耻骨区域疼痛：男性和女性的主要原因

耻骨疼痛是指骨盆前部中央区域、膀胱上方、耻骨联合及其周围软组织的疼痛。临床上，它并非单一疾病，而是一种常见症状，其病因可能包括膀胱、生殖器、腹股沟管、内收肌和肌腱、骨盆骨骼或慢性盆腔疼痛综合征。[1]

疼痛的性质对于准确评估至关重要。灼痛、排尿困难、尿频和耻骨上压痛更提示膀胱炎。月经前疼痛周期性加重、性交、排便或排尿时疼痛提示子宫内膜异位症。行走、翻身、张腿、爬楼梯或运动加速时疼痛加剧，通常提示耻骨联合、内收肌和运动过度机制。[2]

症状出现的速度也很重要。急性疼痛首先需要排除感染、妊娠并发症、绞窄性疝、外伤和骨折。相反，持续数周或数月的疼痛更常与子宫内膜异位症、慢性盆腔疼痛综合征、运动过度或非细菌感染引起的膀胱疼痛有关。[3]

必须区分耻骨上疼痛和耻骨联合区域的疼痛。耻骨上疼痛通常是内脏疼痛，与膀胱和盆腔器官有关。耻骨联合正上方的疼痛，在用力、触诊和腿部活动时加剧，更常见于妊娠期骨盆带疼痛、耻骨联合骨炎和所谓的运动性腹股沟疼痛。[4]

临床上处理此类症状的主要挑战不在于迅速给它贴上标签，而在于首先确定疼痛的来源和紧迫程度。同样的症状可能提示单纯性膀胱炎、异位妊娠、盆腔炎或耻骨支应力性骨折。因此，对于耻骨疼痛，关键在于制定诊疗流程，而不是仅凭单一症状进行猜测。[5]

表 1. 疼痛的性质如何帮助缩小病因范围。

投诉性质	最常被怀疑的是什么？
排尿时有灼热感、尿频、耻骨上疼痛	局部尿路感染，膀胱炎
与月经、性交或排便相关的周期性疼痛	子宫内膜异位症
怀孕初期疼痛伴血性分泌物	妊娠并发症，包括宫外孕
行走、在床上翻身或张开双腿时疼痛	孕期骨盆带疼痛
跑步、撞击、加速时疼痛，导致酸痛	运动相关性腹股沟疼痛，耻骨联合骨炎
腹股沟疼痛并出现肿块	腹股沟疝或股疝
负重增加后或老年骨质疏松症患者出现疼痛	骨盆应力性或骨盆骨筋膜缺损性骨折
尿频、夜尿增多、排尿后耻骨上方疼痛	膀胱疼痛综合征

表格来源。[6]

女性主要病因

在女性中，膀胱炎仍然是耻骨上疼痛最常见的原因之一。欧洲泌尿外科协会将膀胱炎定义为膀胱炎症，其典型特征是尿频、尿急、排尿困难、耻骨上疼痛，有时还会出现肉眼血尿，但没有全身感染症状，例如寒战和发热。这种区别很重要，因为伴有高热的耻骨上疼痛提示可能存在更严重的潜在疾病。[7]

对于有性生活的女性，如果出现盆腔或耻骨上疼痛，盆腔炎是需要考虑的最重要诊断之一。美国疾病控制与预防中心强调，应降低临床怀疑阈值，因为延误治疗会增加输卵管腹膜不孕、慢性盆腔疼痛和异位妊娠的风险。如果未发现其他疼痛原因，且盆腔检查中至少出现以下三项最低体征之一：宫颈触痛、子宫触痛或附件触痛，则应开始经验性治疗。[8]

子宫内膜异位症是导致慢性下腹部和耻骨疼痛的另一个常见原因。它可引起周期性盆腔疼痛、性交疼痛、排便疼痛和排尿疼痛，以及除“通常痛经”之外的其他症状。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新的指南建议，所有疑似患有子宫内膜异位症的患者均应进行经阴道超声检查，即使腹部和盆腔检查结果正常。如果怀疑存在更深层的病变，则应考虑进行特殊超声检查或盆腔磁共振成像。[9]

孕期骨盆带疼痛常被患者描述为“耻骨疼痛”，这确实是一个常见的疼痛部位。英国皇家妇产科学院估计，大约五分之一的孕妇会出现这种情况，它会影响活动能力和生活质量，并且通常会因行走、爬楼梯、单腿站立、在床上翻身和双腿张开而加重。及早转诊至理疗师、进行运动训练和负重训练通常可以显著减轻症状。[10]

妊娠早期，耻骨上或盆腔疼痛需要特别关注。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）认为，妊娠13周前出现疼痛和出血应作为评估早期妊娠并发症的指征；美国妇产科医师学会指出，异位妊娠可能表现为突发性剧烈腹痛或盆腔疼痛。因此，对于月经推迟、妊娠试验阳性或不明原因子宫出血的女性，在未排除产科病因之前，绝不应将耻骨疼痛简单地归咎于“膀胱炎”。[11]

表 2. 女性耻骨区域疼痛的最主要原因。

原因	特别典型的
膀胱炎	排尿困难、尿频、耻骨上疼痛，无寒战或发热
盆腔炎	盆腔疼痛、子宫、附件触痛或宫颈移位
子宫内膜异位症	月经周期、性交疼痛、排便疼痛、排尿疼痛
孕期骨盆带疼痛	耻骨、腹股沟、大腿疼痛，活动后加剧。
早期妊娠并发症	伴有少量出血、月经推迟或检测结果呈阳性的疼痛
卵巢囊肿和其他盆腔原因	如果诊所的情况不符合任何典型情况，则需要申请例外。

表格来源。[12]

男性主要病因

男性耻骨上疼痛也可能与尿路感染有关，但对于男性患者，需要采取更为谨慎的态度。欧洲泌尿外科协会强调，男性膀胱炎与女性膀胱炎一样，表现为尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛，但通常没有全身感染的迹象。然而，在男性临床实践中，任何下尿路感染通常都需要对病因和加重病情的因素进行更全面的评估。[13]

男性慢性疼痛的常见原因是慢性盆腔疼痛，长期以来人们一直误认为其完全由前列腺引起。美国泌尿外科协会2025年发布的新指南强调，这些患者的临床表现差异很大，疼痛可能超出盆腔范围，评估需要寻找合并症并排除其他类似诊断。这意味着，在没有进行全面诊断的情况下，不应将男性慢性耻骨上疼痛自动诊断为“慢性前列腺炎”。[14]

有些男性耻骨及耻骨上区域的慢性疼痛并非由感染引起，而是由膀胱疼痛综合征所致。其特征为尿频、夜间尿急以及排尿后仍持续存在的耻骨上疼痛，尽管有时排空膀胱后疼痛会略有缓解。一个重要的临床诊断标准是：多次尿培养结果均为阴性，排除细菌感染，并排除其他可能引起类似症状的疾病。[15]

男性腹股沟疝也可能伴有耻骨上疼痛，尤其当疼痛放射至腹股沟或阴囊，或因咳嗽、用力或劳累而加剧时。在日常诊疗中，局部疼痛和肿块的结合往往能迅速引起对疝的怀疑。然而，如果出现突然无法复位、疼痛加剧、恶心呕吐等症状，则可能不再是“慢性腹股沟问题”，而是急性病症，存在疝内容物嵌顿和缺血的风险。[16]

最后，在男性中，尤其是从事体育运动的男性，耻骨疼痛通常源于肌腱而非泌尿系统疾病。慢性盆腔疼痛和运动相关性腹股沟疼痛的诊疗指南强调，如果症状持续存在，不仅需要评估泌尿系统症状，还需要评估腹肌、内收肌、腹股沟管、髋关节和负荷模式。这一点对于“泌尿系统治疗”无效的患者尤为重要。[17]

表 3. 男性耻骨区域疼痛的最主要原因。

原因	特别典型的
膀胱炎和其他局部泌尿道感染	排尿困难、尿频、耻骨上疼痛
慢性盆腔疼痛	疼痛程度不一，通常没有感染的迹象。
膀胱疼痛综合征	耻骨上疼痛、尿频、培养结果阴性
腹股沟疝	局部疼痛和肿胀，用力时加剧
运动引起的腹股沟疼痛	与跑步、击球、加速和突然改变方向有关

表格来源。[18]

男女常见病因

腹股沟疝和股疝是引起腹股沟耻骨疼痛的常见原因。2023 年 HerniaSurge 国际最新进展强调，急性不可复性疝可能包含绞窄性肠管，需要紧急手术治疗。关键因素不仅包括疝的突出，还包括突然不可复性、疼痛加剧、肠梗阻症状以及症状出现的时间。[19]

在运动员和体育活动频繁的人群中，耻骨疼痛通常是运动相关腹股沟疼痛的一部分。《运动员腹股沟疼痛术语多哈协议》提出了一种临床分类，包括内收肌疼痛、髂腰肌疼痛、腹股沟疼痛和耻骨疼痛，以及与髋关节和其他原因相关的疼痛。耻骨疼痛的特征是耻骨联合及其邻近骨骼的局部压痛，而内收肌疼痛的特征是内收肌压痛以及髋关节内收抗阻时疼痛。[20]

耻骨联合骨炎及相关过度使用损伤在涉及冲击、加速、制动和突然变向的运动中较为常见。目前关于运动相关腹股沟疼痛的磁共振成像研究强调，鉴别诊断范围很广，准确诊断对于治疗方案的选择至关重要。当需要排除其他病变或确认耻骨联合和腱膜复合体的变化时，磁共振成像尤其有用。[21]

还应考虑骨盆应力性骨折和骨质疏松性骨折。2024 年美国放射学会更新的标准指出，如果怀疑存在应力性骨折，X 线检查通常是首选的影像学检查；但如果影像学检查结果为阴性或不明确，则首选非增强磁共振成像 (MRI) 检查。这对于跑步者、运动量突然增加的人群以及患有骨质疏松症的老年患者尤为重要，因为早期 X 线片可能显示正常。[22]

耻骨联合上方疼痛的一种罕见但危险的病因是耻骨或耻骨联合骨髓炎。2024 年和 2025 年的综述和临床报告强调，这是一种罕见的感染，可发生于泌尿外科手术、放射治疗、外伤后，或邻近部位存在感染的情况下。当伴有局部深部疼痛、发热、活动受限以及非典型严重病程时，尤其应怀疑此病。[23]

当需要紧急帮助时

如果耻骨疼痛伴有发热、寒战、严重乏力以及盆腔或腹部压痛加剧，则必须立即进行面对面评估。欧洲泌尿外科协会根据是否存在全身症状来区分局部尿路感染和全身感染，而美国疾病控制与预防中心强调，盆腔炎的治疗和复查不应延误。实际上，这意味着伴有耻骨上或盆腔疼痛的高热不再是“普通膀胱炎”。[24]

妊娠早期疼痛需要特别重视，尤其当伴有少量出血、头晕、乏力或单侧症状时。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 将妊娠 13 周前的疼痛和出血列为需要进行专科评估的疾病，美国妇产科医师学会 (ACOG) 也指出，异位妊娠可能表现为突发性剧烈腹痛或盆腔疼痛。误诊尤其危险，因为血流动力学恶化可能迅速进展。[25]

对于疼痛性腹股沟疝且已无法复位的患者，尤其是出现恶心、呕吐、腹胀或疝口皮肤发红等症状时，必须立即进行外科评估。最新的HerniaSurge指南明确指出，急性无法复位的腹股沟疝是一种潜在的危及生命的情况，如果确诊为绞窄，则必须立即进行手术。绞窄和肠切除的风险会随着症状出现时间的延长而增加。[26]

受伤后，如果疼痛导致无法正常负重、站立、行走或进行正常的骨盆活动，则需要紧急评估。虽然应力性骨折引起的疼痛有时会逐渐出现，但在急性损伤或体弱的老年患者中，耻骨疼痛可能提示耻骨支、骨盆骨折或伴有髋关节损伤。如果初始X线片正常，但临床高度怀疑，则不应延迟进行磁共振成像检查。[27]

最后，如果疼痛持续数月，且针对“膀胱炎”或“前列腺问题”的常规治疗无效，则需要紧急评估。在这种情况下，必须重新考虑诊断，并考虑子宫内膜异位症、膀胱疼痛综合征、慢性盆腔疼痛、运动相关过度使用损伤或罕见的盆骨感染。误诊持续的时间越长，慢性疼痛和对错误病因进行过度治疗的风险就越高。[28]

表 4. 耻骨疼痛的危险信号。

符号	尤其需要排除哪些内容？
发热、寒战、极度虚弱	全身性泌尿道感染、盆腔炎、深部感染
怀孕早期疼痛和出血	异位妊娠和早期妊娠的其他并发症
腹股沟处无法复位的疼痛性肿块	绞窄性疝或嵌顿性疝
受伤或负荷突然增加后无法支撑。	骨盆骨折或应力性骨折
门诊治疗盆腔炎72小时后病情未见好转	误诊、并发症、需要住院治疗
长期疼痛，反复接受泌尿科治疗无效	子宫内膜异位症、膀胱疼痛综合征、慢性盆腔疼痛、运动过度

表格来源。[29]

诊断

诊断始于详细的病史询问。明确疼痛部位、发作时间以及是否与排尿、体力活动、月经、怀孕、性交、排便、翻身、爬楼梯和单腿负重有关至关重要。这种结构化的问诊有助于快速鉴别泌尿系统疾病、妇科疾病、产科疾病和肌肉骨骼疾病。[30]

对于出现盆腔或耻骨疼痛的女性，妊娠试验和盆腔检查非常重要。如果怀疑患有盆腔炎，且没有其他更合理的解释，并且盆腔检查发现宫颈、子宫或附件活动时有压痛，则通常可以通过临床诊断确诊。如果怀疑患有子宫内膜异位症，NICE建议同时进行初始治疗和超声检查，而不是仅仅根据症状等待数月。[31]

如果怀疑是膀胱炎，诊断依据仍然是症状和尿液检查。出现全身症状则需要考虑更严重的疾病，而非局部感染。对于男性和孕妇，进一步诊断的阈值通常较低，因为“尿频和耻骨上疼痛等于单纯性膀胱炎”这种简单的经验逻辑在这些情况下不太适用。对于尿培养阴性且持续存在耻骨上疼痛的慢性病例，必须排除膀胱疼痛综合征。[32]

诊断工具的选择取决于最可能的病因。如果怀疑是子宫内膜异位症，建议进行经阴道超声检查；如果病情较重，则建议进行盆腔超声或磁共振成像检查。对于出现疼痛和出血的妊娠，早期超声评估是早期妊娠并发症诊断流程的一部分。[33]

如果怀疑存在应力性骨折或其他骨骼负荷过重，通常首先进行X线检查；但如果影像结果为阴性或不确定，则首选的下一步检查是无对比剂的磁共振成像（MRI）。对于运动相关性腹股沟疼痛，MRI有助于识别耻骨联合的骨髓水肿、包膜-腱膜带的损伤，并排除其他病变，尽管它并非腹股沟疝的首选检查方法。[34]

表 5. 根据最可能的情况检查的内容。

设想	尤其需要做什么
排尿困难和耻骨上疼痛	尿液分析，评估是否存在局部或全身感染
性活跃女性的盆腔疼痛	妊娠试验、盆腔检查、盆腔炎评估
周期性慢性疼痛	子宫内膜异位症的超声检查，必要时进行磁共振成像
怀孕与耻骨疼痛	产科评估，排除早期妊娠并发症，妊娠晚期——评估骨盆带疼痛
运动员的疼痛	根据腹股沟疼痛的临床分级进行检查，必要时进行磁共振成像检查。
疑似应力性骨折	首先进行X光检查，如果影像结果不明确，则进行核磁共振成像检查。
持续疼痛但尿培养结果为阴性	排除膀胱疼痛综合征和慢性盆腔疼痛

表格来源。[35]

治疗

耻骨疼痛的治疗应始终以病因治疗为准。耻骨疼痛没有通用的“治愈”方法。如果医生尚未确定病因是膀胱问题、妇科疾病、怀孕、疝气还是过度使用损伤，那么对症治疗往往只会延误诊断，并增加慢性化的风险。[36]

对于局限性尿路感染，治疗的重点在于感染本身，而不仅仅是痉挛和疼痛。欧洲泌尿外科协会根据是否存在全身症状来区分局限性感染和全身感染，这直接影响治疗方案。如果临床表现符合盆腔炎的诊断，美国疾病控制与预防中心建议尽早开始治疗。对于门诊治疗，标准方案包括单次肌注头孢曲松钠，联合多西环素，疗程14天，以及甲硝唑，疗程14天。如果72小时内病情没有改善，则需要重新评估，通常需要静脉治疗。[37]

对于子宫内膜异位症，采用阶梯式治疗方法。NICE建议首先讨论缓解疼痛的方法，包括对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，然后为疑似、确诊或复发性子宫内膜异位症患者提供激素治疗，例如复方避孕药或孕激素。如果初始治疗无效、耐受性差或症状持续干扰日常生活，则应转诊至妇科或专科中心。[38]

对于妊娠期骨盆带疼痛，治疗的主要方法并非单纯卧床休息，而是早期进行物理治疗评估、运动训练、稳定性练习、负重训练，必要时可使用辅助器械。英国皇家妇产科学院的指南推荐物理治疗、运动、手法治疗、水疗、针灸、使用支撑带以及短期使用拐杖等作为可接受的干预措施。大多数患有此类疼痛的女性仍然可以进行阴道分娩。[39]

对于运动相关的腹股沟疼痛和耻骨联合骨炎，康复而非仅仅休息才是关键。目前的研究表明，诊断应基于临床分型，必要时可进行磁共振成像检查。之后，制定个性化的康复方案，以减轻压力、恢复力量、控制活动，并逐步恢复运动。另一方面，对于应力性骨折，则需要更彻底地暂时减轻压力，恢复活动的时间取决于骨折部位、风险程度和愈合情况。[40]

对于急性不可复性疝，治疗方法是手术，没有时间进行“居家观察”。HerniaSurge强调，如果确诊为绞窄，则必须立即手术；如果复位失败且无绞窄迹象，也应进行紧急干预。对于这类患者，不解决根本病因而仅缓解疼痛是危险的，因为肠缺血和并发症会随着延误而增加。[41]

表 6. 疼痛治疗的基本原则。

原因	基本治疗策略
膀胱炎	治疗病因感染并检查全身症状。
盆腔炎	尽早开始抗菌治疗，72小时后重新评估
子宫内膜异位症	逐步缓解疼痛、激素疗法，必要时转诊至专科医生
孕期骨盆带疼痛	物理治疗、减压、运动、动作训练
运动引起的腹股沟疼痛	康复、负荷调整、精确疼痛表型分析
应力性骨折	减轻压力，进行可视化练习，然后逐步恢复活动。
绞窄性腹股沟疝	紧急外科护理
膀胱疼痛综合征和慢性盆腔疼痛	排除混杂诊断后，采用多学科、生物心理社会学方法

表格来源。[42]

常问问题

单纯性膀胱炎会引起耻骨上疼痛吗？
是的。膀胱炎的典型症状包括尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛。但是，如果这些症状伴有寒战、高烧或严重的全身乏力，则不能再将其视为单纯的局部下尿路感染。[43]

如何区分膀胱疼痛和耻骨联合疼痛？
膀胱疼痛通常与排尿、膀胱充盈感、尿频和排尿困难有关。耻骨联合疼痛通常会在行走、双腿分开、单腿站立、床上翻身、爬楼梯以及涉及加速和方向改变的运动中加剧。[44]

女性耻骨疼痛是否总是妇科疾病的征兆？
并非如此。在女性中，这种疼痛通常与盆腔炎、子宫内膜异位症和妊娠有关，但膀胱炎、腹股沟疝、妊娠期骨盆带疼痛、应力性骨折和慢性膀胱疼痛也同样常见。因此，不能仅凭患者的性别做出诊断。[45]

什么时候需要进行妊娠测试来治疗耻骨疼痛？
对于育龄女性，如果存在怀孕的可能性，几乎总是需要进行妊娠测试，尤其是在疼痛伴有月经推迟、少量出血、乏力或头晕的情况下。早期妊娠的疼痛和出血需要排除宫外孕和其他早期妊娠并发症。[46]

子宫内膜异位症会引起耻骨上区域疼痛吗？
答案是肯定的。子宫内膜异位症的症状不仅限于“痛经”，还可以表现为慢性盆腔疼痛、排尿疼痛、排便疼痛和性交疼痛。目前的指南建议，即使检查结果正常，所有疑似患有子宫内膜异位症的患者都应进行经阴道超声检查。[47]

为什么运动员的耻骨疼痛往往需要很长时间才能治疗？
因为运动相关的腹股沟疼痛并非单一结构的问题，而是多种临床表现：内收肌疼痛、髂腰肌疼痛、腹股沟疼痛和耻骨疼痛，以及髋关节问题。如果没有对这些疼痛进行精确分类，康复治疗往往过于笼统，无法触及疼痛的根本机制。[48]

如果骨盆X光片结果正常，是否就排除了骨折？
并非如此。在应力性骨折和骨质疏松性骨折中，早期X光片可能呈阴性。如果临床高度怀疑骨折，尤其是在跑步者或患有骨质疏松症的老年人中，则首选的检查方法是非增强磁共振成像（MRI）。[49]

患有骨盆带疼痛的孕妇可以进行阴道分娩吗？
大多数情况下可以。英国皇家妇产科学院的指南指出，大多数孕期患有骨盆带疼痛的女性可以进行阴道分娩，通常不需要仅仅因为疼痛本身而进行剖腹产。[50]

腹股沟疝何时会成为紧急情况？
当疝突出物急性无法复位，疼痛急剧加剧，出现恶心、呕吐、皮肤发红或肠梗阻症状时，就需要紧急处理。此时可能存在绞窄或嵌顿，HerniaSurge建议立即进行手术干预。[51]

如果疼痛持续数月，但尿检结果始终正常该怎么办？
这种情况并非“以防万一”再次服用抗生素，而是需要重新评估诊断。应考虑膀胱疼痛综合征、子宫内膜异位症、慢性盆腔疼痛、运动过度以及其他常规尿培养无法确诊的疾病。对于这类患者，多学科协作和排除混淆性诊断尤为重要。[52]