成瘾 - 发展原因

成瘾的原因

当吸毒成瘾者被问及他们为何服用某种物质时，大多数人会回答说他们想要获得“快感”。这指的是一种以愉悦或欣快感为特征的意识状态改变。所体验到的感觉的性质因所用物质的类型而异。有些人报告称他们服用药物是为了放松身心、缓解压力或缓解抑郁。患者长期服用止痛药来缓解慢性头痛或背痛，然后失去对止痛药的控制的情况极为罕见。然而，如果对每个案例进行更仔细的分析，就不可能给出一个简单的答案。几乎总能找到导致成瘾发展的多种因素。这些因素可以分为三类：与物质本身相关的因素、与使用者（“宿主”）相关的因素以及与外部环境相关的因素。这类似于传染病，人接触病原体后被感染的可能性取决于多种因素。

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与精神活性物质性质相关的因素

精神活性物质在立即引发愉悦感方面的能力各不相同。使用能迅速产生强烈愉悦感（欣快感）的物质更容易成瘾。成瘾的形成与正强化机制有关，正强化机制会使人产生反复服用药物的欲望。药物激活正强化机制的能力越强，滥用的风险就越高。药物激活正强化机制的能力可以通过实验模型进行评估。为此，实验动物会被插入静脉导管，通过该导管将药物注入动物体内。导管连接到一个电动泵，动物可以通过一个特殊的控制杆来控制泵的运行。通常情况下，像老鼠和猴子这样的动物会更强烈地接触那些会导致人类成瘾的药物，它们的活性比例大致相同。因此，使用这种实验模型可以评估药物的成瘾能力。

药物的强化特性与其增加大脑某些区域（尤其是伏隔核 (NA)）多巴胺水平的能力有关。可卡因、苯丙胺、乙醇、阿片类药物和尼古丁可增加伏隔核细胞外多巴胺水平。微透析可用于测量自由活动或服用药物的大鼠细胞外液中的多巴胺水平。结果表明，摄入甜食和性交都会导致脑组织多巴胺水平出现类似的升高。相反，阻断多巴胺受体的药物往往会引起不愉悦的感觉（烦躁不安）；动物和人类都不会主动反复服用这些药物。虽然多巴胺水平与欣快感或烦躁不安之间的因果关系尚未明确，但不同类别药物的研究结果支持这种联系。

影响物质使用、滥用和依赖的开始和持续的多种独立因素

“药剂”（精神活性物质）

• 可用性
• 价格
• 纯化程度及活性
• 给药途径
• 咀嚼（经口腔黏膜吸收） 口服（经胃肠道吸收） 鼻腔内
• 肠外（静脉、皮下或肌肉注射）吸入
• 药物作用的发生和终止速度（药代动力学）同时取决于物质的性质和人体代谢的特点

“宿主”（使用精神活性物质的人）

• 遗传
• 先天耐受性
• 获得性耐受性的形成速度
• 体验醉酒的愉悦感的可能性
• 精神症状
• 先前的经验和期望
• 有从事危险行为的倾向

周三

• 社会条件
• 社会群体中的关系 同伴影响、榜样
• 有其他方式享受或玩乐
• 工作和教育机会
• 条件刺激：在同一环境中反复使用药物后，外部因素与药物使用产生关联

起效迅速的物质更容易成瘾。服用此类物质后不久产生的效果可能会引发一系列过程，最终导致对物质使用失去控制。物质到达大脑受体所需的时间及其浓度取决于给药途径、吸收速率、代谢特性以及穿透血脑屏障的能力。可卡因的历史清楚地表明，同一种物质的成瘾能力会随着其形式和给药途径的变化而变化。这种物质的使用始于咀嚼古柯叶。咀嚼会释放出可卡因生物碱，并通过口腔黏膜缓慢吸收。因此，大脑中可卡因的浓度上升非常缓慢。因此，咀嚼古柯叶的轻微精神兴奋作用逐渐显现。与此同时，在安第斯印第安人使用古柯叶的数千年历史中，即使观察到成瘾病例，也极为罕见。 19世纪末，化学家们学会了从古柯叶中提取可卡因。由此，纯可卡因问世。人们可以口服大剂量可卡因（经胃肠道吸收），也可以将粉末吸入鼻腔，使其经鼻黏膜吸收。后者药效更快，脑内浓度也更高。随后，人们开始静脉注射盐酸可卡因溶液，这使其药效发挥得更快。随着这种技术的进步，脑内可卡因浓度不断升高，药效起效速度也随之加快，随之而来的是，该物质的成瘾性也随之增强。20世纪80年代，可卡因给药方法又取得了另一项“成就”，这与所谓的“快克”（Crack）的出现有关。街上就能以非常便宜的价格买到的快克（每剂 1-3 美元），它含有可卡因的生物碱（游离碱），加热后很容易蒸发。吸入快克蒸汽产生的血液中可卡因浓度与静脉注射相同。肺部途径尤其有效，因为肺部的表面积较大，更容易将药物吸收到血液中。可卡因含量高的血液会返回心脏左侧，并从那里进入体循环，而不会被其他部位的静脉血稀释。因此，动脉血中的药物浓度高于静脉血。因此，药物到达大脑的速度更快。这是尼古丁和大麻滥用者服用可卡因的首选途径。因此，吸入快克蒸汽比咀嚼古柯叶、吞食可卡因或吸食可卡因粉更快让人上瘾。

尽管物质的特性非常重要，但它们并不能完全解释滥用和依赖性产生的原因。大多数尝试过毒品的人不会再次使用，更不用说上瘾了。即使是那些具有强烈强化效应的物质（例如可卡因），也只有少数情况下会导致依赖性产生。因此，依赖性的产生还取决于另外两组因素——吸毒者的个人特征及其生活环境。

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与物质使用者（“宿主”）相关的因素

人们对精神活性物质的敏感性差异很大。当相同剂量的物质被施用于不同的人时，其血液中的浓度并不相同。这些差异至少部分地是由遗传决定的物质吸收、代谢和排泄的差异，以及其作用受体的敏感性差异所导致的。这些差异导致的后果之一是，人们对物质作用的主观感受也可能不同。在人类中，很难区分遗传因素和环境因素。对早期被收养且与亲生父母没有任何联系的儿童的研究，使我们能够分别评估这些因素的影响。研究发现，即使被没有酒精成瘾的人收养，酗酒者的亲生子女也更容易患上酗酒。然而，关于遗传因素在该疾病中的作用的研究表明，酗酒者子女患酗酒的风险增加，但这完全是预先确定的。这些数据表明，这是一种多基因（多因素）疾病，其发展取决于多种因素。在研究拥有相同基因组的同卵双胞胎时，酒精中毒的一致率并非100%，但显著高于异卵双胞胎。影响酒精中毒发展的生物学指标之一是先天性酒精耐受性。研究表明，与同龄（22岁）且有类似饮酒经验的年轻人相比，酗酒者的儿子对酒精的敏感性较低。通过研究两种不同剂量的酒精对运动功能的影响以及主观的醉酒感受来评估酒精敏感性。10年后对这些男性进行复查，结果发现，22岁时对酒精耐受性较高（即敏感性较低）的人日后更容易出现酒精依赖。虽然无论是否有家族史，酒精耐受性都会增加患上酒精中毒的可能性，但有阳性家族史的人群中，酒精耐受性较高的人群比例更高。当然，先天性酒精耐受性并不意味着一个人就一定是酗酒者，但它会显著增加患上这种疾病的可能性。

研究表明，与之相反的特质——抗酒精中毒——也可能是遗传的。乙醇在乙醇脱氢酶的作用下转化为乙醛，然后由线粒体醛乙醛（ADCH2）代谢。ADCH2基因突变很常见，这会降低该酶的活性。这种突变等位基因在亚洲人中尤为常见，会导致酒精的毒性产物乙醛在体内积聚。携带该等位基因的人在饮酒5-10分钟后会感到极其不适的面部充血。这类人患酒精中毒的可能性较低，但其风险并非完全消除。有些人有强烈的饮酒动机，为了体验酒精的其他作用而强忍着这种冲动——他们也可能成为酒精成瘾者。因此，酒精中毒的发生并非取决于单一基因，而是多种遗传因素。例如，遗传了酒精耐受性并因此易患酒精中毒的人可能会拒绝饮酒。相反，那些因酒精而兴奋的人可能会继续酗酒。

精神障碍是成瘾发展的另一个重要因素。一些药物可以立即缓解主观上的精神症状。患有焦虑、抑郁、失眠或某些心理特征（例如害羞）的患者可能会偶然发现某些物质可以缓解症状。然而，这种改善只是暂时的。随着反复使用，他们会产生耐受性，久而久之，就会出现强迫性、不受控制的药物使用。自我药疗是人们陷入这一陷阱的一种方式。然而，曾经自我药疗的成瘾者比例仍然未知。虽然在寻求治疗的药物滥用者中经常发现精神障碍，但许多这些症状是在人们开始滥用药物后才出现的。一般来说，成瘾物质造成的精神障碍比它们缓解的精神障碍要多。

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外部因素

社会规范和父母压力在很大程度上影响着非法药物滥用的发生和持续。有时，青少年吸毒是反抗父母或监护人权威的一种形式。在某些社区，吸毒者和毒贩是年轻人尊敬和喜爱的榜样。缺乏其他娱乐和消遣机会也可能是重要因素。这些因素在教育水平低、失业率高的社区尤其重要。当然，这些并非唯一因素，但它们会增强上文所述其他因素的影响。

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药理现象

尽管滥用和依赖是非常复杂的状况，其表现取决于许多情况，但它们都具有一些共同的药理现象，这些现象独立于社会和心理因素而发生。首先，它们的特点是身体对重复服用某种物质的反应发生变化。耐受性是重复服用同一种物质后最常见的反应变化类型。它可以定义为再次服用某种物质时，对这种物质的反应降低。通过足够灵敏的方法来评估物质的作用，可以在第一次服用后观察到对其某些作用的耐受性的产生。因此，即使仅在几天后服用第二次，其作用也会比第一次略弱。随着时间的推移，即使对大剂量的物质也会产生耐受性。例如，对于以前从未使用过地西泮的人，这种药物通常在 5-10 毫克的剂量下会引起镇静作用。但是那些反复使用大麻来获得特定类型“兴奋”的人可能会对几百毫克的剂量产生耐受性，并且在一些有记录的案例中，人们发现对每天超过 1000 毫克的剂量也产生了耐受性。

对某些精神活性物质作用的耐受性会比其他作用更快形成。例如，服用阿片类药物（如海洛因）后，欣快感的耐受性会迅速形成，成瘾者会被迫增加剂量以“捕捉”这种难以捉摸的“兴奋感”。相比之下，对阿片类药物对肠道作用（蠕动减弱、便秘）的耐受性形成却非常缓慢。欣快感耐受性与对重要功能（如呼吸或血压）的影响之间的脱节可能导致悲惨后果，甚至死亡。滥用巴比妥类药物或甲喹酮等镇静剂在青少年中相当普遍。随着反复服用，他们需要服用越来越大的剂量才能体验到他们所认为的“兴奋感”带来的陶醉和困倦状态。遗憾的是，对镇静剂这种作用的耐受性发展速度比对这些物质对重要脑干功能影响的耐受性发展速度更快。这意味着治疗指数（引起毒性作用的剂量与引起预期作用的剂量之比）会降低。由于之前的剂量不再产生“兴奋”的感觉，这些年轻人会将剂量增加到安全范围之外。而当他们再次增加剂量时，可能会达到抑制重要功能的剂量，导致血压骤降或呼吸抑制。这种过量服用的后果可能是致命的。

“医源性成瘾”。该术语指患者对处方药产生成瘾并开始过量服用。鉴于大量患者服用的药物可能导致耐受性和身体依赖性，这种情况相对罕见。例如，患有慢性疼痛的患者服用药物的频率超过了医生的处方剂量。如果主治医生开出的药物剂量有限，患者可能会在医生不知情的情况下寻求其他医生和紧急医疗服务，希望获得额外的药物剂量。由于担心成瘾，许多医生不必要地限制某些药物的处方，从而给患者（例如患有疼痛综合征的患者）带来不必要的痛苦。耐受性和身体依赖性的产生是阿片类药物和其他一些药物长期治疗的必然结果，但耐受性和身体依赖性本身并不一定意味着成瘾。

成瘾是一种脑部疾病

长期服用成瘾物质会导致行为的持续改变，这些改变是不由自主的、条件反射性的，即使完全戒除也会持续很长时间。这些条件反射或精神活性物质引起的记忆痕迹可能在强迫性药物滥用的复发发展中发挥作用。威克勒（1973）首次关注条件反射在成瘾发展中的作用。许多研究已经检查了与长期服用精神活性物质相关的神经化学变化以及基因转录水平的变化。这些研究的结果不仅加深了我们对成瘾本质的理解，而且为其治疗和开发类似于其他慢性疾病的治疗方法开辟了新的可能性。

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药物滥用的社会经济成本

目前，美国最重要的临床问题是由四种物质引起的——尼古丁、乙醇、可卡因和海洛因。仅在美国，每年就有45万人死于烟草烟雾中的尼古丁。据估计，每年也有多达5万名非吸烟者因被动接触烟草烟雾而死亡。因此，尼古丁是最严重的公共卫生问题。在美国，酗酒每年给社会造成1000亿美元的经济损失，夺走10万人的生命，其中2.5万人死于交通事故。海洛因和可卡因等非法药物的使用虽然常常与艾滋病毒感染和犯罪有关，但它们并不是导致死亡的常见原因——每年约有2万人死于此类案件。尽管如此，非法药物的使用造成的经济和社会损害是巨大的。美国政府每年在禁毒计划上花费约1400亿美元，其中约70%用于各种法律措施（例如打击毒品贩运）。

成瘾者通常会偏爱其中一种物质，原因之一是其可获得性。但他们也经常会将不同类别的药物混合使用。酒精是一种常见的物质，几乎可以与所有其他类型的精神活性物质混合使用。由于混合物质的协同作用，某些组合值得特别关注。例如，海洛因和可卡因的组合（即所谓的“speedball”）将在阿片类药物成瘾部分进行讨论。在检查出现过量服用或戒断症状的患者时，医生应考虑组合使用的可能性，因为每种药物都可能需要特定的治疗。大约80%的酗酒者和更高比例的海洛因使用者同时也是吸烟者。在这种情况下，治疗应针对两种成瘾类型。临床医生应主要治疗最紧迫的问题，通常是酒精、海洛因或可卡因成瘾。然而，在进行疗程时，也应注意纠正伴随的尼古丁成瘾。不能因为主要问题是酗酒或海洛因滥用而忽视严重的尼古丁成瘾问题。