评估妊娠过程的诊断测试

妊娠前12周测定基础体温。如果妊娠顺利，基础体温应升高至37.2-37.4°C。如果体温低于37°C且波动，则提示妊娠不顺利。该测试的适用范围非常有限，因为在妊娠未发育或无胚胎的情况下，只要滋养层细胞存活，体温就会持续升高。

目前很少考虑对阴道分泌物进行细胞学检查，因为在流产的妇女中，许多感染了宫颈炎、阴道病，这些疾病的检查无法提供信息，但如果没有感染，则可以进行此项检查。在怀孕 12 周内，阴道内容物涂片的细胞学图像与周期的黄体期相符，核固缩指数 (KPI) 不超过 10%，在 13-16 周时为 3-9%。到 39 周，KPI 水平保持在 5% 以内。当出现中断威胁的迹象时，涂片中会出现红细胞，同时 KPI 会升高，这表明雌激素水平升高，孕酮-雌激素关系失衡，以及出现绒毛膜或胎盘微脱离。

孕早期动态监测绒毛膜促性腺激素水平对评估妊娠进程具有重要的预后价值。妊娠第3周，尿液或血液中绒毛膜促性腺激素水平即可测得。孕5周时尿液中绒毛膜促性腺激素含量为2500～5000U，7～9周时增至80000U，12～13周时降至10000～20000U，并维持在此水平直至孕34～35周，之后略有升高，但其意义尚不明确。

由于绒毛膜促性腺激素由滋养细胞产生，其功能障碍、脱落、营养不良和生殖功能改变会导致绒毛膜促性腺激素分泌水平下降。评估妊娠进程不仅需要关注绒毛膜促性腺激素的水平，还需要关注绒毛膜促性腺激素峰值与孕周的比率。绒毛膜促性腺激素峰值出现过早（孕5-6周）或过晚（孕10-12周），甚至更严重的是绒毛膜促性腺激素峰值缺失，都表明滋养细胞功能障碍，因此也表明妊娠黄体功能障碍，而黄体的功能是由绒毛膜促性腺激素支持和刺激的。

值得注意的是，多胎妊娠中绒毛膜促性腺激素的早期出现和高水平分泌可能出现。在未发育的妊娠中，即使胚胎死亡，绒毛膜促性腺激素有时仍会维持在高水平。这是因为即使胚胎死亡，滋养层细胞的剩余部分仍会分泌绒毛膜促性腺激素。大多数情况下，妊娠早期终止是由于滋养层细胞作为内分泌腺的功能衰竭。

为了评估妊娠进程，可以使用诸如测定血浆中胎盘催乳素水平之类的滋养层功能检测方法。然而，这种方法更多地用于科学研究，以确认或否认胎盘功能不全的形成，而非临床实践。胎盘催乳素水平从妊娠第5周开始测定，其水平持续升高直至妊娠结束。在动态监测胎盘催乳素水平时，如果其分泌量没有增加或减少，则提示妊娠不安全。

在妊娠早期，测定雌二醇和雌三醇水平具有重要的预后和诊断价值。

妊娠早期雌二醇水平下降，妊娠中期和晚期雌三醇水平下降提示胎盘功能不全。然而，近年来，这项检查的重视程度有所降低，主要用于通过超声和多普勒超声检查胎儿胎盘和子宫胎盘血流来评估胎盘功能不全，因为人们认为雌三醇水平下降可能是由于胎盘芳香化过程减少，而非胎儿窘迫。

服用糖皮质激素时，雌三醇的产生会减少。

对于雄激素过多症患者，测定每日尿液中17KS的含量在监测妊娠进程和评估糖皮质激素治疗效果方面起着重要作用。每个实验室都有自己的17KS水平标准，应将获得的数据与该标准进行比较。需要提醒患者注意收集每日尿液的规则，收集尿液前3天必须禁食不含橙红色色素的食品。在无并发症的妊娠中，17KS的排泄量不会因孕周而出现显著波动。正常情况下，波动范围为20.0至42.0 nmol/l（6-12毫克/天）。在研究17KS的同时，建议测定脱氢表雄酮的含量。正常情况下，脱氢表雄酮（DHEA）的水平占17KS排泄量的10%。在妊娠期间，17KS和DHEA的水平不会出现显著波动。尿液中17KS和DHEA含量升高，或血液中17OP和DHEA-S含量升高，提示雄激素过多症，需要使用糖皮质激素治疗。在缺乏充分治疗的情况下，妊娠发育最常因未发育的妊娠类型而中断；在妊娠中期和晚期，可能发生宫内胎儿死亡。

产前诊断是治疗习惯性流产患者的一个极其重要的方面。在妊娠早期（孕9周），可以进行绒毛膜活检以确定胎儿的核型，从而排除染色体异常。在妊娠中期，为了排除唐氏综合征（如果在妊娠早期未进行此项检查），建议所有有习惯性流产史的孕妇都进行母亲血液中人绒毛膜促性腺激素、雌二醇和甲胎蛋白的检测。检测在妊娠17-18周进行。如果人绒毛膜促性腺激素水平高于该时期的标准值，而雌二醇和甲胎蛋白水平下降，则怀疑胎儿患有唐氏综合征。根据这些指标，所有女性，无论获得的参数如何，在35岁以后都必须进行羊膜穿刺术以评估胎儿的核型。除此分析外，对于所有雄激素过多症且病史丰富、疑似肾上腺生殖综合征的病例（如果配偶体内存在HLAB14、B35-B18基因，且家族中可能存在肾上腺生殖综合征基因携带者），我们会检测血液中的17-羟孕酮水平。如果血液中该指标升高，则需进行羊膜穿刺术并测定羊水中17-羟孕酮（17OP）的水平。羊水中17-羟孕酮水平升高提示胎儿患有肾上腺生殖综合征。

评估妊娠进程、胚胎、胎儿和胎盘状况最有用的检查是超声波扫描。在大多数情况下，超声波扫描可以从妊娠第3周开始确定妊娠情况，并显示妊娠在宫内还是宫外。此时，受精卵呈圆形，无回声结构，位于宫腔上中段。妊娠第4周，可以识别胚胎的轮廓。根据超声波数据，子宫从妊娠第5周开始增大，胎盘从妊娠第6-7周开始形成。通过测量子宫、受精卵和胚胎，可以获得有关妊娠情况的宝贵信息。同时测量子宫和受精卵的大小可以识别一些病理状况。受精卵大小正常时，子宫会缩小，并伴有发育不全。子宫肌瘤会增大。在妊娠早期，多胎妊娠是常见的情况。根据卵黄囊的大小和状态，可以判断妊娠早期的进展情况。超声造影是诊断未发育妊娠的重要方法之一。超声造影显示卵子轮廓模糊、体积减小，胚胎无法显影，并且没有心脏搏动或运动活动。

然而，不能仅依赖单一的研究，尤其是在妊娠早期，需要动态监测。如果反复研究证实了这些数据，那么未发育妊娠的诊断是可靠的。

在后期，可能会因子宫肌层的状况而出现终止妊娠威胁的迹象。

通常，在出现血性分泌物时，会检测到胎盘早剥区域，并且子宫壁和胎盘之间会出现回声负空间，表明有血液积聚。

子宫畸形在孕期比孕外更容易被发现。如果宫颈已发生改变且胎儿膀胱脱垂，则可诊断为宫颈峡部功能不全。

超声检查的一个极其重要的方面是发现胎儿畸形。识别胎盘的特征、位置、大小、是否存在胎盘炎、结构异常、是否存在胎盘水肿、梗塞、胎盘成熟度等。

羊水量：胎儿畸形和感染可能导致羊水过多；羊水过少是胎盘功能不全的征兆。一个极其重要的方面是胎盘早剥、绒毛膜后血肿以及胎盘“移位”现象的存在。

评估胎儿状况的一个极其重要的方法是使用多普勒技术评估子宫胎盘和胎儿胎盘血流及其与孕周的吻合程度。检查在妊娠20-24周进行，根据胎儿状况，间隔2-4周。记录胎儿左右子宫动脉、脐动脉和大脑中动脉的血流速度曲线频谱。通过分析最大收缩期血流速度（MSBV）和舒张末期血流速度（EDBV），并计算与角度无关的指标：收缩期-舒张期比值、阻力指数（RI），公式如下：

IR = MSK - KDSK / MSK

其中指数（IR）是表征所研究血管系统外周阻力的指标。

胎心监护——从怀孕第 34 周开始每隔 1-2 周（如有指示）监测胎儿状况。

子宫收缩力分析可以在心脏监护仪上进行，因为 CTG 记录可以与子宫收缩力记录同时进行，也可以使用宫腔造影和眼压测量进行。

子宫造影图记录在单通道或三通道测力计上。为了定量评估子宫造影图，该设备配有校准装置，其信号相当于15 g/cm² ^。记录时孕妇需仰卧。设备传感器通过皮带固定在子宫体区域的前腹壁上。单次检查时长为15-20分钟。子宫造影图采用定性和定量分析方法进行处理，同时考虑单次宫缩的持续时间、频率和幅度。

眼压计——使用由 Khasin AZ 等人（1977 年）开发的眼压计。该装置由两个不同直径的圆柱体组成。较大的圆柱体是空心的。第二个圆柱体较小，参考质量块位于第一个圆柱体内部，并可相对移动。可移动圆柱体的移动范围取决于其所安装支架的柔顺性和内圆柱体末端部分的面积。可移动圆柱体插入基底的深度记录在眼压计的测量刻度上，并以常规单位表示。测量时，孕妇需仰卧。该装置沿腹部中线安装在子宫投影区的腹前壁上。子宫张力以常规单位测量。如果眼压计读数达到 7.5 个常规单位，则认为子宫张力正常；超过 7.5 个常规单位则认为子宫张力升高。

当然，有经验的临床医生可以通过触诊来判断子宫是否处于紧张状态，但在确定不同治疗方法的有效性时，在评估不同的观察组时，需要的不是临床结论，而是对过程的精确数字化反映，因此这种评估方法非常方便，特别是在产前诊所的条件下。

评估妊娠过程所需的其他研究方法：止血图评估，病毒学、细菌学研究，免疫状态评估，以与妊娠前研究相同的方式进行。

24小时血压监测。血流动力学紊乱会导致妊娠并发症。5%-10%的孕妇会出现动脉高血压。4.4%-32.7%的孕妇会出现动脉低血压。血压过度下降会导致心肌、脑和骨骼肌灌注不足，这常常会导致头晕、昏厥、虚弱、疲劳等并发症。长期高血压和低血压都会对妊娠进程产生不利影响。孕妇24小时血压监测（ABPM）比单纯测量血压更能准确地测定血流动力学参数。

ABPM 设备是一种便携式传感器，重约 390 克（含电池），可系在患者的腰带上并连接到袖带上。在开始测量之前，必须使用计算机程序对设备进行编程（即输入测量血压所需的间隔、睡眠时间）。标准的 ABPM 方法包括白天以 15 分钟的间隔和晚上以 30 分钟的间隔测量 24 小时的血压。患者填写监测日记，记录身体和精神活动和休息的时间和持续时间、上床和起床时间、进食和服药的时间、各种健康状况变化的开始和停止。这些数据对于医生随后解释 ABPM 数据是必要的。在完成 24 小时测量周期后，数据通过接口电缆传输到个人计算机进行后续分析，将获得的结果输出到显示器显示屏或打印机并存储在数据库中。

进行ABPM时，会分析以下定量指标：

1. 收缩压、舒张压、平均动脉压和脉搏率的算术平均值（mmHg，每分钟心跳次数）。
2. 一天中不同时间的血压最大值和最小值（mmHg）。
3. 时间高血压指数是血压水平高于规定参数的监测时间的百分比（％）。
4. 暂时性低血压指数 - 血压低于规定参数的监测时间百分比（%）。通常，暂时性指数不应超过25%。
5. 日指数（日平均值与夜间平均值的比值）或夜间血压和脉搏下降程度，是指日平均值与夜间平均值之间的差值，以绝对值（或占日平均值的百分比）表示。正常的血压和脉搏昼夜节律的特征是睡眠期间血压和脉搏下降至少10%，日指数为1.1。该指标下降通常是慢性肾衰竭、肾源性及内分泌性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫的特征。在最严重的临床病理类型中，日指数的倒置（负值）通常可见。

低血压面积指数是压力与时间关系图下方和动脉压阈值线上方所限定的面积。

收缩压、舒张压和心率的变异性，通常用平均值的标准差来评估。这些指标表征血流动力学紊乱对靶器官损害的程度。

在产科门诊每日监测动脉血压具有重要的诊断和预后意义。根据流产门诊应用动脉血压监测的结果，可以得出以下结论：

1. 与间歇性测量相比，每日监测孕妇的血压可以更有效地识别和评估动脉低血压和高血压的严重程度。
2. 几乎一半的流产患者（45%）不仅在早期会出现低血压，而且在整个怀孕期间都会出现低血压。
3. 尽管低血压作为一种病理状态的问题近年来在世界文献中被广泛讨论，且其性质尚无明确的最终定论，但低血压对妊娠过程和胎儿状况的不利影响显而易见。我们发现，在有流产史的患者中，低血压与胎盘功能不全之间存在密切的关系，并且严重低血压会加剧胎儿的痛苦，这已通过客观的功能诊断方法得到证实。
4. 所有孕妇都会经历“白大褂效应”，掩盖真实的血压水平，导致高血压的错误诊断和不合理的降压治疗，这进一步恶化了患者和胎儿的状况。
5. 孕期每天反复监测血压，不仅可以及时发现患者血压变化的初期迹象，还可以提高对胎盘功能不全和宫内胎儿窘迫的诊断质量。
6. 通过这种方法进一步研究妊娠过程、患者及胎儿状况，将有助于更深入地探讨动脉高血压、妊娠期低血压和胎盘功能不全的发病机制。妊娠期每日监测动脉血压不仅具有诊断和预后价值，还具有治疗意义，因为它可以确定个体化的治疗策略及其有效性，从而减少妊娠并发症的发生率，改善胎儿的分娩结局。

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