临床营养学：基础知识

在临床医学中，营养被视为治疗的一部分，而非以患者为中心的问题。住院患者的营养不良和蛋白质缺乏与感染率升高、住院时间延长以及并发症和死亡率增加相关。欧洲和国际临床营养指南明确指出，营养评估和及时的营养支持应成为医疗保健的标准组成部分，而非可有可无的额外服务。[1]

医院中营养风险的发生率非常高。研究表明，20%至50%的住院患者存在营养不良风险或已经出现营养缺乏。然而，其中相当一部分患者并未接受针对性的营养治疗。营养不良常常被水肿、肥胖或基础疾病的严重程度所掩盖，因此，如果没有系统性的筛查，就难以发现。[2]

临床营养不仅仅指“饮食”，而是涵盖一系列干预措施：从调整标准医院膳食到专门的肠内和静脉肠外营养配方。目前的指南使用明确的定义，将普通营养学与作为治疗手段的临床营养区分开来。这种方法有助于将营养纳入标准治疗方案中，与药物治疗和外科手术相结合。[3]

临床营养在重症监护室、外科、肿瘤科、消化科和老年科中占据着特殊地位。在这些领域，疾病预后与蛋白质和能量储备、肌肉量和炎症水平密切相关。针对重症监护、癌症、炎症性肠病、慢性肾功能衰竭和其他疾病的临床营养专项指南强调，忽视营养问题会使患者失去很大一部分潜在的治疗效果。[4]

临床医学中的营养被认为是一项跨学科任务。它涉及不同专科的医生、营养师、临床药理学家、护士，以及必要时康复专家。如果没有团队合作，就无法同时评估需求、选择营养方案、监测耐受性并及时调整方案。理想情况下，临床营养应从患者入院第一天起就融入其护理中，并在出院后继续进行，尤其对于慢性病患者而言。[5]

表1. 临床营养在治疗体系中的作用

治疗目标	适当的营养如何影响
降低并发症和死亡率	降低感染、压疮和术后并发症的风险
缩短住院时间	加速康复并提高对治疗的耐受性
支持药物和手术的效果	提供促进愈合和免疫反应的资源
维持肌肉质量	预防肌肉减少症和功能依赖
提高生活质量	减轻虚弱感，改善食欲和运动耐力

医院营养评估和筛查

临床营养的第一步是对所有住院患者进行营养不良风险的系统评估。指南建议使用基于体重、体质指数、非自愿性体重减轻、食欲下降和疾病严重程度等因素的标准化筛查工具。这种方法可以快速识别需要深入评估和干预的个体。建议在入院时进行筛查，并在整个治疗过程中定期进行筛查。[6]

全面的营养评估包括多个方面。医生会收集详细的饮食史，了解近几个月的体重变化，评估功能状态、合并症情况，并分析实验室指标。重要的不仅是体重秤上的数字，还有脂肪和肌肉的分布、水肿、肌肉减少症和肌肉减少性肥胖等情况。对于老年患者，跌倒风险和功能依赖性需要单独评估。[7]

过去十年，人们越来越关注“营养风险”的概念，该概念不仅考虑患者当前的营养状况，还考虑疾病的预期严重程度和计划的治疗方案。即使体重相对正常，接受大型手术或强化化疗的癌症患者也可能需要积极的营养支持。指南建议使用综合风险评分来及时决定是否启动临床营养干预。[8]

能量和蛋白质需求根据临床情况进行评估。尽可能采用间接测热法，但大多数科室使用基于基础代谢率的计算公式和校正系数。目前的指南强调避免营养不足和营养过剩的重要性，尤其是在重症监护室的危重患者中，因为过多的热量摄入与并发症相关，并且不会改善预后。[9]

微量营养素需求评估是同步进行的。住院患者中普遍存在B族维生素、维生素D、铁、锌、硒和其他微量营养素缺乏的情况，这些缺乏症会加重病情。欧洲微量营养素指南针对不同类型的患者提供了推荐剂量，并强调在严重缺乏和吸收不良综合征的情况下需要进行个体化调整。[10]

表2. 营养状况评估的关键要素

评估要素	它包含哪些内容？
入院筛查	体重、身体质量指数、体重减轻、食欲、疾病严重程度
人体测量学	体重、身高、腰围、肌肉围
营养史	饮食习惯改变，食欲不振持续时间
功能状态	疲劳程度、握力、自理能力
实验室指标	炎症标志物、铁、维生素、微量元素

治疗性饮食和饮食调整

临床营养的基础在于根据个体患者的需求调整标准医院膳食。住院营养指南建议采用灵活的膳食体系，充分考虑营养风险、年龄、合并症、耐受性和偏好。其关键目标是在不影响对糖尿病或心力衰竭等基础疾病控制的前提下，确保足够的蛋白质和能量摄入。[11]

在许多情况下，增加膳食密度可以部分解决问题。这可以通过在膳食中添加蛋白质和能量成分、少食多餐以及饮用高蛋白高能量的专用饮品来实现。这种方法对食欲不振的患者、容易对大份食物感到厌倦的人以及咀嚼和吞咽困难的老年人尤其有效。[12]

许多疾病需要特殊的饮食。例如，慢性肾功能衰竭患者需要监测蛋白质、钠、钾和磷酸盐的摄入量；慢性肝病患者的重点是摄入足够的蛋白质和能量，同时限制钠和酒精的摄入；炎症性肠病患者的饮食重点则取决于病情进展和肠道状况。国际上针对特定疾病的临床营养指南强调，标准的“日常饮食”往往不足以满足患者的需求，需要进行调整。[13]

对于吞咽困难、认知障碍和高度依赖照护者的患者，其营养需要特别关注。在这种情况下，不仅要选择合适的食物稠度，还要组织喂食过程，培训医护人员和家属掌握安全的喂食技巧，并监测误吸和呛咳的风险。老年临床营养指南强调，对于这类患者而言，适当的营养与药物治疗方案的选择一样，对生存至关重要。[14]

即使在病情相对较轻的情况下，临床营养也能帮助提高治疗耐受性。例如，对于癌症患者，个体化的营养方案可以减轻疲劳，提高对化疗和放疗的耐受性，并降低因并发症导致治疗中断的风险。重要的是，营养师应融入肿瘤科团队，而不是仅仅在患者极度虚弱的后期阶段才介入。[15]

表3. 临床实践中治疗性饮食的例子

临床情况	饮食的基本原则
慢性肾功能衰竭	控制蛋白质、钠、钾、磷酸盐的摄入，并提供充足的能量
慢性肝衰竭	充足的蛋白质摄入，限制钠的摄入，预防营养缺乏症
糖尿病	均衡分配碳水化合物，控制饱和脂肪摄入
炎症性肠病	食物的量和成分可根据个人喜好选择，有时甚至是元素混合物。
老年吞咽困难患者	改变饲料稠度，采用安全的饲喂方法，提高饲料密度

肠内营养：当普通食物不足以满足需求时

当患者无法通过常规途径获得足够的蛋白质和能量，且胃肠道功能尚存时，肠内营养成为主要的临床营养方式。肠内营养可通过鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管进行。国际指南强调，应尽可能优先选择肠内营养途径，因为它能保护肠道功能，促进肠道菌群的维持，且比肠外营养更经济。[16]

肠内营养在重症监护、外科手术和严重感染中尤为重要。与不进行营养支持相比，在重症监护患者中早期启动肠内营养与更好的血糖控制、更低的感染并发症发生率和更短的住院时间相关。然而，最近的研究强调了个体化治疗方案的必要性：早期过度积极的喂养可能会增加不耐受和胃肠道并发症的风险。[17]

配方和给药方案的选择取决于临床情况。现有标准聚合物配方、针对肾衰竭、肝衰竭和呼吸衰竭的专用产品，以及针对严重吸收不良或排便次数少的患者使用的配方。此外，还需考虑推注、周期性或持续给药方式的选择。对比研究表明，方案的选择应考虑耐受性、误吸风险和科室的组织能力；没有普遍适用的“最佳”方案。[18]

肠内营养并发症可分为机械性并发症、感染性并发症和代谢性并发症。机械性并发症包括导管移位或阻塞、黏膜损伤和内容物误吸。感染性并发症包括胃造瘘术期间的导管相关感染和软组织感染。代谢性并发症包括腹泻、便秘、高血糖、电解质缺乏或过量以及再喂养综合征。预防并发症需要正确的通路和配方选择、严格遵守护理规范以及定期监测。[19]

肠内营养治疗的关键原则之一是动态评估其有效性和耐受性。每日分析实际蛋白质和能量摄入量、胃残余量、腹泻或便秘情况、实验室参数变化以及临床表现至关重要。如果耐受良好，则逐渐增加喂养量至目标值。如果出现并发症，则调整治疗方案和配方，或考虑暂时补充肠外营养。[20]

表4. 肠内营养的主要适应症和禁忌症

适应症	禁忌症或相对局限性
无法自主进食，肠道功能异常	完全性肠梗阻
严重吞咽障碍	胃肠道无法控制的出血
大手术后的情况	严重血流动力学不稳定
重症监护病房中营养不良高风险患者	如果不采取气道保护措施，则发生误吸的风险很高。
慢性神经系统疾病	患者或其法定代表人拒绝接受安全的替代方案

肠外营养：当肠道功能失调时

当胃肠道无法提供足够的营养或使用肠内营养存在风险时，应采用肠外营养。经典适应症包括严重肠衰竭、急性缺血性肠坏死、严重吸收不良、某些类型的严重胰腺炎、术后长期肠麻痹以及肠内营养在技术上不可行的情况。指南强调，如果肠内营养可行且安全，则不应以肠外营养替代肠内营养。[21]

肠外营养可分为全肠外营养和补充肠外营养。全肠外营养是指通过静脉输注满足所有营养需求，而补充肠外营养则用于弥补肠内或口服营养的不足。在重症监护和肿瘤科，通常采用联合策略，即尽可能继续肠内营养，并通过肠外途径补充缺失的能量和蛋白质。这种方法兼具两种方法的优势，并降低了全静脉营养相关的风险。[22]

肠外营养包括氨基酸溶液、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素和维生素。剂量根据体重、临床状况、肝肾功能、发热情况和应激程度进行个体化计算。指南强调需要避免摄入过量热量，尤其是葡萄糖，因为这会增加高血糖、感染和脂肪肝的风险。[23]

肠外营养与多种潜在的严重并发症相关。这些并发症包括导管相关感染、中心静脉血栓形成、电解质紊乱、再喂养综合征、高血糖以及肝胆功能障碍。综述研究强调，严格遵守无菌操作技术、正确选择血管通路、定期监测实验室指标以及对再喂养综合征高危患者逐步增加运动量，可以显著降低这些风险。[24]

启动肠外营养的决定需要经验丰富的团队参与和明确的监测计划。必须确定目标蛋白质和能量水平，确定葡萄糖、电解质、肝功能和肾功能监测的频率，并定期评估将部分营养过渡到肠内途径的可行性。一旦肠道功能允许，建议逐步增加肠内营养的比例，同时减少肠外营养的量。[25]

表5. 需要肠外营养的临床情况示例

情况	肠外营养给药的特点
急性肠衰竭	全肠外营养直至肠道功能恢复
严重吸收不良	长期治疗，慢性病例通常在家中进行。
无法插入导管和进行肠内营养	完全或部分覆盖静脉输液需求
当无法进行肠内复苏时	先提供临时支持，随后过渡到肠内营养。
癌症患者肠梗阻	可根据个人情况选择全肠外营养或补充肠外营养。

慢性病和特殊人群的临床营养

在慢性疾病中，临床营养成为长期治疗策略的一部分。对于癌症患者而言，适当的营养有助于对抗恶病质、维持肌肉量、减轻疲劳，并提高对化疗和免疫疗法的耐受性。癌症临床营养指南强调了尽早引入营养师的重要性，甚至在出现明显的营养不良症状之前就应如此。[26]

在炎症性肠病中，营养发挥着多种作用：预防营养不良和微量营养素缺乏，维持儿童的体重和生长，以及在某些情况下降低炎症活动。在某些情况下，全肠内营养被认为是儿童药物诱导缓解的替代方案。成人患者通常需要针对食物量和成分、配方选择以及在病情加重和缓解期的饮食调整提供个性化建议。[27]

对于慢性肾衰竭和心力衰竭患者，临床营养的目标是在限制饮食和预防营养不良之间取得平衡。在肾衰竭患者中，若缺乏专业指导，低蛋白饮食可能导致肌肉减少症，预后更差。在心力衰竭患者中，营养不良与死亡率升高相关，因此，营养建议正逐渐从严格的限制转向个体化的、富含蛋白质和能量的饮食选择。[28]

老年患者属于特殊风险群体。他们更容易出现肌肉减少症、肌肉减少性肥胖、吞咽障碍、认知障碍以及因社会因素而无法获得充足营养的情况。老年临床营养和水合指南强调需要定期筛查、早期营养支持、食用强化食品，并在必要时采用肠内营养。其目标并非达到“理想”的体重指数，而是维持患者的功能和独立性。[29]

慢性家庭营养，包括家庭肠内营养和肠外营养，需要一个运转良好的系统。患者及其家属必须接受有关导管护理、无菌技术、并发症体征和紧急处理程序的培训。国际实践指南表明，如果组织得当，家庭人工营养可以安全有效，提高生活质量，并缩短住院时间。[30]

表6. 特殊患者群体和临床营养重点

患者组	基本营养任务
癌症患者	预防恶病质、维持肌肉量、提高治疗耐受性
炎症性肠病患者	预防缺陷、支持缓解、促进儿童生长
慢性肾功能衰竭患者	蛋白质和能量平衡，预防肌肉减少症
心力衰竭患者	预防营养不良，优化膳食组成
老年患者	营养不良筛查、营养补充和肌肉减少症预防
居家接受人工营养的患者	培训、通道安全和并发症预防

临床营养服务的组织和典型错误

没有组织架构，有效的临床营养是不可能的。目前的指南和立场文件强调需要建立营养委员会，成员包括医生、营养师、药理学家、护理人员代表和行政人员。这些团队负责制定本地筛查方案、肠内和肠外营养处方算法、员工培训和质量审核。[31]

一个常见的错误是延误临床营养。患者往往只有在出现严重营养不良或并发症时才接受营养支持，而此时干预措施已十分有限。更有效的做法是及早识别风险，并在重大手术、强化化疗或长期住院前启动营养治疗。这种积极主动的方法可以降低并发症的发生率和治疗费用。[32]

另一个常见问题是护士的作用被低估以及缺乏系统的员工培训。护理人员通常负责实际的配方奶粉给药、监测耐受性、护理导管和管路以及记录食物和液体摄入量。如果没有他们的参与，即使是编写得完美的方案也只能停留在纸面上。研究表明，培训项目和营养团队的支持可以提高建议的实施效果并减少错误发生率。[33]

最后，临床上仍然普遍存在一些过时的营养观念，例如害怕术后早期肠内营养、认为完全禁食可以加速康复，或者在需要肠外营养时不合理地拒绝给予。目前的外科和重症监护营养指南明确强调，缺乏必要的营养支持会增加并发症和死亡的风险。地方指南的更新应基于最新的国际数据。[34]

临床营养学的进展包括更准确的风险分层、间接测热法的应用、用于监测摄入量的数字化工具，以及基于患者基因、微生物群和表型的个体化治疗。已有证据表明，系统性的营养支持方法可以显著改善住院治疗效果，缩短治疗时间，并提高慢性病患者的生活质量。[35]

表7. 临床营养组织中常见的错误及避免方法

错误	什么是危险？	如何修复
缺乏常规筛查	跳过营养风险高的患者	引入入学时强制筛查制度
营养师介入较晚	营养不良纠正延迟	从患者入院第一天起就让营养师参与患者的护理。
忽视护理人员的作用	未能遵守规程，混合物引入错误	培训、明确的职责分配
对肠内营养的恐惧	营养不良，并发症增加	根据最新指南更新规程
无正当理由拒绝肠外营养	当无法进行肠内营养时，需要长时间禁食。	对适应症和风险进行个体化评估