肾上腺高雄激素症患者的妊娠管理

治疗应在整个妊娠期间进行，并考虑到先天性病理缺陷。如果停止服用地塞米松，妊娠可能不会中断，因为胎儿将接管糖皮质激素的供应。因此，可能出现肾上腺皮质功能亢进，在应激（分娩过程）时，婴儿可能会死亡。病理检查可发现肾上腺皮质萎缩。因此，如果在地塞米松治疗的影响下，17KS 水平下降幅度超过预期，地塞米松的剂量可以减少到每隔一天服用 1/4 片，但不宜停止服用。应特别注意妊娠 13、24 和 28 周。这些时期与胎儿内分泌器官进入活跃分泌有关，这可能会刺激雄激素的产生。产后3-4天逐渐减少地塞米松剂量，产后7-8天停止治疗。

对于17KS或17OP水平正常但DHEAS水平升高的肾上腺生殖综合征患者，地塞米松治疗只能在妊娠16周内进行（从排卵期算起）。此时，胎盘已经发育完成，类固醇生成已经提供了足够的雌激素，因此肾上腺在其生成中所占的比例并不那么大。

给肾上腺源性高雄激素血症患者开黄体酮药物是不合适的，因为这些患者通常患有高孕酮血症。必须监测宫颈状况，因为可能出现峡部宫颈功能不全，2/3 的肾上腺生殖器综合征（包括其症状消失）孕妇都会出现这种情况。在怀孕期间，应监测胎儿状况，并从妊娠早期开始预防胎盘功能不全。在制定分娩管理策略时，应注意骨盆结构的特点，因为高雄激素血症患者的骨盆结构出口狭窄，这可能会使分娩过程复杂化。如果病史极其复杂、臀位且骨盆解剖特征不明确，建议剖宫产分娩。在孩子出生时，有必要告知新生儿科医生地塞米松的剂量和服用时间，因为孩子可能出现糖皮质激素戒断综合征。

考虑到患有肾上腺生殖器综合征的患者可能会将这种基因遗传给胎儿，因此产前诊断是必要的，我们会在诊断胎儿是否患有唐氏综合征的同时进行产前诊断。在怀孕 17-18 周时，会对母亲的血液进行检测，以确定甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和 17OP 的水平。如果 17OP 水平升高，则需要进行羊膜穿刺术并确定羊水中 17OP 的水平。如果 17OP 水平高，则可以诊断胎儿患有肾上腺生殖器综合征。不幸的是，现代测试可以做出诊断，但很难确定肾上腺生殖器综合征的严重程度，其范围从非经典的轻度疾病到失盐的重度肾上腺生殖器综合征。是否继续妊娠或因胎儿患有肾上腺生殖器综合征而终止妊娠由父母决定。

如果母亲没有肾上腺生殖综合征，但丈夫是肾上腺生殖综合征基因携带者，且家族中已有肾上腺生殖综合征患儿，则以下策略已被世界普遍接受。患者从确诊妊娠时起（越早越好）开始接受地塞米松治疗，以防止胎儿（如果患有肾上腺生殖综合征）男性化。

卵巢型和混合型高雄激素血症患者的妊娠管理策略

妊娠后必须进行严格的监测，因为根据我们的数据，最常见的并发症是36 %的患者面临终止妊娠的威胁。测定绒毛膜促性腺激素、脱氢表雄酮（DHEA-S）、17-羟色胺（17KS）、雌二醇（E2）和孕激素（P）的水平和动态变化对于选择激素治疗方案至关重要。

应使用地塞米松疗法来降低雄激素对胚胎发育的联合作用。高雄激素血症对胚胎发育的干扰程度远大于我们推荐的糖皮质激素剂量——地塞米松不超过0.5毫克。鉴于NLF病史和接受过促排卵治疗的患者，建议以正常剂量使用达芙通（Duphaston）或乌曲司坦（Utrozhestan）。绒毛膜促性腺激素水平较低时，可以给予维持剂量的绒毛膜促性腺激素。激素类药物的处方应控制在17KS水平以下。相对雌激素水平较高时，如果B和P的比例超过1.5，则应使用达芙通或乌曲司坦。如果B和P的比例在正常水平，则可以停止使用孕激素治疗。我们在怀孕 16 周时停止使用孕激素进行激素治疗，此时胎盘已形成。

对于卵巢型高雄激素血症，地塞米松治疗可在妊娠16周后停止；对于混合型高雄激素血症，地塞米松治疗可持续至妊娠结束，最长可达35-36周。妊娠中毒通常在妊娠末期发生（根据我们的数据，该并发症在这些组中占34.2%），因此我们认为35-36周后不再需要地塞米松治疗。然而，对于所有存在过早终止妊娠威胁的病例，应继续使用糖皮质激素治疗。

在妊娠中期，由于可能发生宫颈峡部功能不全，因此有必要监测宫颈状况。根据我们的数据，此类病例占30.8%。由于宫颈峡部功能不全具有功能性，因此不仅需要根据超声数据进行监测，还需要通过阴道检查来评估宫颈状况。

从怀孕的最初几周开始，就需要预防胎盘功能不全和可能的病毒细菌感染。

尽管做好了妊娠准备、孕期严密监测并给予合理治疗，76.8% 的卵巢性高雄激素血症患者、77.8% 的混合性高雄激素血症患者和 92% 的肾上腺性高雄激素血症患者仍成功维持妊娠并产下活产儿。

通过对不同类型高雄激素血症患者进行差异化康复治疗，继发性不孕症发生率降低了4倍（从36.4%降至9.3%），自然流产发生率降低了11倍（从63.6%降至5.7%）。其中，肾上腺高雄激素血症患者的治疗效果最佳。

许多研究人员发现，大多数患有高雄激素血症的女性在分娩后会再次出现病理症状。目前尚无治愈方法。由于流产门诊的高雄激素血症症状较不孕不育门诊轻，因此，在考虑成功和失败妊娠的情况下，恢复月经和生殖功能的问题备受关注。

研究表明，长期月经和生殖功能的状况取决于妊娠结局和雄激素过多症的形式。妊娠中断的女性，其月经功能随后显著恶化，直至闭经，多毛症加重，血浆脱氢表雄酮 (DHEA)、催乳素和皮质醇水平显著升高。大多数患者（67.7%）会发展为持续性继发性不孕症，其发生率是成功分娩后不孕症的8倍。

成功完成妊娠有助于大多数女性恢复先前紊乱的月经周期，雄激素水平稳定恢复正常，并在未接受激素矫正治疗的情况下，74.5%的正常再生育成功完成。混合型雄激素增多症女性中，15.7%的女性再次自然终止妊娠。

雄激素过多症患者流产后成功妊娠，提示该疾病为功能性疾病或轻度病理过程。评估靶器官状态时，将成功分娩和不良妊娠结局纳入考量，结果显示：每3例患者中就有1例（31.4%）出现子宫和乳腺增生。混合性雄激素过多症（35.7%）和卵巢性雄激素过多症（48%）患者中，激素依赖性器官病理过程的发生率是肾上腺性雄激素过多症（11.9%）患者的3-4倍。

肾上腺型高雄激素血症患者多患有纤维囊性乳腺病和甲状腺疾病，卵巢型高雄激素血症患者多患有子宫增生性疾病和心血管疾病。这些疾病在无法恢复生育功能的女性中发病率高出1.5-4倍。根据高雄激素血症的类型以及在生育功能形成期（从出生到25岁）接受糖皮质激素治疗的时间，对高雄激素血症女性所生子女的状况进行评估时发现，所有子女均生长发育正常，未出现智力和身体发育迟缓。4-5岁以下儿童的发病结构以轻度渗出性体质、过敏和感冒为主，而年龄较大儿童则以胃肠道和呼吸道疾病为主，这些疾病最常影响卵巢型和混合型高雄激素血症母亲所生的子女。但这些疾病的发病率并未超过普通人群。研究发现，这些疾病的发病率与喂养特点、父母患相同疾病的倾向、孩子出生时母亲的年龄（超过 35 岁）等因素密切相关，并且与母亲在怀孕期间是否接受糖皮质激素治疗以及治疗持续时间无关。

同时，未接受糖皮质激素治疗的卵巢型和混合型雄激素过多症妇女的后代在月经和生殖功能形成期表现出许多并发症：月经初潮早和晚（25%）、月经稀发（36.6%）、无排卵（33.3%）、各种内分泌紊乱（45.4%）、多毛症（27.3%）、卵巢小囊性改变（18.5%）、雄激素水平过高（43.7%）。