胎儿-胎儿输血综合征：病因、体征、治疗

胎儿-胎儿综合征是一种相当常见的现象，尽管并非人人皆知。首先，这种症状与怀有双胞胎的母亲有关。要了解这种病症的主要风险因素，您需要了解其发生机制及其表现形式。

流行病學

统计数据显示，这种综合征相当常见。每1000例妊娠中，有3-5例是同卵双胞胎。约75%的同卵双胞胎为单绒毛膜双胞胎。5-38%的单绒毛膜双胞胎会发展为双胎综合征。严重的双胎输血综合征可导致60%至100%的胎儿或新生儿死亡。如果双胞胎中有一人死亡，则有25%的存活双胞胎会出现神经系统后果。

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原因 胎儿-胎儿综合症

很多人都听说过双胞胎输血综合征（又称双胎输血综合症）这个概念。它到底是什么呢？

双胎综合征是一种胎盘疾病。胎盘是妊娠期间在子宫内发育的器官，负责连接母亲的血液供应和胎儿，并为后代提供营养。双胞胎的发育通常正常，直到胎盘血流异常引发疾病。

该综合征是由双胞胎中的一个（供血者）向另一个（受血者）进行宫内输血引起的。供血者通过胎盘血管吻合术向受血者输血。最常见的血管吻合术是通过胎盘共同叶进行的动脉和静脉深吻合术。该综合征仅发生在单绒毛膜胎盘的同卵双胞胎中。供血者通常体型较小，出生体重比受血者轻20%。

这种病理是单绒毛膜胎盘同卵双胞胎特有的并发症。双绒毛膜胎盘同卵双胞胎则无风险。

双胎综合征的病因尚不完全清楚。但已知受精后母亲卵子分裂异常会导致胎盘异常，最终导致双胎输血综合征。

同卵双胞胎（单卵双胞胎）的正常发育始于母亲的卵子与父亲的精子受精。受精后的前三天，受精卵分裂成两个完整相同的胚胎。这两个胚胎在妊娠期间分别由不同的胎盘（双绒毛膜）滋养，最终发育成两个拥有几乎相同基因构成的个体（单卵双胞胎）。

然而，在某些同卵双胞胎中，受精卵需要三天以上的时间才能分裂成两个完整的胚胎。科学家们注意到，受精卵分裂的时间越长，双胞胎妊娠可能出现的问题就越多。如果受精卵需要四到八天才能分裂，则双胞胎共用一个胎盘（单绒毛膜），并且分隔两个胎儿羊膜囊的膜很薄（双羊膜）。如果受精卵分裂需要八到十二天，则双胞胎共用一个胎盘（单绒毛膜），并且没有分隔膜；因此，两个胎儿实际上共用一个羊膜囊（单羊膜）。据报道，这两种类型的妊娠（单绒毛膜-双羊膜和单绒毛膜-单羊膜）都会发生双胞胎输血综合征。目前尚不清楚受精卵为何会分裂成双胞胎，以及为何在某些情况下分裂成双胞胎所需的时间比平时更长。双胎胎儿综合征在单绒毛膜双羊膜妊娠中更为常见。因此，这类妊娠正是高危因素，尤其是在家族中有类似病例的情况下。

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發病

该综合症的发病机制在于子宫内婴儿血液供应的特殊性。大多数同卵双胞胎共用一个胎盘，胎盘中的血管连接脐带和胎儿循环（胎盘吻合术）。脐带将双胞胎胎儿连接到胎盘。在大多数情况下，通过这些连接血管，双胞胎之间的血流是平衡的。然而，当发生双输血综合症时，血液开始在连接血管中不均匀地流动。结果，一个胎儿双胞胎获得过多的血液（接受者），而另一个胎儿获得过少的血液（供体）。即使双胞胎到此时都发育正常，但现在可能会开始出现不同的症状，这取决于在怀孕期间血流不平衡发生的时机（双胞胎移植）。双胞胎移植可以在怀孕期间的任何时间进行。如果血流不平衡发生在怀孕早期（妊娠前三个月），其中一个胎儿可能会停止发育；因此，在剩余的妊娠期内，只会有一个胎儿。如果输血发生在分娩前不久或分娩期间，双胞胎可能会出现与突然供血不足或供血过剩相关的症状。然而，如果在妊娠中期发生双胞胎输血综合征，则可能出现多种症状。

这种不平衡现象发生的原因尚不完全清楚。然而，人们认为可能有几个不同的因素在起作用，包括两个胎儿共享胎盘的程度、共用胎盘中连接血管（吻合口）的类型和数量，以及母亲子宫内压力的变化（例如羊水过多或分娩时子宫收缩）。

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症狀 胎儿-胎儿综合症

当存在较大的血液分流并导致问题时，就会出现双胎综合征的症状。在正常的胎儿发育过程中，大多数同卵双胞胎的生长速度大致相同，出生时的体重也相似。然而，如果双胞胎在妊娠中期（妊娠中期）出现双胎综合征，他们的生长速度和体型可能会有很大差异。接受双胞胎的胎儿可能长得比正常胎儿大，而捐赠双胞胎的胎儿则可能出现严重的生长迟缓。

接受者双胞胎的额外血液供应可能导致心力衰竭，从而导致液体积聚在某些腔体中，例如腹部（腹水）、肺部周围（胸腔积液）或心脏周围（心包积液）。吸入过量的血液会持续对胎儿的心脏和血管造成压力，最终可能导致充血性心力衰竭。当胎儿贫血或缺氧时，它会尝试最有效地利用其所能。这是通过将血流集中到最重要的器官（大脑和心脏）并关闭不太重要的器官（例如肾脏）来实现的。因此，“供体”双胞胎的尿量会大大减少，有时甚至没有。同时，接受者双胞胎的血液和容量超负荷，结果导致排尿过多。由于血流不足，供体双胞胎面临患肾脏和其他器官衰竭的风险。由于两个胎儿的血液循环通过共用的胎盘连接，如果一个双胞胎死亡，另一个双胞胎将面临死亡或重要器官受损的严重风险。

另一方面，供体双胞胎血液供应不足，可能导致危及生命的贫血和生长受限。如果供体双胞胎出现严重的生长受限，则在妊娠期间或因呼吸窘迫综合征而导致发育中的大脑供氧不足（缺氧）。这可能导致脑损伤，进而引发脑瘫。因此，症状可能仅在超声检查中显现，主要表现为胎儿体重差异较大。

当单绒毛膜双胞胎在妊娠中期出现双胎输血综合征时，其中一个双胞胎可能因输血过少、输血过多或共用胎盘过少（严重胎盘功能不全）而死亡。血液可能会从存活的双胞胎流向已故的双胞胎。流向该胎儿某些部位的血流减少可能危及生命，或导致各种发育异常。在某些情况下，可能会发生严重的脑损伤，导致脑外层出现囊肿或空洞，或大脑半球缺失。

但重要的是在孩子尚未死亡时诊断该综合征。因此，该综合征的首发症状可能伴有腹围突然增加、呼吸急促、腹部紧张、压迫感，甚至胎盘早破等临床表现。

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階段

该综合征的分期与严重程度相对应。它们根据超声数据进行区分。

• I期：供体双胞胎膀胱可见，多普勒超声检查结果正常。羊水量不均。
• 第二阶段：供体双胞胎的膀胱是空的，超声波无法检测到。
• 第三阶段：供体双胞胎的膀胱排空，脐带和胎盘血流异常；通过多普勒超声检查可发现。
• 第四阶段：一个或两个胎儿保留液体，导致肿胀。
• 第五阶段：其中一个果实死亡。

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形式

胎儿输血综合征的类型取决于这些变化发生的时间，妊娠期越晚，足月怀上健康婴儿的机会就越大。因此，胎儿输血综合征又分为早期胎儿综合征和晚期胎儿综合征。

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並發症和後果

如果该综合征在妊娠早期发生，后果会更加严重。胎儿血压不稳定可能导致供体双胞胎或受体双胞胎出现脑缺血。胎儿脑缺血可导致脑室周围白质软化症、小头畸形和脑瘫。双胞胎出生越早，出生后发病率和死亡率就越高。

在该综合征的情况下，也可能出现神经系统并发症。双胞胎中一人在宫内死亡可能导致幸存的双胞胎出现神经系统后遗症。幸存的双胞胎急性受累于已故双胞胎松弛的循环系统，可能导致宫内中枢神经系统缺血。

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診斷 胎儿-胎儿综合症

双胎综合征的诊断基于仪器方法。双胎综合征可在妊娠中期（妊娠中期）通过超声波检查检测出来。超声波检查通过测量声波的反射来生成胎儿图像。在超声波检查中，如果双胞胎中一个出现羊水过少，另一个出现羊水过多，则可以怀疑是双胎综合征。

根据一些数据可以诊断出该综合症的一般症状。

1. 同性双胞胎共用一个胎盘。
2. 羊膜囊之间有一层薄薄的（双层）隔膜。无双峰征。
3. 羊水过多和羊水过少合并存在。受孕双胞胎周围最大垂直囊袋 (MVP) 大于 8 厘米，而供孕双胞胎周围小于 2 厘米。供孕双胞胎可能会因羊水过少而“卡住”。
4. 两个胎儿均出现水合过度或心力衰竭的症状。这在较大的接受者中最常见。
5. 双胞胎之间并不总是存在明显的尺寸差异。当出现差异时，捐赠者是较小的双胞胎，而接受者是较大的双胞胎。

在双胞胎中的一个胎儿真正“卡住”之前，双胞胎综合征的早期症状包括与另一个胎儿相比，胎儿的膀胱持续膨胀。

为了进一步评估双胎综合征的严重程度，通常会进行胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图是由儿科心脏病专家进行的专门的、有针对性的心脏超声检查。心力衰竭的早期变化通常首先出现在接受者身上，因为他们的心脏难以泵出多余的血液。这些影像学检查可能显示部分心腔增大以及心脏瓣膜血流的变化（例如三尖瓣反流）。如果接受者的压力和应变未得到治疗，则可能出现渐进性变化，包括心腔功能下降，甚至可能导致其中一个心脏瓣膜变窄（肺动脉瓣狭窄）。

仪器诊断并不局限于这些方法。最后，我们利用超声心动图和产科超声的信息，寻找脐动脉、脐静脉和其他胎儿大血管的血流模式。脐动脉中的血液通常从胎儿流向胎盘，试图从母体血液循环中获取新鲜的氧气和营养。如果胎盘状况恶化，血液流入胎盘内部就会变得越来越困难。每次心跳，胎儿都会通过脐动脉将血液推向胎盘（在收缩期），通常这种节律足够强，即使在心脏再次充盈准备下一次心跳时，血液也能继续向前流向胎盘。在某些情况下，随着双胎综合征的进展，供体脐动脉的正向血流可能会在两次心跳之间减少。如果病情恶化，在胎儿心脏再次充盈期间可能会没有血流。

在确定每次妊娠的胎儿-胎儿妊娠严重程度时，会考虑所有超声心动图和超声波检查结果。

这些测试并非针对这种综合症，因此女性应按照计划进行所有预定的测试。

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鑑別診斷

双胞胎综合征的鉴别诊断包括可能具有与双胞胎输血综合征相似症状的综合征。无心双胞胎是一种罕见疾病，有时发生在怀有同卵双胞胎的女性中。也有少数同卵三胞胎的病例报道。在无心双胞胎中，一个双胞胎的两条脐动脉中的一条与另一个双胞胎直接相连，而另一个双胞胎只共用一条脐动脉和一条脐静脉。一些研究人员认为，双胞胎最初可能经历正常的早期胚胎发育。然而，在怀孕的早期，血液开始异常地从胎儿的连接脐动脉流向连接动脉，并且双胞胎中的一个开始为两个胎儿提供血液循环。

根据妊娠期间血流不平衡发生的时机，另一个双胞胎的心脏可能无法正常发育，导致没有心脏结构或心脏结构非常原始。在所有情况下，这个双胞胎（无心双胞胎）还会表现出其他主要异常，例如没有头部结构或大脑。在大多数情况下，双胞胎不会表现出任何发育异常；然而，由于必须向另一个双胞胎供血，心脏会承受持续的压力，这可能会导致双胞胎心力衰竭。在无心双胞胎中，可能会出现羊水过多（羊水过多），导致母亲的子宫生长速度比其妊娠阶段的正常速度更快。无心双胞胎的病因尚不清楚。

治療 胎儿-胎儿综合症

目前治疗双胞胎综合征有六种治疗方法：

1. 不进行干预的保守管理；
2. 终止妊娠；
3. 选择性堕胎；
4. 治疗性羊水减少术；
5. 羊膜隔造口术；
6. 内镜下交通血管消融术。

在这些方法中，治疗性羊水减容术可能是最广泛使用和接受的治疗方法，尽管内镜激光消融术也越来越受欢迎。

手术治疗的优势在于其快速见效的速度，可以挽救婴儿的生命。输血综合征是一种进行性疾病，早期治疗可以预防并发症，包括早产和因羊水过多导致的胎膜早破（羊水过多）。该综合征的治疗方法取决于病情的严重程度和您当前的妊娠阶段。所有II、III或IV期妊娠患者，以及部分I期妊娠患者，都应接受评估并考虑进行胎儿介入治疗。在大多数情况下，胎儿镜激光介入治疗是合适且最佳的治疗方法。

羊水减容术或羊膜穿刺术是一种排出多余羊水的手术。在超声引导下，将针头插入羊膜囊，轻轻抽取2-3升羊水。该疗法旨在预防因子宫过度扩张而导致的早产风险。此外，通过减少羊水量，可以降低羊膜腔内和胎盘血管的压力，从而改善胎盘血流。随着该综合征的潜在病因持续存在，羊膜囊内的羊水会再次积聚。因此，在妊娠期间可能需要重复进行多次羊水减容术。

羊膜穿刺术可以与“隔膜造口术”结合使用。在该手术中，首先从羊膜囊中排出羊水，然后用针在双胞胎羊膜囊之间的膜上开一个小孔。这使得羊水可以流入供体双胞胎的羊膜囊。隔膜造口术可以使双胞胎的羊水量均衡。羊水手术，例如羊膜引流术或隔膜造口术，可以缓解症状，并可能减轻某些患者的并发症。然而，由于吻合口仍然开放，容量交换不平衡的风险仍然存在——根本问题并未得到解决。

胎盘吻合口的激光凝固术是将一根细光纤管穿过母亲腹壁，再经子宫壁插入受体双胞胎的羊膜腔。通过直接检查胎盘表面的血管，可以发现双胞胎之间的异常血管连接，并通过激光束将其消除。只有连接双胞胎的血管会被激光束凝固。帮助每个双胞胎供血的正常血管则保持完整。

术前进行详细的超声检查可以显示脐带与胎盘连接的位置，并有助于发现异常的脐带连接，以便使用胎儿镜更快、更轻松地识别。激光手术完成后，进行羊膜穿刺术（排出多余的羊水），以降低早产风险，并帮助孕妇更舒适地度过孕期。

双胞胎综合征后的分娩通常计划通过剖腹产进行。

选择性堕胎是指故意杀死双胞胎中的一人，从而中断输血。建议在早期阶段使用这种方法，因为其他方法无效，一个婴儿可能导致另一个婴儿死亡，最终导致两个婴儿都失去生命。这种方法需要同时阻断所有血管连接，即通过脐带阻断术来实现。

脐带闭塞术是在子宫内进行的手术，通过超声波引导将一层膜放置在双胞胎之一（通常是供体胎儿，体型较小）的脐带囊内。特殊的镊子夹住脐带，电流通过镊子之间，凝固胎儿脐带的血管。这会导致血流停止，胎儿死亡。

存活的婴儿通常不会产生长期影响。与任何侵入性宫内手术一样，该手术可能会出现短期并发症，包括早产、胎膜破裂、感染或出血。但在超过 90% 的病例中，该手术会在不久的将来产下一个活产婴儿，且无永久性缺陷。该手术技术上可行，且通常耗时短，因此产妇手术并发症非常罕见。

民间疗法和顺势疗法不适用于治疗胎儿-胎儿综合征。

預防

预防该综合症的发展是一个非常复杂的问题，因为没有特定的方法。

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預測

双胎综合征的预后取决于胎儿发育阶段和胎儿畸形的严重程度。平均存活率为50%-65%，如果在第一阶段就开始治疗，则存活率可达77%。比较不同治疗方法的预后发现，激光治疗至少有一个胎儿存活率为76%，双胞胎存活率为36%；而羊水减容术至少有一个胎儿存活率为51%，双胞胎存活率为26%。

双胎综合征是单绒毛膜妊娠中相对常见且严重的并发症。任何出现腹围突然增加的妊娠都应怀疑该病，并可通过超声检查确诊。然而，双胎综合征是可以治疗的，值得记住的是，越早开始治疗，挽救两个胎儿的机会就越大。

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