制复温），并且不会伴有黄蛋白反应引起的黄色焦痂。本文简要提及了这种烧伤类型，以便于区分，但主要关注硝酸烧伤。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在ICD-10中，皮肤和黏膜的化学灼伤根据解剖区域和深度编码为“腐蚀”：T20-T25区块（例如，手部为T23，带有六度符号 - 从“一级”到“三级”）。如果受影响面积较大，则添加代码T31-T32以表示面积百分比。对于吸入/食入后的毒性作用，使用T54.2 - 腐蚀性酸和类酸物质的毒性作用；外部原因 - 范围X47（其他气体和蒸汽，包括氮氧化物）和X49（其他和未指定的化学物质）。[5]

在 ICD-11 中，外皮烧伤按部位编码在 ND90-ND9Z 部分，而眼部和内脏烧伤则按 NE00-NE0Z 部分编码。物质（主要是非药物性物质）的有害影响编码为 NE61（后缀）；外部原因（故意接触腐蚀性物质）编码为 PE94，如果发生事故，则使用外部原因部分的相应代码。对于食道/胃部摄入后造成的烧伤，则使用内脏烧伤的相应代码。[6]

表 1. 编码示例

临床情况	ICD-10	评论（ICD-10）	ICD-11	评论（ICD-11）
手部皮肤二度腐蚀	T23.6-…	指定侧面、情节和程度	ND95.Y	“手部烧伤/腐蚀”，协调后程度
面部皮肤硝酸烧伤，面积12%	T20.x + T32.11	T32.11——化学腐蚀10-19%	ND91 + XS…	面积百分比和深度的后期协调
腐蚀性酸的毒性作用（摄入）	T54.2X1A	有意图和情节的迹象	NE61 + XE…	“腐蚀性物质的有害影响”，外部原因
吸入蒸气导致肺损伤	X47 + 并发症的附加代码	暴露的外部原因	NE61（气体）+外部原因	氮氧化物蒸气

流行病学

化学烧伤约占所有烧伤的4%，但由于高浓度物质导致的严重吸入和食管损伤，其死亡率可高达30%。在工业区，一些化学烧伤是由无机酸引起的，包括硫酸和硝酸。[7]

吸入性氮氧化物在农业中被称为“筒仓填充者病”，在工业中则因涉及发烟硝酸的事故而广为人知。该病的特点是潜伏期和延迟性肺水肿，即使最初症状轻微，也需要密切观察。[8]

化学性眼灼伤是眼外伤的一个重要原因。据调查，化学性眼伤占所有眼伤的10%至22%；全球每年的发病率估计为每10万人0.02至50例，其中年轻男性职业性病例比例较高。[9]

腐蚀性物质中毒的发生率因地区而异。一些研究估计，每年每10万人中毒的发生率为1至16例；在成年人中，一些事件与故意自我中毒有关，这会增加不良后果的风险。[10]

原因

主要病因是皮肤、眼睛或黏膜接触不同浓度的硝酸溶液（包括“发烟”硝酸）。工业风险包括冶金、电镀、蚀刻、肥料生产、实验室工作以及试剂的储存和运输。家庭风险包括将酸液过量装入未经授权的容器中以及自制清洁剂。[11]

吸入性损伤是指吸入氮氧化物和硝酸形成的蒸气。吸入性损伤可能由急性高浓度吸入引起，也可能由通风不良区域反复少量吸入引起。[12]

儿童误食最常见的是意外摄入，成人则为故意摄入。浓度和摄入量决定了深部坏死及并发症的风险，包括穿孔、出血和晚期食管狭窄。[13]

区分硝酸引起的化学烧伤和液氮引起的冷损伤至关重要。后者会导致组织在-196°C左右的温度下瞬间冻结，并导致微血管血栓形成和再灌注损伤——两者的机制和急救策略不同。[14]

风险因素

在工业环境中，接触浓缩液、气雾剂和“发烟”溶液，以及缺乏局部通风、眼睛和皮肤防护，以及储存和标签错误，都会增加风险。配备紧急淋浴和洗眼站可显著降低后果的严重程度。[15]

在日常生活中——将酸倒入未贴标签的瓶子中，存放在儿童可以接触到的地方，用酸清洗管道和金属表面而不戴手套和眼镜。[16]

对于眼睛来说——倾倒和混合溶液时不要戴防护眼镜；对于肺部来说——在没有通风和没有蒸汽控制的密闭空间内工作。[17]

加重后果的因素包括：高浓度、长时间接触且未冲洗、大面积、发病较晚、合并疾病以及故意吸入/摄入大量物质。[18]

表 2. 主要风险因素及其对结果的影响

因素	病情严重风险	评论
高浓度酸	↑↑	快速深层坏死
长时间曝光无需冲洗	↑↑	深度随时间增加
缺乏眼部/皮肤个人防护装备	↑	频繁出现眼部和皮肤病变
通风不良	↑	吸入性损伤、迟发性肺水肿
儿童期/故意注射	↑↑	严重食道和胃部烧伤

发病

硝酸会导致皮肤和黏膜凝固性坏死：蛋白质变性会形成一层“屏障”，有时会限制酸液进一步渗透——因此，人们普遍认为酸烧伤只是“表层”的，但这种说法很危险。实际上，由于组织中持续的化学反应，烧伤深度通常会在最初的24-48小时内加深。[19]

芳香族氨基酸和硝化剂之间的黄蛋白反应使痂皮呈现黄褐色——这是硝酸特有的诊断线索。[20]

吸入后，二氧化氮会溶于黏膜水分，形成酸和自由基，损害肺泡毛细血管膜。其特征为双相性病变：早期为刺激症状，晚期为非心源性肺水肿；1-4周后可能出现闭塞性细支气管炎。[21]

如果吞食，它会导致口咽、食道和胃部化学灼伤、深度坏死，并有穿孔的风险。炎症期之后会出现肉芽肿，然后是瘢痕形成和狭窄；长期来看，食道癌的风险会增加。[22]

症状

皮肤：灼烧感、疼痛、红斑，随后形成干燥的黄褐色痂皮，有时边界清晰；周围组织肿胀。深度腐蚀会导致感觉丧失。在最初几个小时内，损伤深度往往被低估。[23]

眼睛：剧烈疼痛、流泪、眼睑痉挛、畏光、视力下降；严重情况下，可出现角膜缘缺血、角膜混浊、眼压升高。这是眼科急症。[24]

呼吸道：咳嗽、气促、胸痛、声音嘶哑、刺激感；潜伏期“表面健康”，随后可能进展为肺水肿。需要进行医学评估和监测。[25]

食入：口腔和咽喉疼痛、灼烧感、吞咽困难、唾液分泌过多、呕吐，可能带血；严重者可出现穿孔和纵隔炎的症状。[26]

分类、形式和阶段

对于皮肤和黏膜，腐蚀程度根据深度进行分级，类似于烧伤：表层（一度）、部分皮层（二度）和全层（三度）。化学烧伤在初步评估后可能会加深，因此后续检查至关重要。[27]

对于眼睛，使用 Roper-Hall 和 Dua 预后量表（评估角膜混浊程度以及角膜缘缺血/结膜损伤程度）。角膜缘和结膜缺血程度越严重，预后越差，干细胞丢失和角膜混浊的风险也越高。[28]

吸入性损伤根据临床表现和呼吸衰竭的严重程度进行分类；早期类型为最初 24 小时内出现肺水肿，晚期类型为 1-4 周后出现细支气管炎。[29]

如果发生吞食，则在最初 12-24 小时内使用 Zargar 内镜分类（0-3b）进行风险分层，如果怀疑有穿孔，则使用计算机断层扫描数据。[30]

表3. 化学性眼烧伤分类（比较）

系统	标准	渐变	预报
罗珀·霍尔	角膜混浊、角膜缘缺血	I-IV	从好（I）到坏（IV）
杜阿	角膜缘缺血小时数+结膜损伤百分比	I-VI	缺血时间 > 6 小时且结膜 > 50% - 不良

并发症和后果

皮肤：感染、延迟愈合、色素沉着过少/过度、疤痕和挛缩；深部病变需要植皮。[31]

眼睛：持续性角膜混浊、新生血管形成、干眼症、眼压升高、结膜瘢痕和睑球粘连、角膜干细胞缺乏。[32]

呼吸道：迟发性肺水肿、闭塞性细支气管炎、反复接触可出现慢性阻塞性症状。[33]

食管/胃：狭窄、吞咽困难、慢性疼痛，部分患者数年后有发生晚期恶性肿瘤的风险。[34]

表 4. 各器官常见并发症

器官/系统	并发症
皮革	感染、疤痕、挛缩、色素沉着
眼睛	角膜混浊、干细胞缺乏、干眼症、青光眼
肺	肺水肿、闭塞性细支气管炎
胃肠道	食管狭窄、穿孔、出血

何时就医

立即就医——如果出现任何化学灼伤眼睛的情况；如果浓硝酸与大于手掌面积的皮肤接触；如果出现水泡、剧烈疼痛、敏感性降低或深度腐蚀的迹象。[35]

吸入任何蒸气后，无论有无刺激症状 - 都有可能在 6-48 小时内出现呼吸延迟恶化的风险。[36]

吞咽酸液后——务必；不要催吐或给予活性炭；如果患者意识清醒且可以吞咽，可以给予少量水或牛奶。[37]

儿童、孕妇、老年人和患有合并症的患者寻求治疗的门槛较低；他们需要评估和观察。[38]

诊断

步骤1：减压和初步评估。紧急情况下，应在持续冲洗的同时评估气道、呼吸和循环状况。吸气期间，监测血氧饱和度和呼吸情况，必要时进行胸部X光/CT扫描。[39]

第二步：皮肤。检查患处，评估其深度和面积；务必注意，病变在最初几个小时内有加深的趋势。仪器灌注评估（激光多普勒成像）有助于预测深度并制定治疗方案（早期坏死切除和皮肤移植 vs. 延迟坏死切除和皮肤移植）。[40]

步骤3：眼部检查。冲洗后立即测量泪膜pH值，持续冲洗至中性，然后用裂隙灯检查眼压、角膜缘缺血程度和上皮损伤程度。根据Roper-Hall或Dua评分标准进行分类，以评估预后并制定治疗方案。[41]

步骤4. 食管和胃。如果发生注射，应在最初12-24小时内进行食管胃十二指肠镜检查，并根据Zargar分级（0-3b）进行分层。如果怀疑穿孔或严重的壁损伤，则需要进行计算机断层扫描。根据临床表现进行重复评估。[42]

表 5. 仪器和实验室方法

情况	方法	为了什么
皮革	激光多普勒成像	深度预测、塑性计划
眼睛	pH 测量、眼压测量、裂隙灯	中和作用、损伤程度
肺	X射线/CT扫描	肺水肿、细支气管炎
胃肠道	12-24小时内进行内镜检查	Zargar 分级、营养/支架策略

鉴别诊断

酸性烧伤与碱性烧伤的比较：酸性烧伤通常导致凝固性坏死，并结痂，有时深度较浅；碱性烧伤则导致液化性坏死，并渗透至深层。[43]

硝酸化学灼伤与热灼伤：总体外观可能相似，但黄蛋白呈黄褐色表明是硝酸造成的。[44]

化学烧伤与液氮冷冻损伤：冷冻伤没有化学痂；典型症状是冻伤样水疱，复温时疼痛，并且微血栓形成的风险很高。[45]

氮氧化物吸入性损伤与氯/氨刺激：氮氧化物的特点是严重呼吸衰竭的发生延迟。[46]

治疗

首要且最重要的措施是立即用清水长时间冲洗受影响的皮肤或眼睛。应立即就地开始冲洗，无需等待医疗救治。应让室温的流水冲洗皮肤和眼睛至少15-30分钟，通常更长时间，直至刺激消退，对于眼睛，直至pH值接近7。应立即脱掉浸湿的衣物和首饰；禁止揉搓。由于会产生热量，不应使用中和剂（例如苏打水）。如果有两性溶液（双光性溶液），可以同时使用，尽管没有令人信服的证据表明它对皮肤的疗效优于清水；但对于眼睛，证据更有力。[47]

如果眼部损伤，可使用冲洗装置（摩根镜）或手动冲洗；同时监测泪膜pH值，并用裂隙灯检查。冲洗后，医生会开抗生素眼药水（预防感染）、睫状肌麻痹剂（止痛）、不含防腐剂的人工泪液；如果损伤程度中等，可在眼科医生的指导下短期使用局部皮质类固醇，并使用柠檬酸盐/抗坏血酸盐滴眼液进行基质支持；如果存在干细胞缺乏，则考虑进行羊膜移植和重建手术。[48]

冲洗后，用温和的消毒剂处理皮损，去除无活力组织（如有指征），并使用现代无创敷料以促进湿性愈合。抗菌药物的选择应个体化：目前使用含银涂层，但近年来人们讨论了其对浅表伤口的局限性；替代方案包括纳米晶体银或含碘敷料（如有指征）。全身性抗生素不用于预防性治疗，仅在出现感染征兆时使用。疼痛缓解采用阶梯式方法。[49]

深层化学性皮肤腐蚀需要在划界后进行坏死切除和皮肤移植的规划。在某些情况下，可使用激光多普勒成像来明确灌注情况；对于复杂的伤口，可结合负压和真皮基质来准备伤口床，以便进行皮肤移植。[50]

氮氧化物吸入性损伤的治疗以支持性治疗为主：吸氧、吸入支气管扩张剂，并观察至少24-48小时，因为存在迟发性肺水肿的风险。如果症状恶化，应转入重症监护病房并进行辅助呼吸。糖皮质激素可选择性用于治疗吸入性损伤；目前尚缺乏高水平的数据；医生应根据临床表现做出决定。[51]

酸性摄入后，应优先考虑气道保护、液体治疗和疼痛控制。无需催吐，也无需使用活性炭。术后12-24小时内应进行食管胃十二指肠镜检查，以确定营养状况的严重程度和营养管理（管饲/肠内或肠外营养），以及预防和治疗长期狭窄（球囊扩张、支架置入）。全身性皮质类固醇在预防狭窄方面的作用仍存在争议，需根据个体情况决定。[52]

不建议使用原文中提到的“民间疗法”（土豆、茶等）：它们不会稀释试剂，可能会引发感染，并且会分散注意力，无法集中精力于最重要的事情——长时间用水冲洗并紧急寻求帮助。[53]

在康复阶段，应采取以下措施：预防瘢痕（例如：压力手套/压力服、硅胶）、物理治疗、预防挛缩的拉伸运动，以及治疗干眼症的眼科药物。病情稳定后，可进行有计划的瘢痕矫正和重建。[54]

针对液氮烧伤的单独策略（用于鉴别）：停止暴露后，被动复温至37-39°C，使用布洛芬（作为血栓素阻滞剂）缓解疼痛，评估灌注；重症病例，进行血管介入治疗（伊洛前列素，在严格适应症下进行血栓溶解）。这不适用于硝酸烧伤，但理解术语差异很重要。[55]

表 6. 硝酸化学灼伤的应对措施

行动	并不真地	解释
立即用清水长时间冲洗	是的	降低严重程度的关键
脱掉湿透的衣服/首饰	是的	防止持续暴露
用苏打/碱中和	不	产生热量和增加伤害的风险
“民间”应用（土豆、茶）	不	不合理且不安全
敌腐特灵溶液	选修的	如有；没有进一步证据表明皮肤
催吐/注射时给予木炭	不	禁忌
冲洗眼睛至pH≈7	是的	具有 pH 控制功能

预防

生产中：工程措施（局部排气、密封系统）、人员培训、个人防护设备（护目镜、防护罩、手套、围裙）、紧急淋浴和洗眼站、清晰的标签和储存。[56]

在日常生活中：将化学品存放在原装的、贴有标签的容器中，放在儿童接触不到的地方；切勿倒入饮料瓶中；使用腐蚀性清洁剂清洁时，请佩戴护目镜和手套。[57]

为防止吸入性损伤，请保持通风，使用气体传感器（如有），在密闭空间外工作，避免加热和接触会增加蒸发和反应性的金属。[58]

眼部预防：倾倒/混合溶液时使用密闭式玻璃杯，并准备好紧急洗眼设备。[59]

预报

对于浅表皮肤腐蚀，早期冲洗是有利的；深度和留下疤痕的风险直接取决于开始冲洗前的时间和浓度。[60]

眼部预后取决于角膜缘缺血程度和角膜损伤深度（根据 Roper-Hall/Dua 量表）；早期冲洗和适当的抗炎治疗可改善预后。[61]

吸入性损伤由于并发症的延迟出现而十分隐匿；即使轻微的初始症状也需要观察。预后范围从完全康复到严重的呼吸衰竭。[62]

摄入后，早期内镜分层和适当的营养管理至关重要；严重病例与狭窄和长期并发症的风险相关。[63]

常问问题

我应该用小苏打中和酸性物质吗？不行。这样会加剧因发热造成的损害。最重要的是尽快用清水冲洗，并尽可能长时间地冲洗。[64]

冲洗皮肤或眼睛需要多长时间？至少15-30分钟；对于眼睛，冲洗至pH值恢复正常；如果刺激持续存在，则需要更长时间。[65]

黄色痂皮是否意味着烧伤是表浅的？不一定。黄棕色是黄蛋白与硝酸发生反应的迹象，但深度可能很深，并且在第一天会“加深”。[66]

如果吸入蒸汽后目前“还好”，该怎么办？由于存在迟发性肺水肿的风险，请就医并观察24-48小时。[67]

冲洗后出现眼部刺激症状的治疗方法是什么？抗生素眼药水、睫状肌麻痹剂、泪液替代品；如有指征，可短期使用类固醇、柠檬酸盐/抗坏血酸盐、羊膜或手术重建。治疗方案由眼科医生决定。[68]

可以用特殊溶液代替水吗？如果有两性溶液（双光溶液/普列文溶液），可以使用，尤其是用于眼部。然而，对于皮肤烧伤，临床疗效尚未证实其优于水；应立即开始使用水。[69]

“氮烧伤”和“液氮烧伤”有什么区别？硝酸烧伤是一种化学腐蚀性烧伤，会结黄色痂；液氮烧伤是一种类似低温冻伤的损伤，没有黄蛋白染色，治疗方案也不同（需要加温，而不是用水冲洗）。[70]

附加练习表

表 7. 按情况分类的急救措施

语境	立即采取的措施	不该做什么
皮革	流水冲洗≥15-30分钟，脱去衣物	用苏打中和，摩擦
眼睛	持续冲洗至pH≈7	未经医生检查就滴眼药水，延迟
吸入	新鲜空气，观察24-48小时	忽略“潜伏期”
吞咽	不要催吐；如果能够吞咽 - 100-200 毫升水/牛奶；去医院	活性炭、酸碱“中和”