母胎恒河猴冲突：概率、发生时间、危险程度、应对措施

人体体液免疫的一部分是血液抗原系统。因此，红细胞的质膜上存在糖蛋白颗粒抗原，其中近五十种，妊娠期恒河猴血凝集素冲突最常见的原因是凝集原D或恒河猴因子（Rh）。

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流行病學

据信，欧洲人口中不超过 15% 的人具有 Rh 因子阴性，也就是说，大约每十分之一的准妈妈就是 Rh-。

在西班牙的巴斯克人中，Rh阴性血的患病率达35％；在非洲人中为4％；在中亚居民中为2-4％；在东南亚和亚太地区人口中不到1％。

根据官方数据，美国白人中Ph-的占16-17%，非裔美国人中Ph-的占7-8%，印第安人中Ph-的占2-3%。与此同时，美国妊娠协会的专家指出，Rh血型不合的妊娠，导致同种免疫（同种免疫）和Rh血型冲突，占美国所有妊娠的近20%。每100对婚姻中，有13对是Rh血型阴性的，母亲是Rh血型阳性的；每1000个婴儿中，就有1个患有胎儿溶血病。

在欧洲，大约有 13％ 的新生儿面临 Rh 血型不合的风险，其中一半会出现并发症，但通过预防性治疗，这一数字不超过 1％。

不同来源对怀孕期间 ABO 血型冲突的风险的估计不同：从 2% 到 16%。

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原因 Rh 冲突

母胎发生Rh不合的条件，也就是孕期发生Rh冲突的原因，都与孕妇的Rh血型为阴性（Rh-），而未来的孩子与父亲一样，都是Rh血型为阳性（Rh+）有关。

虽然大多数人是Rh+血型，但有些人血液中缺乏这种高免疫原性的凝集原D（分化簇CD240D）。这是一种隐性遗传特征，由RHD基因的d等位基因遗传，该基因编码红细胞的RhD跨膜蛋白。

未来孩子血液中存在D抗原会导致胎儿与母亲不相容——Rh血型冲突。孩子血液中Rh血型因子的遗传情况以及Rh血型冲突的概率在表格中更清晰地列出：

母亲的 Rh 因子	父亲的Rh因子	儿童的Rh因子	恒河猴冲突的概率
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) 或 Ph- (25%)	缺席的
Ph-	Ph+	50% 的怀孕呈 Ph+ 状态，50% 呈 Ph- 状态	50%
Ph+	Ph-	Ph+ 或 Ph-	缺席的
Ph-	Ph-	在 100% 的怀孕中，Ph-	缺席的

Rh因子是ABO血型最重要的因素之一，不仅在产科中至关重要。输血过程中可能会发生Rh冲突：例如，当Rh-血型患者输注Rh+血型供血时。这会导致产生针对红细胞抗原的抗体，并增强体液免疫反应（致敏），在随后输注血浆时，会引发红细胞凝集，并可能导致输血休克。

此外，ABO血型冲突也可能导致不相容。该红细胞抗原系统考虑到了抗体的存在，这些抗体是内源性同种异体凝集素：G球蛋白抗原A（α-凝集素）或B（β-凝集素）。这些抗体可以在任何一次妊娠期间产生，包括第一次妊娠。与Rh抗体在恒河猴血型冲突中的形成不同，这些抗体不需要第二次妊娠冲突的刺激，即身体的致敏因素。

这张ABO血型表解释了儿童血型的遗传，以及导致母婴不相容的父、母血型组合。我们回顾一下，零血型（0）对应传统的I型血，A-II型血，B-III型血和AB-IV型血。

母亲的血型	父亲的血型	孩子的血型	冲突概率
0	0	0	缺席的
一个	0	A 或 0	缺席的
在	0	B 或 0	缺席的
AB	0	A 或 B	缺席的
0	一个	0 或 A	不超过50%
一个	一个	0 或 A	缺席的
在	一个	0、A、B 或 AB	不超过50%
AB	一个	A、B 或 AB	缺席的
0	在	0 或 B	不超过50%
一个	在	0、A、B 或 AB	不超过50%
在	在	0 或 B	缺席的
AB	在	0、B 或 AB	缺席的
0	AB	A 或 B	高的
一个	AB	A、B 或 AB	不超过50%
在	AB	A、B 或 AB	不超过50%
AB	AB	A、B 或 AB	缺席的

此外，事实证明，即使大量 Rh 阳性血液进入血液，高达 30% 的 Rh 阴性患者也没有表现出任何同血清学不相容的迹象。

第一次怀孕后，Rh 致敏的风险会因 ABO 血型同时不相容而降低（几乎 5%），血液学家认为，这可能是由于不相容红细胞的快速利用以及随后对 D 抗原的整体作用的减弱造成的。

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風險因素

除了母亲自身的 Rh 阴性因子和胎儿的 Rh 阳性因子，以及母亲的零血型和父亲的 A 型或 B 型血型之外，妇产科医生还将以下因素列为导致致敏和随后发生 Rh 冲突的风险因素：先前的流产、宫外孕或冻孕；流产后、胎盘早剥后发生的 Rh 冲突；分娩后以及剖宫产后发生的 Rh 冲突；侵入性产前诊断程序后（穿刺羊膜囊并收集羊水进行检查等）。

如果孕妇有输注 Rh+ 血浆的病史，以及腹部钝性创伤（严重瘀伤），则发生 Rh 冲突的风险很大。

据临床观察，羊膜腔内出血在妊娠中的发生率为15％～50％，且随着妊娠的进展其发生率增加，且大多数发生在分娩时。

由于胎盘出血量巨大，且母亲的免疫反应程度很高，情况变得复杂。

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發病

来自胚胎和胎儿循环系统的Rh+血液可以进入Rh-母亲的血液，医生称之为胚胎红细胞经胎盘进入。Rh冲突的发病机制是，母亲血液中缺乏D抗原，导致未来孩子血液中存在该抗原时产生类似过敏反应——致敏并形成RhD IgG抗体。

Rh血型冲突中的主要免疫球蛋白是IgG，它占所有引起继发性免疫反应的血清抗体同型的近80%。胎儿红细胞表面D抗原的密度和抗原决定簇越高，母体免疫系统的反应——同种免疫（同种血清学不相容或同种免疫）就越明显。另请参阅文章——妊娠期Rh致敏

在本次妊娠及后续妊娠中，抗体能够渗入胎儿血液。如果抗体水平足够高，就会与Rh阳性胚胎红细胞形成抗原抗体复合物，导致胎儿血液中红细胞溶血（破坏）。胎儿将发生Rh血型冲突性溶血性贫血。

同时，首次怀孕期间的Rh血型冲突通常不会造成威胁，父母Rh血型差异也不会对孩子的健康造成影响。免疫学家对此的解释是，怀孕第一胎时，孕妇的身体根本没有时间产生相应的抗体（请记住孕期固有的生理性免疫抑制）。然而，这种情况只有在孕妇的病史中没有出现某些情况（具体情况请参阅“风险因素”部分）的情况下才会发生。

大多数情况下，Rh 血型冲突发生在第二次怀孕期间，Rh 血型冲突发生在第三次怀孕期间，依此类推。这与同种免疫随时间推移而发生有关：Rh 阴性女性的血液已经产生了足够多的抗体，足以攻击胎儿的红细胞。而且每次问题都可能更加严重。如果是多胎妊娠，如果在双胞胎妊娠中出现 Rh 血型冲突（如果父亲的 Rh 血型阳性是遗传的），风险就会增加。

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症狀 Rh 冲突

需要立即注意的是，孕妇不会出现Rh血型冲突的症状，也就是说，孕妇不会表现出任何同种免疫反应，也不会以任何方式暴露胎儿的Rh血型不合。Rh血型冲突的妊娠过程在生理学上与Rh阳性女性的妊娠过程几乎没有区别。妊娠期特有的激素背景变化也会出现，Rh血型冲突中毒或软组织肿胀不会加重等。

然而，Rh血型冲突的妊娠管理不仅需要妇产科医生高度的专业素养，还需要高度关注孕妇的状况，并严格遵守所有医疗处方，尤其是及时进行血液检查。因为唯一客观的证据是Rh血型冲突抗体的增加，这种抗体在孕妇体内开始产生，并针对胎儿血液中的D抗原（参见下文“妊娠期Rh血型冲突的诊断”部分）。

妊娠早期（妊娠 6-8 周开始）可能发生 Rh 血型冲突，因为胎儿在胚胎植入子宫后约三周开始产生血液，并且在妊娠后 40 天早期，红细胞膜上即可检测到 Rh 抗原。

通常情况下，对RhD IgG抗原的初始反应较慢，有时在五到六个月后才会出现。在这种情况下，Rh血型冲突会在妊娠晚期诊断出来。但在后续妊娠中，母体抗原对胎儿红细胞的影响会提前4-8周开始。

此外，有能力的专家肯定会担心在妊娠中期末期由于羊水过多（羊水量增加）而出现 Rh 冲突，这是胎儿 Rh 致敏和胎儿红细胞增多症发展的特征。

通常情况下，Rh血型冲突的胎儿（若无其他疾病引起的禁忌症）会自然分娩。但如果胎儿病情严重，医生会建议进行Rh血型冲突剖宫产（妊娠37周）。但无论哪种情况，Rh血型冲突的胎儿均禁止母乳喂养。

胎儿出现Rh血型冲突的最初迹象可以通过超声检查脾脏、肝脏、心脏等内脏器官（这些器官会肿大）的情况来判断。胎盘也可能变厚，并且超声检查可以观察到胎儿腹腔内积液。

並發症和後果

当然，怀孕期间 Rh 冲突最负面、最危及生命的后果和并发症是由孩子的身体承受的。

对儿童（宫内发育、新生儿和婴儿期）的影响表现为IgG介导的血液学疾病：

• 新生儿溶血病或胎儿红细胞增多症（根据 ICD-10 为 P55）；
• 胎儿和新生儿的 Rh 同种免疫（根据 ICD-10，为 P55.0）；
• 胎儿和新生儿的 ABO 同种免疫（根据 ICD-10 为 P55.1）。

贫血伴随Rh血型冲突、心脏功能不全和水肿出现，表现为胎儿头部皮下组织和全身软组织水肿，并伴有胸腔积液、心包积液和腹水。严重病例中，溶血可导致髓外造血和胚胎红细胞的网状内皮清除，从而导致肝脾肿大和肝功能下降（血液蛋白生成减少）。

血清中胆红素水平略有升高，表现为 Rh 冲突新生儿出现黄疸，但应持续监测胆红素（红细胞色素，其溶血的产物）水平。

Rh冲突新生儿胆红素明显升高，可导致核性黄疸（ICD-10为P57.0），其表现不仅有皮肤巩膜发黄、肌肉强直、抽搐、喂养困难等。

新生儿期非结合高胆红素血症可导致脑损伤和部分功能障碍。这是由于血液中高浓度胆红素对脑灰质产生神经毒性作用所致。这种损伤可能轻微，也可能致命，最终导致死亡。

妊娠期间的Rh血型冲突会对母亲造成影响。首先，RhD IgG抗体的产生会持续终生，如果未来的孩子有阳性的Rh血型，则会对所有后续妊娠产生负面影响。这可能会导致胎儿和新生儿患上更严重的胎儿骨髓红细胞增多症。

其次，由于妊娠头几个月胎儿水肿，Rh血型冲突导致的流产现象时有发生。产科医生发现，宫内胎儿死亡（Rh血型冲突导致的妊娠冻结）的病例占8-10%。

顺便说一句，如果出现 Rh 血型冲突，也可以进行 IVF，但是，怀孕时可能会出现与自然受孕相同的问题。

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診斷 Rh 冲突

血型和Rh因子检测仅需在因怀孕首次到产前诊所就诊时进行一次。如果孕妇的Rh血型为阴性，孩子的父亲也应进行血液检测，并准确测定Rh血型。

妊娠期间 Rh 血友病的诊断是根据对准妈妈的血液进行大量的实验室检测来进行的。

Rh 血型不合的血液检测包括库姆斯抗球蛋白试验，该试验通过孕妇静脉血进行；该试验检测母亲血清中针对胎儿 D 抗原的抗体，阳性结果提示 Rh 血型不合。对于 Rh 血型不合的新生儿，该试验在出生后立即进行，以检测溶血性贫血。

您在孕周第几周进行 Rh 血型冲突检测？首次就诊妇产科医生时，Rh 血型冲突的孕妇会被列入特殊记录，并会收到转诊单，进行血液抗体检测，以防出现 Rh 血型冲突。检测时间一般为孕 7-8 周。

如果出现Rh血型冲突，医生可以通过定期检测血滴度来监测Rh致敏情况及其强度。如果初次检测结果为阴性（检测未显示IgG抗D抗体），则应在妊娠20周复检。接下来的10周内，每四周检测一次血滴度；第30周至第36周，每两周检测一次血滴度；最后一个月，每周检测一次血滴度。

以下是恒河猴冲突的RhD IgG抗体滴度表（附有指标的标准解读）：

1:4	确定孕妇的恒河猴致敏性
高于 1:8	无需侵入性诊断干预即可提高 Rh 致敏水平
1:16	胎儿生命风险增加；需要进行羊水检测（羊膜穿刺术）
1:32	出现宫内溶血和胎儿积水，胎儿死亡风险高；需要进行羊膜穿刺术和脐血胆红素分析
1:64 及以上	需要对胎儿颅内中动脉进行多普勒血流监测；可能需要终止妊娠或提前分娩

脐带血分析用于确定胎儿的血型和Rh因子；血细胞比容；血液中的血红蛋白、胆红素和铁蛋白水平，以及白蛋白、网织红细胞、血小板和中性粒细胞的数量。可能需要分析羊水中的胆红素含量。

仪器诊断包括多普勒图、多普勒血流速度（在胎儿的心脏、脐动脉和颅内动脉中）；进行 CTG（胎心监护）以评估胎儿心脏的工作。

从第 18 周开始，他们开始对 Rh 冲突进行超声波检查 - 至少五到六次，必要时更多，以监测胎儿的状况，不错过其恶化（肿胀增加）并避免过早终止妊娠等措施 - 因 Rh 冲突而堕胎。

更多信息请参阅材料 -妊娠期 Rh 血型冲突 - 诊断

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治療 Rh 冲突

妊娠期Rh血型冲突治疗是什么意思？这些措施旨在预防母亲Rh血型不合造成的后果以及胎儿溶血病的发生。

通过引入人Rh免疫球蛋白——RhO(D)，可以阻止母体因Rh血型冲突而产生的致敏作用和抗体。这是一种专门为预防Rh血型冲突而研制的免疫球蛋白，由人血浆中的IgG抗体组成，能够穿透胎盘。其作用机制是阻止人体免疫系统识别这种Rh抗原。

该药物的商品名：RhoGAM、KamRho、Rhophylac (R)、Partobulin SDF、Resonativ、Gamulin Rh、HypRho-D 等。肌肉注射，每次 300 微克；单次给药的药效持续 2-4 周。该药物通常在妊娠后半期（妊娠第 26 至 28 周）以及产后前三天定期服用。可能的副作用包括注射部位疼痛、过敏反应、发热、头痛、血液中红细胞水平下降。

医院对妊娠期 Rh 血症的预防是针对检查发现抗体滴度增高，需要对母亲血液进行净化，即进行 Rh 血症血浆置换术的情况。

此外，在临床上，如果出现Rh血型冲突，还会对胎儿进行宫内输血。这是一种通过脐静脉进行的替代输血，在过去三十年中一直被认为是产科实践中的首选方法。实施时间为妊娠第22周至第34周。

新生儿溶血病的治疗应在出生后立即开始。了解更多信息 -新生儿溶血病

預防

如今，预防怀孕期间发生的 Rh 冲突的方法包括使用相同的免疫球蛋白 RhO(D)。

有些人可能认为这是一种预防孕期Rh血型冲突的疫苗或注射剂。但事实并非如此。这种免疫球蛋白用于预防Rh阴性血型患者对Rh阳性血型的免疫反应。该药物也可用于治疗免疫性血小板减少性紫癜。

感染Rh-血型的女性在流产、自然流产、宫外孕以及任何其他与受孕和同种免疫威胁相关的操作后，应立即注射免疫球蛋白。其药效仅持续4-6周。

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預測

尽管现代医学取得了诸多进展，但对于女方Rh血型阴性、男方Rh血型阳性的夫妇来说，要100%保证孩子健康出生是不可能的。毕竟，Rh血型冲突是血液免疫系统反应的结果，而红细胞不仅负责将氧气输送到组织，清除二氧化碳，为体内所有生化过程提供三磷酸腺苷（ATP），而且还具有免疫调节作用。

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