预防和治疗终止妊娠的威胁

终止妊娠威胁的程度可以通过以下方式判断：

• 女性的主观抱怨；
• 阴道细胞学激素变化；
• 通过触诊和外部子宫造影记录子宫肌层收缩活动的变化；
• 外部和内部检查的数据；
• 宫颈状况的变化；
• 血性分泌物；
• 社会经济因素；
• 实验室方法（测定孕妇血清中的胶原酶水平：测定宫颈阴道分泌物中的粒细胞弹性蛋白酶以及癌胎儿纤连蛋白。

必须通过以下迹象来诊断中断的威胁：

• 下腹部和下背部出现拉伸、酸痛或痉挛性疼痛，但宫缩间隔少于 10-15 分钟且持续时间少于 20 秒；
• 增加子宫的兴奋性和张力；
• 生殖道流出血性和浆液性分泌物；
• 宫颈变化（缩短和软化，宫颈管对于检查手指是否通畅）；
• 胎儿先露部分相对于小骨盆入口的位置较低。

分娩开始的诊断依据是下腹部痉挛性疼痛，如果收缩频率超过每10分钟一次且持续时间超过30秒。宫颈明显缩短或平滑，宫颈口开度达到或超过1厘米。先露部位置较低或被挤压至小骨盆入口，生殖道常有血性分泌物。

为了定量确定终止妊娠威胁的程度，建议使用改良的Tsan-Troschinsky指数。

孕妇应听取医生关于先兆流产早期征兆的指导：早晨和晚上自我触诊时出现子宫收缩，下腹部轻微疼痛，有时子宫紧张，类似月经，导致不适感，阴部轻微疼痛，生殖道出现少量分泌物。

为了预防和及时诊断流产风险较高的孕妇的早产，还建议每周进行一次宫颈和内口区域的超声检查，检查子宫前后壁有无宫缩或肌层张力，或在妊娠26-30周至妊娠34周期间，即妊娠晚期早期，每周进行一次内部检查。

大多数孕妇在出现以下三个迹象时就会经历早产：

• 内口打开1厘米；
• 宫颈管长度小于1cm；
• 出现疼痛的子宫收缩。

早产的发光阴道细胞学分类

建议使用吖啶橙荧光染料在 100 倍放大率的显微镜检查从阴道侧穹窿采集并风干的天然阴道涂片。

建议根据Schmitt分类对妊娠36周及以下的阴道涂片进行评估，其中反应1表示雌激素严重缺乏，反应2表示雌激素中度缺乏，反应3表示雌激素作用中度，反应4表示雌激素作用强烈。一项对300名妊娠28-36周健康女性进行的阴道涂片研究显示，反应2为妊娠期阴道涂片，建议将此作为妊娠期阴道涂片的正常值。该组阴道涂片的健康状况以无终止妊娠威胁的体征为准。

针对先兆早产病例，对9500名孕妇进行了荧光阴道细胞学检查。85%的孕妇出现了阴道涂片的第三级和第四级反应，提示雌激素水平升高。15%的孕妇出现了鳞状上皮退化的症状，提示雌激素水平下降。荧光阴道细胞学检查显示，鳞状上皮退化的典型形态学变化包括：细胞轮廓模糊、细胞核超出细胞质、均质细胞复合物形成、细胞内有白细胞浸润、无炎症细胞改变。

考虑到阴道细胞学研究的结果，根据激素紊乱的严重程度，建议根据阴道细胞学数据对终止妊娠的威胁进行以下分类。

在雌激素过多症中：

• 低威胁级别（62％）；
• 中等 » » (27%);
• 尖锐 » » (11%)。低雌激素形式：
• 低威胁级别（78％）；
• 中等 » » (16%);
• 锋利»»（6％）。

因此，15% 有流产风险的孕妇会出现鳞状上皮细胞退化和变化，这是孕激素缺乏症的征兆，反映出胎儿胎盘功能不全。通过发光法研究早产儿的阴道细胞造影，可以进行一项重要的诊断测试——鳞状上皮细胞退化，这提示胎盘内分泌功能下降，并可能出现胎儿胎盘功能不全。

胎心监护。需要注意的是，在先兆早产的早期征兆中，胎儿心动过速（每分钟180次）应被视为其器官和系统发育不成熟的表现，而不是缺氧（孕26-32周）。根据我们的数据，胎儿功能障碍的症状与催产素酶测定数据相关。

在国外，对有流产风险的孕妇进行子宫肌收缩力的家庭监测正变得越来越普遍。

血清催产素酶活性。血清催产素酶活性测定采用Turri等人的方法，并经Babun等人改进。在120名妊娠16至36周出现先兆流产的孕妇中，催产素酶活性水平显著低于同期（妊娠16至32周）的生理性妊娠。在妊娠后期，即妊娠33至36周，这种差异不太明显且不可靠。在先兆流产和胎儿营养不良同时存在的情况下，催产素酶活性水平最低。

还需注意的是，催产素酶活性降低的同时，在临产征兆中也可能出现催产素酶活性升高。在这些病例中，胎儿在孕35-36周时早产，并伴有严重的胎儿缺氧症状。

因此，血清中的催产素酶活性水平与胎盘的功能状态相关，因此催产素酶活性的测定可用作诊断和预后早产期间胎盘功能不全可能出现的疾病的附加功能测试。

此外，血清中催产素酶的水平可以作为胎盘功能和早产胎儿状况的指标，因为已知胎盘是妊娠期间特定血清催产素酶的生成部位。已证实该酶位于胎盘的合体细胞中，并分泌到绒毛内腔。

催产素酶活性的线性增加是妊娠生理性进展的特征。曲线偏离正常走向（无论是向下还是向上），都表明胎盘功能不全。

因此，建议使用这种酶的活性动态识别作为评估早产先兆情况下胎盘功能状态的最有用的测试。

超声波测定胎儿呼吸运动。众所周知，在妊娠足月期间，即出生前24-36小时，胎儿的呼吸运动会减少甚至完全消失。

预测早产，建议考虑胎儿的呼吸运动：如果没有呼吸运动，分娩将在接下来的48小时内发生。如果早产期间出现胎儿的呼吸运动，即使不进行治疗，分娩也会在一周或更长时间内发生。

子宫收缩活动。建议在产前诊所门诊就诊时，记录有流产风险的孕妇的子宫收缩活动。在家中，尤其是在晚上，可以通过自行触诊子宫来确定，有时也可以使用专门的宫缩力计，这主要在国外进行。这是因为，无论是自行触诊子宫（即使在孕妇的指导下进行）还是使用宫缩力计，后者都能比孕妇的主观感觉更早地检测到终止妊娠威胁的初始阶段。

如果1小时内出现4次或以上持续40-45秒以上的宫缩，则需要住院治疗。及时治疗可以预防85%的早产。

根据多通道宫腔外部造影，先兆早产可分为四个阶段：

• /阶段-存在轻微子宫收缩-15分钟内少于8次；
• //阶段 -出现持续时间长达 150 秒的大型子宫收缩，并且小子宫收缩的频率减少（如 Alvarez 和 Braxton Hicks 子宫收缩）；
• 第三阶段-子宫收缩活动增加，从150秒增加到250秒，强度从10毫米增加到25毫米；
• 先兆终止妊娠IV期的特征是子宫收缩活动增加，持续时间超过250秒，强度超过25毫米；大收缩是协调的；注意到宫底优势和三重下降梯度现象，并且很少记录到小收缩（15分钟内1-2次）。

测量阴道pH值。众所周知，阴道环境的正常酸度会抑制致病菌的活性。当阴道pH值低于4.2时，环境酸性过高。因此，预防阴道感染威胁的一种简单有效的方法是测量pH值，可使用pH电极或指示剂纸进行测量。当pH值为4.2时，如果检测到兼性致病菌，则需要使用广谱抗生素治疗。

血清松弛素是早产的潜在指标。孕30周时，血清松弛素浓度升高（455±169 pg/ml，即75±7 mmol/l）提示有分娩风险。正常情况下，松弛素水平为327±139 pg/ml，即54±4 mmol/l。

胎膜破裂的准确诊断具有重要的实际意义，因为早产的处理策略和结局的预测都取决于此。用硝嗪试纸检测羊水样本时，可检测到碱性反应，在干玻片上可观察到蕨状结构。如有疑问，可使用超声造影数据评估羊水量。

羊膜穿刺术广泛应用于早产的治疗，可以检测出10-20％病例中发现的宫内感染，同时评估胎儿肺部的成熟度。

蒸发试验用于确定胎膜破裂，由Iannetta于1994年首次描述。该试验基于从宫颈管采集的物质在载玻片上的蒸发。如果有羊水，蒸发后会留下白色沉淀；如果没有羊水，蒸发后会留下棕色沉淀。该试验结果在89.5%的病例中呈阳性，在10.5%的病例中呈假阴性。没有假阳性，100%的病例证实为真阴性。

根据阴道涂片进行羊水分泌物的荧光阴道细胞学诊断。大量关于羊水分泌物的诊断研究表明，目前尚无一种准确且易于操作的诊断方法，能够可靠地指示羊水分泌物。

检测阴道内容物中的羊水成分时，需要取阴道后穹窿涂片，用木铲或末端带球的粗玻璃吸管将涂片薄薄地涂抹在载玻片上。此外，还需要在同一载玻片上滴加一滴厚厚的阴道内容物，以检测结晶图。将涂片在空气中干燥 3-4 分钟，然后在荧光显微镜下以 100 倍放大率进行检查。为了产生荧光，需要使用 1:30,000 稀释的吖啶橙荧光染料。在荧光显微镜下检测羊水结晶图的研究是在没有蓝紫色滤光片 (FS-1) 的情况下进行的，显微镜聚光镜已降低。不建议使用荧光染料检测结晶图，因为这些结晶图在黄色背景下清晰可见，但与荧光染料没有对比。

为了确定所提出的羊水成分检测方法的诊断价值，我们同时进行了 Zeyvang 测试（一种使用伊红染色的结晶测试）和羊膜镜检查。

在以母亲的鳞状上皮、白细胞、粘液和阴道菌群为背景检查阴道涂片时，可以发现无核胎儿细胞-鳞状细胞，这是阴道内容物中存在羊水的确凿证据。在涂片中，胎儿细胞-鳞状细胞单独或成群地位于母亲的鳞状上皮中。胎儿鳞状细胞比母亲的鳞状上皮小1％-2倍，它们发出柔和的绿色或淡粉色光。发光强度低于阴道涂片其他元素的发光强度。它们的形状是椭圆形或多边形。如果阴道内容物中有少量细胞-鳞状细胞，它们主要位于涂片的边缘。

羊水结晶试验很大程度上取决于羊水中的水分含量和无水期的持续时间，我们认为其可靠性不如检测胎儿细胞鳞片。无水期较长（超过6-8小时）时，检测结晶图形的诊断价值会急剧下降。与宫颈粘液结晶不同，水结晶会形成雪花和星星的图案，这些图案彼此相邻，形成精致的镂空刺绣。宫颈粘液结晶会形成蕨叶的图案。

因此，最可靠的破水检测方法是荧光阴道细胞学检查，可检测胎儿细胞鳞片，其结果准确率高达98%。该方法的可靠性与破水量和无水期持续时间无关，适用于孕期超过33-34周的患者，因为在妊娠早期，胎儿表皮的排斥反应非常轻微。

胎儿纤连蛋白作为早产的标志物近年来，早产的生化标志物——在宫颈阴道内容物中测定的胎儿纤连蛋白——已被广泛讨论。

为了测定宫颈管和阴道分泌物以及羊水和母亲血浆中的胎儿纤连蛋白浓度，作者采用了一种灵敏的单克隆抗体测定方法。还进行了免疫组织化学研究，以确定胎儿纤连蛋白在胎盘以及羊膜和绒毛膜中的分布。最彻底的研究属于 Lockwood 等人。结果确定，在妊娠生理过程和足月分娩期间，宫颈阴道分泌物中很少检测到胎儿纤连蛋白，孕 21-27 周宫颈管分泌物中的浓度不超过 0.05 μg/ml（4%），阴道分泌物中的浓度为 3%。在胎膜破裂的孕妇的羊水和宫颈阴道分泌物中可检测到高浓度的胎儿纤连蛋白（93.8%）。

在子宫收缩活动增强且胎儿膀胱完整的背景下，50.4% 的先兆早产孕妇的宫颈阴道组织中也检测到了胎儿纤连蛋白。在早产孕妇中，纤连蛋白的检测灵敏度为 81.7%，特异性为 82.5 %。在胎盘和胎膜与子宫壁接触点处也检测到了胎儿纤连蛋白。

因此，妊娠中期和晚期存在胎儿纤连蛋白可识别出一组早产高风险的孕妇。这种现象可以通过绒毛膜与子宫蜕膜层的反射性分离来解释，绒毛膜中完整或腐烂的细胞外基质成分会释放到宫颈管和阴道。

需要注意的是，17-β-雌二醇、血浆孕酮和C反应蛋白都不是早产的标志物。纤连蛋白存在于血浆、细胞外基质、羊水、胎盘和恶性细胞中，在文献中被称为“癌胎域”，可使用单克隆抗体FDS-6检测。有研究表明，当胎膜受损区域出现炎症时，胎儿纤连蛋白可能会释放到宫颈和阴道。

妊娠动力学研究表明，在妊娠22周内无并发症的孕妇中，24%的宫颈管内可检测到胎儿纤连蛋白，17%的孕妇阴道分泌物中可检测到胎儿纤连蛋白。妊娠37周后，检测到胎儿纤连蛋白的比例分别为32%和17%。

在妊娠21至37周期间，仅在4%的宫颈分泌物和3%的阴道分泌物中检测到胎儿纤连蛋白。宫颈分泌物中胎儿纤连蛋白的平均浓度为0.26±0.22μg/ml，阴道中胎儿纤连蛋白的平均浓度为0.27±0.23μg/ml。妊娠早期、中期和晚期母体血浆中纤连蛋白的平均浓度分别为1.3±0.7μg/ml、2.0±2.3μg/ml和3.5±2.2μg/ml。母体血浆中纤连蛋白的水平与妊娠持续时间相关。

产前胎膜破裂时，93.8% 的宫颈阴道分泌物中可检测到纤连蛋白，平均浓度分别为 5.5 ± 11.4 μg/ml 和 6.9 ± 11.1 μg/ml；足月妊娠时，羊水中的纤连蛋白水平为 27.1 ± 17.3 μg/ml。值得注意的是，当在宫颈阴道分泌物和产前胎膜破裂中发现胎儿纤连蛋白时，胎膜破裂与早产的平均时间间隔为 2.1 天，而未发现胎儿纤连蛋白时则为 21 天。在宫缩活跃且胎膜完整的情况下，51.3% 的孕妇在妊娠 37 周前分娩（存在纤连蛋白），而 83.1% 的孕妇在未发现纤连蛋白的情况下分娩（p < 0.01）。

早产儿宫颈阴道分泌物中胎儿纤连蛋白的平均浓度分别为2.2±5.7μg/ml和2.3±5.7μg/ml，而足月妊娠时分别为1.5±3.4μg/ml和0.4±1.0μg/ml。胎儿纤连蛋白的阈值为0.025-0.075μg/ml。

由于子宫下段早产时绒毛膜与蜕膜分离或该区域出现炎症，纤连蛋白会在中性粒细胞的激活下从绒毛膜细胞外基质中释放出来。因此，足月妊娠时出现胎儿纤连蛋白是分娩开始的标志，因为足月和早产都有共同的改变——绒毛膜与蜕膜分离。同时，妊娠中期和晚期宫颈阴道分泌物中出现胎儿纤连蛋白也是早产的标志。免疫组织化学研究表明，胎儿纤连蛋白存在于基底蜕膜和绒毛间隙的细胞外基质中。

同时，有不少研究显示，在先兆子痫和血管内皮损伤时，纤连蛋白会增加。

迄今为止，“胎儿”纤连蛋白的来源尚未完全明确。Feinberg 和 Kliman（1992 年）发现，胎儿纤连蛋白在滋养层细胞外基质中主动合成、分泌和定位。这让我们有理由相信，细胞外基质中的绒毛膜滋养层是宫颈阴道分泌物中纤连蛋白的重要来源。早产时，绒毛膜中的纤连蛋白可能发生蛋白水解分解。此外，纤连蛋白同工酶在非妊娠和妊娠女性中均有发现。作者认为，在胎膜绒毛膜存在炎症过程的情况下，纤连蛋白的测定是早期且更具特异性的早产指标。

分娩的开始可以通过以下迹象来诊断：

• 下腹部痉挛性疼痛，收缩频率每 10 分钟以上，持续时间超过 30 秒；
• 宫颈明显缩短或平滑，宫颈口1cm以上；
• 先露部位置较低或被挤压在小骨盆入口处；
• 生殖道经常会流出血性分泌物。

需要注意的是，即使宫缩规律且宫颈平滑，在无效的情况下，仍建议进行宫缩抑制剂治疗以维持妊娠，因为该疗法可以调节分娩，并预防母亲和胎儿的产伤。此外，已知早产胎儿需要15个小时才能形成适应机制。还应注意的是，使用β-肾上腺素能激动剂除了可以调节分娩外，还能促进未成熟胎儿肺组织中表面活性剂的产生。

早产的诊断依据是：早产时，至少每10-15分钟出现一次子宫收缩，宫颈逐渐缩短、变平滑，胎儿先露部下降。

早产的特点是经常发生产科并发症：

• 胎膜早破；
• 胎儿位置不正确；
• 胎儿臀位；
• 前置胎盘及胎盘附着低；
• 正常位置的胎盘过早剥离；
• 多胎妊娠；
• 随后和产后早期出血。

分娩过程中，产程活动不协调、产程急促或产力过强，这些都会加重胎儿状况。因此，每三名产妇中就有一人出现产程急促，每四名产妇中就有一人出现产程乏力。这可能是由于早产伴随胎盘激素功能显著紊乱：胎盘催乳素含量增加，绒毛膜促性腺激素、雌激素和孕二醇水平急剧下降。

在治疗和预防先兆流产的综合措施中，最重要的是开具抑制子宫肌层收缩活动的药物：硫酸镁、美他昔布、前列腺素抑制剂、孕酮、β-肾上腺素能激动剂，尤其是用特殊灌注器/装置皮下给药、GABA 阳性物质（例如苯丁酸）及其与苯那西泮、催产素拮抗剂等的合用。考虑到早产妇女经常出现产后乏力，我们建议对早产妇女采用以下分娩刺激方法。产妇可使用 30 克蓖麻油作为清洁灌肠剂。清洁肠道后，每 15 分钟给予 0.05 克奎宁，共 4 次，然后每 30 分钟肌肉注射 0.2 毫升催产素，共 5 次。同时进行心脏监护，监测产程动态及胎儿情况。如发现产程活跃度急剧增加，可在任何阶段取消分娩刺激或延长用药间隔时间。

在早产中，每五名产妇中就有一名会出现先兆性或早期胎儿缺氧，因此必须特别注意分娩过程中对胎儿的保护，因为大约90%的产妇是通过自然产道分娩的。早产的剖宫产率平均约为10%。在这种情况下，剖宫产的主要指征是胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂以及子宫瘢痕不全。手术分娩主要应在母亲出现生命体征时进行，胎儿出现生命体征时则较少考虑。

分析早产病程特点，可以得出结论，为了保住妊娠，首先需要使用更有效的药物，尤其是β-肾上腺素能激动剂。Eden、Sokol、Sorokin等人建议通过刺激孕妇乳头进行乳腺检查来预测早产的可能性，同时指出，对于流产风险高的孕妇，此项检查可将门诊监测子宫收缩活动的需要减少50%。Laros、Kitterman、Heilbron等人在研究接受β-肾上腺素能激动剂并产下极低体重胎儿（<1500克）的孕妇的妊娠和分娩结果时，表明异克舒林、利托君、特布他林及其组合对低体重新生儿有不同的影响。已证实，与特布他林相比，使用利托君所观察到的分娩创伤最低。

许多国内外产科医生提供了这些药物高效性的数据。

目前用于维持妊娠的药物主要有三类：硫酸镁溶液、前列腺素合成酶抑制剂和β-肾上腺素能药物。

建议使用以下药物。25 % 硫酸镁溶液，每次 10 毫升，肌肉注射，每日 2-3 次；如果病情严重，可先静脉注射美他辛，每次 2 毫升 0.1% 溶液溶于 500 毫升 5% 葡萄糖溶液或等渗氯化钠溶液中，滴速为 20 滴/分钟。之后，肌肉注射美他辛，每次 1 毫升 0.1% 溶液，每日 2-3 次。如果病情较轻，可立即肌肉注射美他辛，或服用 0.002 克片剂，每日 2-3 次。

产妇舒缓药 (Partusisten) 以 0.5 毫克/500 毫升 5% 葡萄糖溶液或等渗氯化钠溶液的剂量静脉滴注给药。滴速为每分钟 10-20 滴。静脉给药持续 6-8 小时。达到稳定的宫缩抑制剂效果后，每日 6 次，每次 5 毫克。如有必要，可重复静脉宫缩抑制剂给药。妊娠早期女性不宜使用产妇舒缓药。如果药物耐受性较差，我们不会停药，而是进行阴道内或皮下给药，在这种情况下，宫缩抑制剂效果会更明显，这可能是由于 β-肾上腺素受体脱敏作用的起效延迟所致。为了防止早产，建议使用专门的皮下给药装置。目前已观察到恢复使用小剂量硫酸镁的趋势。事实证明，硫酸镁不会对胎儿的状况和发育产生负面影响，并且是治疗胎盘功能不全的有效药物。

Alupent 初始给药方式为静脉滴注 - 将 1 ml 0.05% 溶液溶于 500 ml 5% 葡萄糖溶液或等渗氯化钠溶液中，注射速度为 10-20 滴/分钟。达到稳定的宫缩抑制作用后（6-8 小时后），Alupent 肌肉注射，每次 1 ml，每日 4 次。

N-抗胆碱能解痉药以粉末形式服用，每次 0.1 克，每天 3-4 次；异阿兹海德林以片剂形式服用，每次 0.0025 - 0.005 克，每天 3-6 次。

鉴于其在先兆早产和早期早产的治疗中的广泛应用，应特别注意使用β-肾上腺素能激动剂的适应症和禁忌症。

使用β-肾上腺素能激动剂的适应症为：

• 需要抑制子宫肌层的收缩活动以预防和治疗晚期流产和早产；
• 病理性分娩期间分娩活动的调节——分娩活动过度，有子宫破裂的危险；
• 预防妊娠期间峡部宫颈机能不全、子宫肌瘤手术和类似手术干预后的并发症；
• 治疗胎盘功能不全。

一些作者建议将妊娠晚期中毒的治疗纳入适应症中。

使用β-肾上腺素能激动剂的先决条件是没有禁忌症（妊娠高血压、血压为20/12 kPa或150/90 mm Hg的高血压、心脏缺陷 - 先天性和风湿性、胰岛素依赖性糖尿病、甲状腺功能亢进、胎盘早剥或子宫出血、宫颈扩张超过4 cm、分娩时高烧、胎儿畸形和死产、绒毛膜羊膜炎）。重要的是羊膜囊的完整性，初产妇女宫颈开口不超过4 cm，经产妇女宫颈开口不超过3 cm。宫缩持续时间不超过30秒。宫缩频率不超过每10分钟一次。规律宫缩持续时间不超过2-3小时。

使用β-肾上腺素能受体激动剂时，必须考虑到这些药物药效动力学中可能出现的轻微副作用。如果服药后出现高达120-130次/分钟的心动过速，且心率进一步增加，则需要停药；为避免此类副作用，建议同时服用异搏定（非诺普汀、维拉帕米），每次1片，分1-2次口服。

孕妇血压升高不应超过初始水平的20毫米汞柱，舒张压下降不应少于20毫米汞柱。因此，给孕妇服用该药，尤其是静脉注射，必须侧卧，体位约15°。

有时母亲会出现高血糖。此外，静脉注射药物时，需要每10-20分钟测量一次血压、脉搏和呼吸频率。如果血压（尤其是舒张压）下降不超过20毫米汞柱，而收缩压下降不超过30毫米汞柱，则需要进行适当的药物矫正。

一项针对多种药物的研究表明，使用硫酸镁和美他辛治疗的绝对和相对有效率为54.4%。需要注意的是，如果妊娠延长至36周，则治疗被认为是绝对有效的；如果妊娠未维持至36周，但延长了10天或更长时间，则治疗被认为是相对有效的。Partusisten的有效率为95.5%，alupent静脉注射的有效率为83.5%，肌肉注射的有效率为72%；alupent与解痉素联用的有效率为78%，美他辛的有效率为78 %，异沙金的有效率为86%，异沙金与解痉素联用的有效率为91.3%。

我们采用的改良Baumgarten指数和Tsan-Troschinsky指数是评估终止妊娠威胁程度的便捷标准，可以更客观地比较不同治疗方法的保留治疗结果。

值得注意的是，在治疗先兆早产和早产初期时，按照推荐剂量联合使用β-肾上腺素能激动剂阿鲁本特和解痉素，与使用单一β-肾上腺素能激动剂相比，宫缩抑制剂治疗的效果提高了 20%，与使用硫酸镁和美他辛相比，宫缩抑制剂治疗的效果提高了 30%。

这些物质通过改变胎盘和胎儿（即整个胎儿胎盘复合体）的激素功能来改善胎儿的状况；使用后，雌激素（雌酮、雌二醇和雌三醇）的排泄会增加，同时导致宫缩抑制剂作用的增强。因此，β-肾上腺素能激动剂是最有效的宫缩抑制剂，可在妊娠后半期使用，而不会对胎儿产生有害影响。该类制剂对子宫胎盘循环有益，促进肺表面活性物质的形成和胎儿肺的更快成熟，这是预防早产儿透明膜的有效方法，此外，这些物质有助于增加胎儿体重。由于可能产生胚胎毒性作用，因此禁用于妊娠前半期。

在新生儿早期使用甲状腺素来促进胎儿、胎盘和新生儿的生长发育，应该被认为是有前景的。目前，对大鼠的实验表明，当母亲体内甲状腺素水平降低时，胎儿的脑细胞会受到损害，因此甲状腺激素是哺乳动物大脑正常发育所必需的。同时，胎盘无法容纳这些物质。在人类中，这些过程尚未得到充分研究，但已知甲状腺激素在妊娠7周的胚胎中就已经确定，并且在妊娠9-10周时在胎儿的大脑中已经确定，并且这些激素在胎儿体内能够很好地合成。甲状腺素在胎儿时期和妊娠后期都会确定。大量实验研究表明，给怀孕的大鼠注射10 mcg剂量的甲状腺素（T4），_导致母鼠血液中甲状腺素浓度增加10倍，并在升高水平维持12小时，24小时后恢复到基础水平。同时，胎儿的T4水平没有增加_。以10、20和50 mcg/天的剂量注射T4，导致胎儿体重增加20%，胎盘重量增加14.6%。此外，在出生后，新生儿的生长速度更快。母鼠血浆_中T4的半衰期约为6小时，比非怀孕动物的半衰期要短。甲状腺功能减退症会导致胎儿营养不良，神经系统成熟受损，从而导致大脑发育迟缓。已证实甲状腺激素不会通过胎盘从母亲传递给胎儿。然而，现代研究表明，甲状腺功能减退症患者体内的某些激素会通过胎盘传递给胎儿。最有可能的是，甲状腺功能减退症母亲的继发性代谢变化（即使激素没有通过胎盘传递给胎儿）会影响胎儿发育。在新生儿期，即使给予大剂量甲状腺素，也不会检测到甲状腺功能亢进。胎儿和胎盘质量的增加可以通过在这些情况下传递给胎儿的营养物质数量的增加或通过胎盘激素的形成增加间接实现，正如引入雌激素后所证实的那样。胎儿质量的增加与子宫内液体潴留或各种形式的胎儿组织增生无关。T ₄甲状腺素能刺激新生儿出生后的生长，这一点已在抗雌激素治疗中得到证实。因此，对于早产风险较高的孕妇，预防性使用小剂量甲状腺素和其他可增加胎儿和胎盘重量的药物，可能是进一步降低围产期发病率和死亡率的一个有希望的方向。

孕酮治疗先兆分娩

根据文献，孕酮被认为是治疗先兆流产最常见且已被证实有效的方法。该实验研究了孕酮对妊娠末期大鼠分娩、下丘脑大细胞神经元激活以及子宫内催产素mRNA表达的影响。研究发现，妊娠第20天肌肉注射孕酮，与对照组动物相比，分娩开始时间延迟了28.2小时。尽管分娩过程中子宫内催产素mRNA含量较低且下丘脑大细胞神经元激活减少，但分娩开始时间仍然延迟。许多临床医生的现代研究表明，每周使用250毫克至500毫克甚至1000毫克的孕酮剂量可以预防早产。

在临床实践中，对于先兆流产，过去和现在均会开具黄体酮肌肉注射处方，每次 0.01 克（1 毫升 1% 溶液），每个疗程持续 10-15 天。然而，其效果并非立即显现，而是在 7-15 天后，因此很难确定导致结果的原因：是使用黄体酮、在医院长期治疗还是使用其他药物。使用黄体酮治疗先兆流产，每次 0.01 克，肌肉注射 10-15 天，可降低子宫收缩活动增强，但仅在个别情况下可使其恢复正常。它对于恢复子宫收缩功能增强无效。在明显流产先兆的情况下，指示剂量的黄体酮治疗效率低下，表明应根据妊娠病理分期对这种病理进行区分治疗。

在有严重流产威胁的情况下，特别是合并功能性宫颈峡部功能不全时，孕酮治疗的剂量会大大超过通常剂量。这是基于研究结果，表明孕妇身体对孕酮的每日需求量至少为 0.05 克，考虑到从外部引入的孕酮会迅速从体内排出，因此应进一步增加剂量。成功用于治疗先兆早产的药物是己酸羟孕酮，每 1 毫升含 0.125 克该物质。一个疗程中，不同制剂中黄体激素的剂量范围为 2 至 12 克或更高，每次注射的药物剂量为 0.125 至 0.25 克，每 5-7 天注射一次。治疗持续至妊娠 36 周，重复给药的间隔时间有所不同。治疗有效率在80%至93%之间波动。文献数据显示，直到最近，关于高剂量孕酮治疗的诸多问题仍未制定明确的指导原则。这些问题涉及选择接受治疗的孕妇、选择最佳药物剂量等。

如果在妊娠早期出现习惯性流产和功能性宫颈峡部功能不全的现象而有终止妊娠的威胁，则在使用上述剂量的孕酮的同时，在妊娠早期同时开出人绒毛膜促性腺激素（pregnyl），初始剂量为 10,000 IU，然后每周两次 5,000 IU，直至妊娠 12 周，然后每周一次 5,000 IU，直至妊娠 16 周。

远期研究结果并未显示该治疗对胎儿器官形成有任何不良影响。众所周知，文献中曾提及孕激素对女性胎儿具有男性化作用，但烯丙雌醇（孕酮）等药物并无此作用。现代文献数据并未显示孕酮对胎儿发育有任何负面影响。

治疗应以每周 2 次肌肉注射 1 ml 12.5% 己酸羟孕酮溶液（0.125 g）开始，如果外部宫腔造影证实子宫活动增加，则剂量加倍（每周最多 500 mg）。需要强调的是己酸羟孕酮治疗有效性的重要标志之一 - 注射 3-4 次后，可以观察到内口或多或少明显的变窄，而之前有时检查手指可以自由通过。同时，可以观察到宫颈组织弹性增加。应进行住院治疗，特别是与功能性峡部宫颈功能不全相结合，治疗时间最长为 3 周，然后 - 门诊预约药物，剂量为 250 mg（2 ml 12.5% 溶液），每周 1 次，直至妊娠 36 周。

无法建立治疗效果与治疗开始时的妊娠周龄之间的关系。

分娩过程没有任何特殊之处，孩子的出生以及随后在使用己酸羟孕酮后的发展都没有出现任何异常。

使用美沙酮治疗先兆分娩

临床和实验研究表明，在怀孕 25-34 周时建议每天使用 2 至 4 次 0.002 克的美他辛。子宫造影显示，在先兆流产的初始阶段就可以观察到子宫收缩力完全恢复正常，并且与激素类药物不同，在服用美他辛粉末后的前 15 分钟内就能观察到积极的效果。值得注意的是，对于有明显先兆流产迹象的孕妇，应更频繁地使用规定剂量（0.002 克）的美他辛 - 每天最多 6 次或早晚补充 1 毫升 0.1％ 溶液的皮下或肌肉注射。与激素治疗相比，使用美他辛可以缩短先兆流产患者的治疗时间。

前列腺素合成抑制剂治疗先兆分娩和持续分娩

前列腺素合成抑制剂可以直接调节子宫收缩的频率和幅度。建议使用最有效的前列腺素合成抑制剂之一——吲哚美辛，该药物最常用于治疗体内内源性前列腺素浓度升高，临床上最常见的症状是子宫收缩幅度和频率增加。吲哚美辛可完全抑制子宫收缩，持续1-8小时。

吲哚美辛的应用方法在先兆早产和开始早产的情况下，建议：吲哚美辛的治疗剂量不应超过0.125克，首先口服1片（0.025克药丸或更好的胶囊）吲哚美辛，第二剂以两粒0.05克的直肠栓剂的形式给药。如果1-2小时后没有效果，建议再次开出0.1克吲哚美辛，以两粒0.05克的栓剂的形式给药，2-4小时后，直肠给药0.1克，口服0.025克。在治疗开始时，吲哚美辛的剂量应为0.2-0.25克/天，并且不超过0.3克。口服吲哚美辛后，其吸收迅速，几乎完全从肠道吸收，其中90％与血浆蛋白结合。

吲哚美辛有 75 毫克缓释剂型（吲哚美辛缓释剂、美吲哚缓释剂）。

该药物是治疗终止妊娠威胁的有效方法，孕妇耐受性良好，副作用小，对后续分娩过程、胎儿和新生儿状况无不良影响。对儿童发育的远期效果良好。

不建议将吲哚美辛用于治疗胃肠道、肾脏和中枢神经系统疾病以及感染。如果在用餐时使用吲哚美辛或以含有 10 毫克该药物的栓剂形式使用吲哚美辛，可以减轻该药物引起的消化不良症状。已证实，静脉注射 50 毫克/千克剂量的苯丁酸和 2.5 毫克/千克剂量的苯西泮会抑制非妊娠和妊娠兔子的子宫收缩力。此外，已证明苯丁酸（150 毫克/千克）和苯西泮（3 毫克/千克）不会对大鼠的胎儿发育造成负面影响。建议进行苯丁酸和苯西泮作为先兆流产的妊娠保护剂的临床研究。当以 100 毫克/千克剂量注射苯丁酸时，收缩会停止。建议前两天以每8小时0.75毫克/千克的剂量服用苯丁酸，第三天以每8小时0.5毫克/千克的剂量服用，连续服用3-5天。疗程结束后，应停药5-7天。苯丁酸与苯乙胺合用时效果更佳，因为它们可相互增强保胎和保宫作用。因此，在出现明显的宫外孕威胁和精神运动性躁动的情况下，建议每天三次服用0.5毫克/千克的苯丁酸和0.001（1毫克）的苯乙胺，连续服用5-7天，然后停药3-5天。在紧急安胎的情况下，可肌肉注射1-2毫升0.1%安瓿溶液。

苯丁酸和苯那西泮具有抑制子宫收缩的生理性GABA能机制。GABA阳性物质：苯丁酸（一种具有促智和抗缺氧作用的药物）和苯那西泮（一种具有GABA能作用机制的镇静剂）是有效的妊娠保护剂。

其他最近开始使用的药物（硫酸镁、钙拮抗剂、催产素拮抗剂、二氮嗪）尚未成为随机对照试验的对象。

早产孕妇峡部宫颈功能不全的手术治疗

治疗创伤性峡部型宫颈功能不全的主要方法是手术。1954年，V. Shirodkar首次提出用尼龙线环形缝合术加强宫颈内括约肌。随后几年，该手术被多次改良。

进行该手术的最佳时期被认为是妊娠 12 至 20 周，因为此时宫颈口尚未完全张开，手术效果更佳。此外，随着妊娠期延长，子宫对宫颈刺激的敏感性增加，这一数据也证实了在妊娠的这些阶段进行手术治疗的可行性。如果妊娠过程顺利，建议在 36-38 周拆线，如果出现宫缩和血性分泌物，应立即拆线。然而，Shirodkar 手术及其改良手术只能暂时治疗峡部型宫颈机能不全。在后续妊娠中，通常需要再次进行手术治疗。

手术准备。手术前夕，孕妇需进行清洁灌肠。夜间口服鲁米那（0.1克）和戈舒芬（0.025克）。手术在维拉德利或硫喷妥钠麻醉下进行，孕妇需保持骨盆抬高体位。

手术方法。用匙形镜暴露宫颈双唇，用 Muso 钳夹住并向下牵拉。在阴道前穹窿粘膜与宫颈过渡的边界，用手术刀在阴道穹窿中部作 0.5 cm 的纵向切口。然后上下移动宫颈。在阴道后穹窿粘膜与宫颈过渡的边界，在阴道穹窿作第二个 0.5 cm 的纵向切口，与第一个切口平行。用钝头针将 0.5 cm 宽的 Letilan 胶带依次通过前后切口插入阴道壁下。

通过前切口拉出的胶带自由端沿着插入内口后直径为0.5cm的导管收紧。胶带末端打两个结。为了便于拆除缝线，胶带末端长3cm。这种手术方法不会引起术后并发症 - 胎膜破裂，出血，胶带断裂。术后孕妇必须在前3天严格卧床休息，保持骨盆抬高姿势；肌肉注射抗生素2天，同时进行10天的治疗（黄体酮，美他昔布，β-肾上腺素能激动剂，硫酸镁），旨在降低子宫兴奋性。术后，孕妇可以在第4天下床活动，第10天出院。

对于所有孕妇，术后进行此类手术不会引发发烧、褥疮、组织压实以及宫颈缺血和水肿等症状。胶带的移除也没有任何困难。

因此，采用改良 Shirodkar 手术治疗因峡部-宫颈功能不全引起的早产，可使 85% 的妇女活产。患有羊膜囊脱垂的孕妇更易出现手术不良反应。针对此类病例，Scheeier、Lam、Bartolucci 和 Katz 开发了一种新的手术技术，以降低羊膜囊脱垂时的失败率——他们最大限度地充盈膀胱，在氟烷麻醉下，使用 Foley 导尿管注入 250 毫升等渗氯化钠溶液，然后进行 Shirodkar 手术，并在术后给予硫酸镁和利托君。所有孕妇均获得了成功。

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