骨盆狭窄的妊娠和分娩管理

尽管骨盆狭窄问题已经发生了一定的演变，但它仍然是产科中最紧迫、最困难的问题之一。

近年来，由于国内医学的预防方向，解剖学上狭窄骨盆的数量有所减少。同时，几乎不会遇到严重变形和急剧变窄的狭窄骨盆 - 扁平骨盆、脊柱后凸 - 。总体均匀变窄的骨盆越来越少见，变窄程度也较小。女性身高体重比的加速和增加导致了骨盆容量的增大。因此，根据现代作者基于超声波和X射线方法的数据，结果表明，目前真实共轭的平均值为12±0.8厘米，每十分之一的女性中才有一位的真实共轭超过13厘米，6.1％的女性真实共轭小于11厘米。

与此同时，虽然没有出现严重的骨盆畸形，只有育龄妇女因车祸遭受严重创伤而导致腰骶椎和骨盆骨折，但仍然应该说，狭窄骨盆的问题仍然存在，因为在加速过程中，出现了新的狭窄骨盆形式：

• 横向锥形；
• 根据 Kirchhoff 的说法，同化或长骨盆；
• 骨盆，骨盆腔宽部的直接直径减小。

与此同时，人们注意到这些类型的窄骨盆的发生频率有增加的趋势。

上述骨盆没有大体解剖学变化，这些变化通常可以通过骨盆测量器和其他方法在外部和内部检查中轻易发现。它们的形状和结构代表了扁平、男性型、婴儿型骨盆的各种变体，因为这是由于现代女性的快速成长，即女性骨骼长度的快速增长：骨盆的横向尺寸已经减小，而形成了狭窄的垂直骶骨、狭窄的耻骨弓、垂直髂骨、所谓的横向狭窄骨盆等。因此，如果没有额外的客观检查方法 - 使用超声波研究方法、X 射线骨盆测量等，目前无法确定这些形式的狭窄骨盆。同时，巨大胎儿的发生率有所增加，这导致所谓的临床狭窄骨盆的发生率增加。

在评估狭窄骨盆之前，有必要回顾一下正常的分娩生物力学。必须考虑女性的体质。虚弱型女性的身体发育速度较快，躯干较窄。骨架狭窄且轻盈。脊柱通常在颈胸段形成后凸，导致身体前倾。骨盆倾斜角为44.8°，腰椎前凸角为4.3厘米，体重指数较低。

骨盆肥大型女性的身体尺寸主要体现在宽度上。骨骼宽阔而强健。生理性腰椎前凸增加，导致身体向后倾斜。骨盆倾斜角为46.2°，腰椎前凸角为4.7厘米。

体质正常的人，怀孕和分娩都会正常进行。

需要注意的是米氏菱形的形状。因此，对于扁平佝偻病骨盆，菱形的上点通常与上三角的底边重合。对于斜向收缩的骨盆，菱形的侧点会相应移动——一个位置较高，另一个位置较低。

狭窄骨盆分娩的处理

狭窄骨盆的产程和处理不仅取决于骨盆尺寸的缩小（不包括三度和四度绝对狭窄，即真正的骨盆结合部直径不超过7-5厘米），还取决于胎儿的体重，更准确地说，是胎儿的头部、形态以及充足的产程活动。此外，还应最大限度地保留胎儿膀胱，因为羊水过早排出会导致上述并发症，并显著恶化产妇和胎儿的产程。在骨盆大致均匀狭窄且平坦的情况下，如果排除可能伴随的病变，绝大多数I度狭窄的产妇最终会自然分娩，并产下足月活胎，其中75%-85%甚至90%的产妇会自然分娩。然而，目前由于巨大胎儿数量的增加，临床上相对差异的情况可能更常见，需要阴道手术助产——使用产钳或胎头吸引器（最好是周末使用）。

为了分娩，许多国家仍然提供和使用盆腔扩张手术——皮下耻骨联合切开术和耻骨切开术，而我国尚未采用这些手术。

如果发现绝对差异，则需剖腹产分娩。如果二度狭窄，且头颅较小且骨盆功能正常，则可自然分娩。在这种情况下，尤其需要避免过期妊娠和产力减弱。对于医生来说，在骨盆狭窄扁平的情况下进行分娩是一项极其重要的任务；产程通常比较困难，大约一半的病例可以自然分娩。

在监测孕妇时，医生必须考虑到上述狭窄骨盆的特点，以及与胎儿体重相比骨盆的功能能力，并及时让孕妇住院治疗。为此，除了测量骨盆和胎儿体重外，还需要使用一些其他表征功能能力的体征 - 超声检查、谨慎使用的 Hofmeyer-Muller 征。不建议使用 Hofmeyer-Muller 方法，在分娩时使用类似的功能测试（更安全和生理性），要求分娩的孕妇用力 2-3 次，通常在收缩期间宫颈明显或完全扩张，医生的手插入阴道。头部没有任何前移，或者相反，其已知的下降表明骨盆的功能能力不同。

大多数产科医生认为第二个征象——Vasten-Henkel征非常重要，这一点应该得到认同。值得注意的是，当胎头至少有一小段固定在骨盆入口处、羊水已破且产程良好时，该征象尤其有价值。Vasten-Henkel征具有很强的指示性，产科医生可以在产程动态中反复使用它，从胎头固定一小段开始，直到达到一大段并超过这条线，之后就会很清楚地看到骨盆最大尺寸的主要狭窄已被克服。由于当胎头位于骨盆入口上方或骨盆入口处时，该征象无法提供令人信服的定位，因此在这些情况下，更合适的不是讨论该征象本身，而是讨论胎头是否悬垂在耻骨上。然而，由于头部位置不正确（例如矢状缝高位直位——枕骶位——骨盆横向变窄；前顶骨倾斜——骨盆扁平，佝偻病；面先露），Vasten征无法提供头部与骨盆之间关系的正确方位。更常见的情况是，Vasten征呈阴性，尽管功能平衡尚未确定。

产科医生应注意，狭窄骨盆的临床产程比正常情况更长，产程越长，骨盆狭窄程度越严重，分娩时头部和骨盆之间的临床差异就越明显。这是因为每种骨盆类型固有机制的形成都需要时间。此外，还需要有足够的分娩活动和头部形态。头部形成和分娩机制的困难以及这些过程的持续时间会导致产妇疲劳。尤其不利的是通常狭窄的扁平骨盆，产程长达1-2天，后顶骨插入通常较多，不利于头部的推进。如果骨盆横向狭窄，且矢状缝位置较高且笔直，这被认为是这种骨盆类型的有利因素，头部通常会以笔直的尺寸穿过整个骨盆。

需要注意的是，目前在狭窄骨盆中，最常见的是横向狭窄的骨盆，即小骨盆腔宽阔部分的直接尺寸减小。让我们回想一下，小骨盆腔宽阔部分被称为位于进入平面下方或更准确地说是进入平面后方的部分。这部分占据的空间在前面是由一条横线界定的，该横线将耻骨联合的内表面分成两个相等的部分，后面是由第二和第三骶椎的连线界定的，两侧是由关节髋臼底部的中间界定的。连接所有列出的结构的线是一个与小骨盆宽阔部分平面相对应的圆圈。

在此平面内确定以下尺寸：

1. 直——从第三骶椎上缘到耻骨联合内侧面中点，正常为13厘米；
2. 髋臼中点之间的横向距离等于12.5厘米；
3. 斜距——从一侧坐骨大切迹上缘到对侧闭孔肌沟，为13.5厘米。

这里我们还要提到盆腔狭窄部平面的概念，它对产科至关重要。盆腔狭窄部是位于其宽阔部平面与出口平面之间的空间。它有以下几个界点：前方为耻骨联合下缘，后方为骶骨上缘，两侧为坐骨棘末端。连接上述结构的线形成一个圆圈，与盆腔狭窄部平面相对应。

该平面具有以下尺寸：

1. 直——从骶骨顶端到耻骨联合下缘，正常为11.5厘米；
2. 横线 - 连接坐骨棘的线，此尺寸为 10.5 厘米。

当产妇感到疲倦时，需要给予药物辅助睡眠休息。我们坚持在产妇分娩后14-16小时给予剂量睡眠休息。对于躯体负担较重或出现晚期中毒症状的产妇，如果她们感到疲倦，尤其是在夜间和傍晚，则应更早给予睡眠休息。睡眠时间根据产科情况，尤其是羊膜囊状态、无水期持续时间以及分娩过程中体温是否升高，从3-4小时到6小时不等。建议在分娩期间使用解痉药。

产程乏力通常会导致需要催产，但只有在没有子宫下段过度拉伸的迹象时才可以考虑催产。使用催产剂进行分娩时，需要注意催产背景下轻微的差异，或者如果发现Schatz-Unterberger沟高位，应及时停止催产剂的给药。在第二产程，可以使用Verbov绷带。

在谨慎考虑的情况下，如果产程微弱，且伴有一级骨盆收缩，且未使用催产药物，可以先使用雌激素（乙醚）-葡萄糖-维生素-钙作为基础，然后在半小时至一小时后进行常规的催产（蓖麻油30毫升，清洁灌肠剂，奎宁0.05克，每日4次，每15分钟最多使用6-8片奎宁粉）。对于多次分娩或多次分娩的妇女，应特别严格地做出催产决定，考虑到下段变薄及其破裂的威胁，并且只有在母亲头部与骨盆之间没有明显差异的情况下才可以进行催产。

分娩过程中必须预防胎儿缺氧。为了避免对母亲身体造成损害，确保新生儿健康存活，以往严格保守的期待分娩策略如今已被更温和的策略所取代。剖腹产是最温和的分娩方法之一。该手术尤其适用于以下情况：骨盆解剖学狭窄且胎头位置不正确；骨盆出口狭窄（后凸或漏斗状）；胎儿臀位（尤其是较大胎儿）；以及高龄初产妇，子宫有瘢痕。