阿莫西林克拉维酸钾（Augmentin）治疗咽喉痛：何时服用以及疗程

急性扁桃体咽炎是指扁桃体和咽部的炎症。它最常由病毒引起，病毒对抗生素无效，且会增加副作用的风险。细菌感染最常与A组β溶血性链球菌有关。关键在于区分病毒感染和链球菌感染，只有在确诊或高度怀疑细菌感染时才使用抗生素。[1]

诊断包括临床概率评分，例如改良的Centor指数或FeverPAIN评分，以及通过快速链球菌抗原检测或咽拭子培养进行实验室确诊。阳性结果提示需要抗菌治疗，而阴性结果提示只需对症治疗。[2]

即使在确诊链球菌感染的情况下，苯氧甲基青霉素或阿莫西林仍然是首选药物，因为它们具有高度靶向性、疗效显著且安全性高。不必要地扩大抗菌谱会增加不良反应的风险，并且不会降低治疗失败率。[3]

抗生素可使咽喉痛的持续时间缩短约 1 天，并降低早期化脓性并发症和罕见免疫并发症（如急性风湿热）的风险。但对于病毒性咽喉痛，抗生素无效。[4]

表 1. 何时适合使用抗生素治疗急性扁桃体咽炎？

情况	该怎么办
快速链球菌检测阳性或培养阳性	开抗生素
根据中枢神经系统症状或发热疼痛，且无法进行检测，临床可能性较高。	根据临床判断考虑是否使用抗生素或暂缓处方。
临床概率低，检测结果为阴性	仅对症治疗
疑似并发症，例如扁桃体周围脓肿	根据相关方案进行紧急评估和抗生素治疗。

资料来源：咽喉痛和链球菌性咽炎临床实践指南。[5]

阿莫西林加克拉维酸钾的用途

阿莫西林克拉维酸钾是氨基青霉素和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂。它对产生β-内酰胺酶的菌株有效，并且其抗菌谱超出了典型单纯性链球菌咽喉炎所需的范围。因此，对于单纯链球菌性扁桃体咽炎，苯氧甲基青霉素或阿莫西林仍然是首选治疗方案。[6]

这种联合用药方案适用于可能涉及混合菌群（含β-内酰胺酶）的临床情况，例如复发性扁桃体炎、伴发急性细菌性鼻窦炎、中耳炎、口腔致病性疾病，或尽管坚持使用阿莫西林治疗方案但疗效不佳的情况。选择该方案时，应始终与当地流行病学和抗菌药物监测原则相一致。[7]

对于单纯性链球菌性咽炎，广谱抗菌药物治疗并未显示出比窄谱抗菌药物治疗更低的治疗失败率，但会增加腹泻和念珠菌病的风险。因此，扩大抗菌药物覆盖范围应有明确的适应症。[8]

如果决定使用阿莫西林克拉维酸钾，则应严格遵守剂量、疗程以及肾功能和肝功能方面的规定，以最大程度地降低不良反应的风险。[9]

表2. 一线药物及阿莫西林克拉维酸钾的地位

临床情景	首选药物	不耐受的替代方案	评论
确诊为单纯性链球菌性咽炎	苯氧甲基青霉素或阿莫西林	对于无过敏反应的不耐受，可使用头孢氨苄或头孢羟氨苄；对于真正的过敏反应，可使用克林霉素或大环内酯类抗生素。	窄光谱更受欢迎
复发性扁桃体炎或伴发急性细菌性鼻窦炎或中耳炎	阿莫西林加克拉维酸	根据指示，可根据当地规程选择替代方案。	扩大频谱是合理的。
阿莫西林治疗失败，且已确认患者依从性良好	阿莫西林加克拉维酸	根据读数	排除其他原因

资料来源：美国疾病控制与预防中心、美国传染病学会、国家和地区抗生素处方指南。[10]

成人用药方案

对于体重40公斤及以上的成人和青少年，通常采用以下两种等效方案之一：每12小时服用875毫克加125毫克，或每8小时服用500毫克加125毫克。方案的选择取决于感染的严重程度、耐受性和伴随因素。[11]

β-内酰胺类抗生素治疗链球菌性咽炎通常需要10天，这样可以降低复发和并发症的风险。即使症状早期有所改善，也应该完成整个疗程。[12]

对于病情严重、频繁复发或累及鼻窦的情况，可能需要更频繁的给药方案。具体决定由医生根据当地的治疗方案和患者的耐受性做出。[13]

肾功能受损时，应调整剂量；如果肾小球滤过率低于每分钟 30 毫升，则应避免使用 875 毫克加 125 毫克的剂量。老年患者尤其需要监测肾功能和不良反应。[14]

表3. 选择阿莫西林克拉维酸钾时的成人剂量

方案	剂量	多重性	典型持续时间
标准	875毫克加125毫克	每隔12小时	10天
选择	500毫克加125毫克	每隔8小时	10天
肾功能衰竭，肾小球滤过率10-30毫升/分钟	500毫克或250毫克	每隔12小时	按严重程度
肾功能衰竭，肾小球滤过率低于每分钟 10 毫升	500毫克或250毫克	每24小时	按严重程度

来源：官方说明和关于肾功能不全患者剂量调整的章节。[15]

儿童用药剂量

对于 3 个月及以上的儿童，剂量根据体重计算。阿莫西林的标准剂量范围为每日 25-45 mg/kg，分 2 次服用，每 12 小时一次；或每日 20-40 mg/kg，分 3 次服用，每 8 小时一次。每日最大剂量不应超过成人剂量。[16]

对于复发性扁桃体炎，可以使用“低”剂量范围的药物；而对于合并上呼吸道感染（如中耳炎或急性细菌性鼻窦炎），通常使用“高”剂量范围的药物，重点是覆盖肺炎球菌。医生会根据当地的药敏试验数据做出选择。[17]

对于体重40公斤及以上的儿童，应使用成人剂量。对于固定配比制剂，应选择合适的剂型，并注意不同片剂和咀嚼片剂型不可互换。[18]

儿童链球菌性咽炎的疗程也为10天，除非当地规程另有规定。完成疗程可降低复发和并发症的风险。[19]

表4. 按体重计算的儿童大致剂量

体重	每12小时服用一次阿莫西林。	接待区划分的一个例子
10公斤	每日250-450毫克	125-225毫克，分两次服用。
20公斤	每日 500-900 毫克	每次250-450毫克，分两次服用。
30公斤	每日750-1350毫克	375-675毫克，分两次服用。
40公斤及以上	请参阅成人剂量。	根据成人方案

资料来源：官方指南和国家儿科用药剂量数据。[20]

禁忌症、警告和剂量调整

对青霉素和其他β-内酰胺类抗生素有严重过敏反应的患者禁用，既往有胆汁淤积性黄疸或因使用阿莫西林和克拉维酸联合用药而导致肝功能障碍的患者也禁用。如果出现速发型过敏反应的迹象，应立即停药并进行紧急救治。[21]

严重肾功能衰竭时需要调整剂量。肾小球滤过率低于 30 ml/min 的患者不应服用 875 mg 加 125 mg 的剂量。肝功能不全的患者应谨慎使用并监测相关指标。[22]

应考虑可能出现的罕见但严重的皮肤反应，例如史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症、伴有嗜酸性粒细胞增多和全身表现的药物反应以及急性泛发性脓疱病。如果出现伴有全身表现的皮疹，应停用该药。[23]

药物性肝损伤的风险较高，老年男性和长期用药者更容易发生这种情况。这种损伤通常是可逆的，但也有报道称出现严重的病例，伴有持续性黄疸。评估获益风险比非常重要，尤其是在没有明确适应症需要使用广谱抗生素的情况下。[24]

表 5. 哪些人不适合服用该药物，何时需要调整剂量？

情况	行动
对青霉素类药物的真正过敏或对其他β-内酰胺类抗生素的严重反应	不要开处方
既往存在的胆汁淤积性黄疸继发于阿莫西林/克拉维酸联合治疗	不要开处方
肾小球滤过率低于每分钟 30 毫升	避免服用 875 毫克加 125 毫克的剂量，请调整剂量。
肝功能障碍	谨慎使用，并密切监测

资料来源：药物性肝损伤官方指南和数据库。[25]

药物相互作用

该组合与口服抗凝剂合用时可能会延长凝血酶原时间。需要监测国际标准化比值，必要时调整抗凝剂剂量。[26]

与别嘌醇合用会增加皮疹的风险。由于阿莫西林浓度升高，不建议与丙磺舒合用。[27]

关于口服激素避孕药疗效受其影响的综合数据尚不一致。一项随机试验显示，在未感染的情况下，服用华法林的患者国际标准化比值（INR）未受到显著影响；而且，目前尚无充分证据表明大多数抗生素（包括本组合药物）会降低避孕效果。在临床实践中，对于严重腹泻或呕吐，建议采取额外的避孕措施。[28]

在进行实验室检测时，某些免疫学检测可能会出现假阳性结果。在解释检测结果时，应考虑到这一点。[29]

表6. 主要互动和策略

药物或情况	可能的影响	该怎么办
口服抗凝剂	凝血酶原时间延长	抗凝剂的监测和剂量调整
别嘌醇	皮疹风险增加。	避免混合或仔细观察
丙磺舒	阿莫西林浓度升高	请勿合并
口服避孕药	理论上，肠道疾病的疗效会降低。	呕吐或腹泻时需采取额外的避孕措施

来源：官方药品标签和相互作用评论。[30]

副作用和安全性

最常见的不良反应是腹泻、恶心、腹痛、皮疹和念珠菌病。在极少数情况下，会发生与梭菌类药物相关的严重腹泻，需要立即停药并进行特殊治疗。[31]

有关于药物引起肝损伤伴胆汁淤积性黄疸的描述。这些变化通常是可逆的，但恢复过程可能较长。老年人和长期用药者风险更高。[32]

严重的皮肤反应，例如史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症，虽然极其罕见，但可能很危险。如果出现进行性皮疹、发热和黏膜损伤，应立即停药并就医。[33]

对于传染性单核细胞增多症患者，使用氨基青霉素类药物常引起全身皮疹，因此不建议在此类情况下使用该药。[34]

表7. 不良反应和患者反应

反应	典型性	该怎么办
轻度腹泻	经常	饮酒习惯观察
严重腹泻伴血或发热	很少	立即就医并停止服用该药物。
瘙痒性皮疹、嘴唇肿胀、呼吸困难	很少	立即停止服用该药物并拨打急救电话。
尿液颜色变深，皮肤发黄	很少	停止服用并去做肝功能检查。

来源：官方标签和安全概况。[35]

效率、持续时间、预防并发症

对于确诊的链球菌感染，β-内酰胺类抗生素可减轻症状并降低并发症（包括风湿热）的风险。然而，窄谱抗生素更可取，因为广谱抗生素治疗并不能降低治疗失败的风险，反而更容易引起副作用。[36]

建议儿童和成人口服β-内酰胺类抗生素的疗程均为10天。即使症状提前缓解，也不应在未咨询医生的情况下停止治疗。[37]

如果出现频繁复发和治疗失败的情况，重要的是评估治疗方案的依从性，排除携带情况，考虑鼻窦和口腔内是否存在伴随感染灶，并根据局部敏感性重新考虑治疗策略。[38]

预防并发症包括确诊后及时开始治疗并完成整个疗程，这可以降低扁桃体周围脓肿和链球菌感染后炎症并发症的风险。[39]

表8。

步	行动
1	使用量表和症状评估病毒感染的临床可能性
2	必要时进行快速链球菌检测和培养。
3	如果确诊，则开具窄谱β-内酰胺类抗生素10天；如果出现不耐受，则考虑其他替代方案。
4	仅在有明确指征时才考虑使用阿莫西林加克拉维酸钾。
5	监测症状和耐受情况，完成疗程

资料来源：美国疾病控制与预防中心、英国国家卫生与临床优化研究所、美国传染病学会。[40]

常见问题解答

在没有进行检测的情况下，仅仅因为喉咙痛就“以防万一”开始服用联合疗法安全吗？
不安全。大多数病例都是病毒感染。抗生素并不能加快病毒感染的康复，反而会增加不良反应的风险。诊断应该通过检测或培养来确认。[41]

我应该服用多少天？
对于链球菌性咽炎，β-内酰胺类抗生素的推荐疗程为10天，儿童和成人均适用。未完成整个疗程会增加复发和感染扩散的风险。[42]

对于青霉素过敏，可以使用什么替代药物？
如果没有发生过敏性休克，可以考虑使用头孢氨苄或头孢羟氨苄。对于真正的过敏反应，鉴于大环内酯类抗生素耐药性日益增强，建议使用克林霉素或大环内酯类抗生素。[43]

是否应该“为了安全起见”而使用大环内酯类药物？
不应该。在没有适应症的情况下联合使用不同类别的药物会增加风险，并且不会改善普通扁桃体炎的治疗效果。药物的选择应该有针对性且有充分的依据。[44]