成癮：發展的原因

依賴的原因

當吸毒者被問及為什麼他們服用這種或那種物質時，大多數人回應說他們想要得到“嗡嗡聲”。這意味著以快樂或欣快的感覺為特徵的改變的意識狀態。獲得的感覺的性質根據使用的物質的類型而變化很大。有些人報告說他們正在服用藥物以放鬆，擺脫壓力或抑鬱症。很少有患者長時間服用鎮痛藥以消除慢性頭痛或背痛，然後失去對其使用的控制的情況。儘管如此，如果對每個案例進行更仔細的分析，那麼一個簡單的答案是不可能的 幾乎總是可以找到導致依賴形成的幾個原因。這些因素可以分為三類：與物質本身，消費者（“主人”）和外部環境有關。它類似於傳染性疾病，當與病原體接觸的人感染的可能性取決於幾個因素時。

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與精神活性物質的性質有關的因素

精神活性物質能夠立即喚起愉快的感覺。通過使用能夠迅速產生強烈愉悅感（愉快感）的物質，依賴性更容易形成。依賴性的形成與積極強化的機制有關，因此一個人有一次又一次地服用藥物的衝動。藥物激活正強化機制的能力越強，濫用的風險就越高。藥物激活正強化機制的能力可以在實驗模型上評估。為此，實驗室動物放置有靜脈導管，物質必須通過該導管進入。導管連接到電動泵上，動物可以通過特殊的槓桿調節動力。通常，動物如老鼠和猴子傾向於更集中地給予那些對人造成依賴性的藥物，並且它們的活性比率大致相同。因此，在這樣的實驗模型的幫助下，可以評估藥物誘導依賴性的能力。

藥物的增強特性與提高腦部某些區域多巴胺水平的能力有關，尤其是在伏隔核（AE）中。可卡因，苯丙胺，乙醇，阿片類藥物和尼古丁能夠增加PO中細胞外多巴胺的水平。使用微量透析可以測量自由運動或服用麻醉藥物的大鼠細胞外液中的多巴胺水平。事實證明，無論是在獲得甜食還是在大腦結構中進行性交的機會，多巴胺的含量都有類似的增加。相反，阻斷多巴胺受體的藥物往往會引起不愉快的感覺（煩躁不安）; 動物和人都不會獨立地重複使用這些藥物。雖然多巴胺水平與欣快或煩躁不安的因果關係尚未完全確立，但各類藥物研究的結果證明了這種關係。

影響精神活性物質使用的開始和持續的多個獨立因素，濫用和依賴的發展

“特工”（精神活性物質）

• 可用性
• 價格
• 純化度和活性
• 管理的路線
• 咀嚼（通過口腔粘膜吸收）食入（在胃腸道吸收）鼻內
• 腸外（靜脈內皮下或肌肉注射）吸入
• 效應的發生和終止速率（藥代動力學）同時由物質的性質和人體代謝的特徵決定

“老闆”（使用精神活性物質的人）

• 遺傳
• 先天性耐受
• 獲得性耐受性的發展速度
• 體驗中毒的可能性就像是快樂
• 精神症狀
• 以往的經驗和期望
• 傾向於風險行為

星期三

• 社會條件
• 社交群體中的關係同伴影響，榜樣
• 獲得快樂或娛樂的其他方式的可及性
• 工作和教育的機會
• 條件反射刺激：外部因素與在相同環境中重新使用後服用藥物有關

具有快速行動的物質通常會導致依賴性。服用此類物質後不久發生的效應可能會引發一系列過程，最終導致對該物質的使用失去控制。時間，在此期間達到物質在大腦中的受體，並且其濃度取決於給藥途徑，吸收，代謝和穿過血 - 腦屏障的能力的比率。可卡因的歷史清楚地表明，同一物質改變能力如何在改變其形狀和給藥途徑時造成依賴。這種物質的使用始於古柯葉的咀嚼。在這種情況下，生物鹼釋放可卡因，通過口腔粘膜緩慢吸收。結果，大腦中可卡因的濃度非常緩慢地上升。因此，對古柯葉咀嚼的輕微心理刺激作用逐漸顯現。在這種情況下，幾千年來，安第斯印第安人使用古柯葉，如果觀察到依賴性情況，極其罕見。在十九世紀末，化學家們學會從古柯葉中提取可卡因。因此，純可卡因變得可用。它已成為可能服用高劑量的可卡因在內側（在這種情況下，它在胃腸道吸收）或吸入粉末在鼻子中，被吸入到鼻粘膜。在後一種情況下，藥物作用更快，並且其在腦中的濃度更高。隨後，靜脈注射可卡因鹽酸鹽溶液，導致效果更快發展。對於每個預先在腦中達到越來越高的水平可卡因，並增加起效速度，而且，這種增加的能力和令人上癮的物質一起。引入可卡因方法的另一個“成就”發生在20世紀80年代，並與所謂的“裂縫”出現有關。裂紋，在街上直接購買可能非常便宜（每劑1-3美元），含有可卡因生物鹼（游離鹼），加熱時容易蒸發。當吸入裂解餅乾時，血液中的可卡因濃度與其靜脈內施用相同。由於吸收藥物進入血液的表面積很大，因此肺部給藥途徑特別有效。含有高含量可卡因的血液返回到左心臟，並從那裡進入大量血液循環，而不會稀釋來自其他部門的靜脈血。因此，動脈血中的藥物濃度高於靜脈血中的濃度。由於這個原因，藥物很快進入大腦。正是這種引入可卡因的方式，濫用尼古丁和大麻的人更喜歡。因此，吸入裂紋蒸氣會比咀嚼古柯葉，消耗可卡因或吸入可卡因粉末更快地產生依賴性。

儘管該物質的特性非常重要，但它們不能完全解釋濫用和依賴發展的原因。大多數嘗試這種藥物的人不會反複使用它，也不會成為癮君子。即使是具有強烈增強作用的物質（例如可卡因），“實驗”也會導致僅在少數情況下出現依賴性。因此，依賴的發展取決於另外兩類因素 - 使用該藥的人的特徵和他的生活環境。

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與物質消費者（“主人”）相關的因素

人們對精神活性物質的敏感度差別很大。當不同的人獲得相同劑量的物質時，其在血液中的濃度是不相同的。這些變化至少部分地由遺傳決定的物質吸收，代謝和排泄差異以及它影響的受體的敏感性來解釋。這些差異的結果之一是，物質的影響也可能在主觀上不同。人們很難將遺傳的影響與環境的影響區分開來。單獨評估這些因素的影響的能力為那些早期受限並且與生物父母沒有接觸的兒童進行研究。值得注意的是，對於酗酒者的生物孩子來說，即使他們被不嗜酒的人所採納，發展酗酒的可能性也較高。然而，研究遺傳因素在這種疾病中的作用表明，酗酒者的酗酒風險升高，但100％預先確定。這些數據表明這是一種多基因（多因素）疾病，其發展取決於許多因素。在研究具有相同基因組的同卵雙胞胎的研究中，酒精中毒的一致性程度沒有達到100％，然而，它明顯高於異卵雙胞胎的情況。影響酗酒發展的生物學指標之一是對酒精的先天耐受性。研究表明，與同齡（22歲）的年輕人相比，酗酒者對酒精的敏感度較低，他們有類似飲酒的經歷。通過檢查兩種不同劑量的酒精對運動功能和主觀中毒感覺的影響來評估對酒精的敏感性。在10年後對這些男性進行了多次檢查後發現，舒適度在22歲時對酒精更加寬容（不敏感），隨後出現酒精依賴。儘管耐受的存在增加了酗酒的可能性，無論家族史如何，但在具有積極家族史的人群中耐受個體的比例更高。當然，先天性對酒精的耐受性尚未使人變得酗酒，但它顯著增加了發生這種疾病的可能性。

研究表明，相反的質量 - 抗酒精中毒發展 - 也可以是遺傳性的。乙醇與乙醇脫氫酶轉化為乙醛，乙醛經線粒體醛氫化酶（ADCG2）代謝。基因ADGG2中經常存在突變，因為該酶可能不太有效。這種突變等位基因在亞洲人群中特別流行，並導致乙醛的毒性積累。在這種等位基因的攜帶者中，飲酒後5-10分鐘後出現非常不愉快的血液湧入。在這類人群中發展酗酒的可能性較小，但其風險並未完全消除。有些人有強烈的喝酒的動機，為了體驗酒精的其他影響，他們堅持忍受潮汐的衝擊 - 他們可以成為酗酒者。因此，酗酒的發展並不取決於一個基因，而是取決於各種遺傳因素。例如，對酒精有遺傳耐受性並且因為這種傾向於酒精中毒發展的人可能會拒絕喝酒。相反，有酒精引起潮水的人可能會繼續濫用它。

精神障礙是影響成癮發展的另一個重要因素。一些藥物會導致精神症狀的直接主觀緩解。患有焦慮，抑鬱，失眠或某些心理特徵（例如羞怯）的患者可能無意中發現某些物質使他們獲得安慰。但是，這種改善被證明是暫時的。隨著反複使用，他們發展寬容，隨著時間的推移 - 強制性的，不受控制的使用藥物。自我藥療是讓人陷入這種陷阱的途徑之一。然而，曾經開始自我治療的吸毒成癮者的比例仍然不得而知。雖然濫用精神活性物質尋求治療的人通常會發現精神障礙，但是在這些人開始濫用精神活性物質後，許多症狀會發展。一般來說，成癮性物質會產生比他們所促成的更多的精神障礙。

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外部因素

使用非法精神活性物質的開始和繼續在很大程度上取決於社會規範的影響和父母的壓力。有時青少年吸毒是為了抗議父母或教育者的權力。在一些社區，吸毒者和藥物銷售者是尊重和吸引年輕人的榜樣。另一個重要因素是其他娛樂和享受機會的無法進入。這些因素在教育水平低和失業率高的社區尤為重要。當然，這些因素並不是獨一無二的，但是它們會加強前面部分描述的其他因素的影響。

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藥理現象

儘管虐待和依賴是極其複雜的狀態，其表現形式取決於許多情況，但其特徵在於一些獨立於社會和心理因素的常見藥理現象。首先，它們的特點是身體對重複給藥的反應發生了變化。耐受性是通過重複施用相同物質來改變反應的最常見變體。它可以被定義為當物質重新引入時對物質的反應減少。通過使用足夠靈敏的方法來評估物質的作用，在第一次劑量後可以看到對其某些作用的耐受性的發展。因此，即使僅在幾天后施用，第二次劑量也會引起比第一次稍小的效果。隨著時間的推移，耐受性甚至會發展到高劑量的物質。例如，對於以前從未使用過地西泮的人來說，這種藥物通常會引起5-10mg劑量的鎮靜作用。但那些一再重複獲得某種“嗡嗡聲”的人可以產生幾百毫克劑量的耐受性，並且在某些記錄的病例中，注意到每天超過1000毫克劑量的耐受性。

對於精神活性物質的某些影響，耐受性比其他影響發生得更快。因此，隨著阿片類藥物（例如海洛因）的引入，對欣快的容忍迅速發展，吸毒者被迫增加劑量以“捕捉”這種難以捉摸的“嗡嗡聲”。相反，耐受阿片類藥物對腸的作用（減弱運動活動，便秘）發展緩慢。對於健康行為的耐受性和對重要功能（例如呼吸或血壓）的作用之間的分離可能是造成悲劇後果的原因，包括死亡。在青少年中，濫用鎮靜劑，如巴比妥類或安眠酮，是相當普遍的。當重新引入時，為了體驗他們認為是“踢腿”的醉酒和困倦狀態，他們需要服用更高的劑量。不幸的是，鎮靜劑對這種作用的耐受性正在發展得比這些物質對重要莖功能的作用更快。這意味著治療指數（引起毒性作用的劑量與引起所需作用的劑量之比）降低。由於之前服用的劑量不再引起“嗡嗡聲”，這些年輕人將劑量增加到安全範圍以外。隨著下一次增加，他們可以達到抑制重要功能的劑量，這將導致血壓突然下降或呼吸抑制。由於這種過量，可能會導致致命的後果。

“醫源性成癮”。這個術語用於那些患者開始偏愛給他們使用的藥物的情況，並且他們開始以過量的劑量使用它。這種情況相對較少，因為大量患者服用可導致耐受和身體依賴的藥物。一個例子是患有慢性疼痛的患者比醫生更經常服用該藥物。如果主治醫師規定了有限量的藥物，患者可以在他不知情的情況下諮詢其他醫生以及緊急服務機構，以期獲得額外的藥物量。由於成癮發展前的擔憂，許多醫生無理地限制某些藥物的排出，從而使患者（例如患有疼痛綜合徵）不幸受到不必要的痛苦。寬容和身體依賴的發展是阿片類藥物和其他藥物長期治療的必然結果，但寬容和身體依賴本身並不意味著成癮的發展。

作為大腦疾病的依賴

不斷引入成癮物質會導致行為發生持續性變化，這種變化具有非自願的條件反射特徵，並且持續很長時間，即使完全禁慾。這些條件反射反應或精神活性物質誘導的記憶痕跡可以在發展強迫性藥物使用的複發中發揮作用。威克勒（1973）首先提請注意條件反射在形成依賴中的作用。許多研究已經研究了神經化學變化，以及與長期施用精神活性物質有關的基因轉錄水平的變化。這些研究的結果不僅加深了對依賴性質的理解，而且為其治療開闢了新的機遇，並開發了類似於其他慢性疾病的治療方法。

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濫用藥物的社會經濟損失

目前，在美國，最重要的臨床問題是由四種物質 - 尼古丁，乙醇，可卡因和海洛因引起的。僅在美國，煙草煙霧中含有尼古丁，每年有45萬人死亡。據報導，多達50,000名被動接觸煙草煙霧的非吸煙人士也在一年內死亡。因此，尼古丁是最嚴重的公共衛生問題。在美國的一年裡，酗酒造成了1000億美元的社會經濟損失，奪去了10萬人的生命，其中2.5萬人死於交通事故。非法藥物，如海洛因和可卡因，儘管它們的使用往往與艾滋病毒感染和犯罪有關，但不太可能導致死亡 - 它們每年有2萬例病例。然而，使用非法藥物造成的經濟和社會損害是巨大的。美國政府每年撥出大約1400億美元用於“毒品戰爭”計劃，其中約70％用於各種法律措施（例如，防止其擴散）。

吸毒者往往更喜歡這些物質中的一種，主要集中在其可用性上。但他們通常會求助於不同組別的藥物。酒精是一種普遍的物質，與幾乎所有其他精神活性物質組合在一起。由於組合物質的作用的協同作用，一些組合值得特別提及。一個例子可能是海洛因和可卡因的組合（即所謂的“快球”），這在阿片依賴的章節中討論。在檢查過量或出現戒斷症狀的患者時，醫生應考慮聯合治療的可能性，因為每種藥物都可能需要特殊治療。大約80％的酗酒者和使用海洛因者的比例更高，也是吸煙者。在這些情況下，治療應該針對兩種類型的依賴。臨床醫生首先應該對最緊迫的問題採取醫療措施，通常是酒精，海洛因或可卡因成癮。然而，在治療過程中，應注意糾正伴隨性尼古丁成癮。人們不能忽視嚴重依賴尼古丁，因為主要問題是濫用酒精或海洛因。