怀孕期间使用克赛恩：为什么医生会开这种药？

妊娠期是自然的“凝血功能增强状态”：身体为分娩期间的失血做准备，因此凝血因子活性增加，纤溶功能降低，静脉充血增加。因此，静脉血栓栓塞症（深静脉血栓形成和肺栓塞）的风险显著增加，并且在产后六周内最高。因此，国际指南将低分子量肝素视为预防和治疗孕妇及产后血栓形成的一线药物，因为在产后阶段，当确实需要抗凝治疗时。[1]

Clexane是依诺肝素的商品名。它是一种低分子量肝素，可增强天然抗凝血剂抗凝血酶的作用，主要抑制活化的10因子，并在较小程度上抑制凝血酶。重要的是，低分子量肝素分子不能穿过胎盘，因此对胎儿没有直接的药理作用；这解释了它们在产科中的应用。与普通肝素相比，依诺肝素的疗效更可预测，严重骨质流失和免疫性血小板减少症的风险更低。[2]

该药物皮下注射，通常每日一次或两次（取决于预防或治疗目的）。抗因子10作用的峰值在约3至5小时后达到，临床持续时间足以支持每日一次的治疗方案或每日一次的低剂量预防方案。大多数孕妇无需常规进行抗因子10活性的实验室监测，仅在某些情况下（例如体重过重、严重肾衰竭、治疗期间复发）才需要进行监测。[3]

有必要立即辨别谣言与事实。依诺肝素不会“溶解”现有的血栓——这是人体自身的纤溶系统的工作。它的作用是阻止血栓形成，稳定病情，并降低复发和栓塞的风险。同样，它也不会“以防万一”地“改善”妊娠：只有在明确指征并评估了产科和麻醉方案后，才可以使用依诺肝素。[4]

表 1. Clexane 的简要“护照”信息

范围	数据
活性成分	依诺肝素钠（低分子量肝素）
主效应	通过抗凝血酶抑制活化的第十因子
胎盘移植	无临床显著转移；未显示致畸性
典型模式	预防：每日一次；治疗：每日一次高剂量或每日两次
是否应该对每个人进行抗十因子监测？	不，仅根据迹象

根据血液学家的临床指南和关于妊娠期使用 LMWH 的评论。 [5]

谁在怀孕期间需要使用 Clexane？什么时候需要？

其主要且无可争议的适应症是治疗已发生的静脉血栓栓塞症。在血流动力学稳定的情况下，治疗应在诊断后立即开始，持续至妊娠结束及分娩后至少六周（总疗程至少三个月）。这可降低复发和并发症的风险；普通肝素等替代方案很少使用（例如，当需要快速逆转疗效时）。新的《2025年欧洲心脏病学指南》确认了低分子量肝素的优先使用权，并具体规定了在罕见情况下肺栓塞高风险患者的治疗策略。[6]

第二个指征是预防血栓形成风险高的女性。这包括有静脉血栓形成病史（尤其是无明确诱发因素的女性）、严重的遗传性血栓形成倾向（例如抗凝血酶缺乏症）以及多种风险因素（肥胖、年龄超过35岁、剖宫产合并其他风险因素、长时间制动）的组合。许多医疗保健系统使用正式的评分系统，设定妊娠期间以及分娩后（必须）启动预防性治疗的阈值。[7]

第三，抗磷脂综合征伴产科流产。在这种情况下，低剂量阿司匹林联合预防性依诺肝素可改善预后并降低复发性流产风险；对于有抗磷脂综合征相关血栓形成病史的患者，需要治疗剂量的肝素。治疗方法已在跨学科指南和综述中有所记录。[8]

相比之下，在没有确诊血栓形成倾向或抗磷脂综合征的情况下，常规使用克赛“改善胎盘形成”、“改善血液粘稠度”或“预防复发性流产”的做法缺乏证据支持。目前的指南强调，抗凝剂应根据诊断和风险进行处方，而非作为“备用药”。[9]

表 2. 孕妇服用 LMWH 的常见情况

设想	有什么推荐？
确诊深静脉血栓/肺栓塞	依诺肝素治疗直至妊娠结束+产后≥6周（总持续时间≥3个月）
静脉血栓栓塞症风险高，但目前无血栓形成	根据个人风险评估的预防或中期治疗方案
具有产科表现的抗磷脂综合征	低剂量乙酰水杨酸+预防性LMWH；有血栓病史时，使用治疗剂量
“以防万一”没有危险因素	不推荐

符合 ASH/ESC 和 RCOG 绿色指南。 [10]

如何选择剂量和注射部位：实际问题

治疗方案取决于治疗目标。预防性治疗时，根据体重使用固定的预防剂量；对于极高风险患者，使用介于预防和治疗之间的“中间”剂量；对于确诊的血栓形成，根据体重每日一次或两次给予治疗剂量。具体的注射器将根据当地方案、患者妊娠初期的体重和妊娠动态进行选择。肾功能减退的患者，需要调整剂量；对于体重过重且临床表现不典型的患者，可考虑对10倍因子活性进行有限的监测。[11]

注射为皮下注射，通常位于腹部前外侧，距离肚脐较安全；随着腹部增大，可以方便地移至大腿外侧。这对胎儿来说是安全的：针头只进入皮下组织。注射部位瘀伤是一个常见但影响美观的问题；可以通过正确的注射技巧、轮换注射部位和缓慢注射来减少瘀伤。[12]

医生应提前考虑日常生活情况。对于任何存在出血风险的干预措施（包括牙科），医生必须了解治疗方案，以便同步注射时间和操作。对于重大干预措施，策略由产科医生、麻醉师以及必要时血液科医生共同制定。鱼精蛋白可以部分（但不能完全）中和低分子肝素（LMWH）的作用；它很少使用，且仅用于严格适应症。[13]

产后阶段是另一个问题。即使在“理想”的阴道分娩后，高危女性仍需继续预防性用药六周，因为此时静脉血栓栓塞的风险最高。产后恢复注射的计划需要提前制定，以确保适当的麻醉间隔并评估失血量。[14]

表 3. 临床实践中的剂量指南*

目标	原则
预防	根据体重固定预防剂量（1次/天）
“中期”预防	增加极高风险患者的预防剂量
确诊静脉血栓栓塞症的治疗	根据体重的治疗剂量，每天1-2次
产后预防	按照同样的原则，高风险至少需要 6 周

* 具体毫升数和注射器请遵循当地规程和说明。[15]

分娩、硬膜外/脊髓麻醉和安全窗

制定椎管内麻醉计划（硬膜外或脊髓麻醉）是依诺肝素孕妇护理的关键组成部分。区域麻醉和抗血栓药物联合指南建议，从最后一次预防性给药到导管置入至少间隔12小时；从最后一次治疗性给药到导管置入至少间隔24小时。这可以降低硬膜外血肿的风险。[16]

拔除导管后，下次注射前也需间隔一段时间（通常至少4小时，或根据当地方案更长时间）。如果计划进行剖宫产并采用椎管内麻醉，则需提前商定最后一次注射的时间；对于没有间隔的紧急手术，麻醉师可能更倾向于采用全身麻醉并结合手术止血策略。这些决定由团队基于安全性做出。[17]

产后，插入或拔除用于缓解疼痛的导尿管时，间隔时间相同，但会根据失血量和血流动力学进行调整。目前针对产科麻醉师的综述强调：分娩后首次预防性用药应在椎管内阻滞后12小时内进行，且止血稳定。[18]

此外，还会考虑肾功能、体重、同时服用的抗血小板药物以及是否存在出血情况。个体出血风险越高，注射和操作之间的间隔就越保守。这适用于硬膜外导管的插入和拔除。[19]

表 4. LMWH 椎管内麻醉周围的“窗口”

情况	最小间隔
从最后一次预防剂量到放置硬膜外导管	≥12小时
从最后一次治疗剂量到导管置入	≥24小时
从导管移除到下一次 LMWH 注射	≥4小时（且止血稳定）
分娩后首次剂量用于神经轴镇痛	通常≥12小时，具体根据方案而定

根据 2022-2025 年欧洲区域麻醉专业建议。 [20]

安全：出血、血小板减少、骨骼及注意事项

任何抗凝治疗的主要风险是出血。如果选择正确的剂量并遵守麻醉窗口，大出血很少发生。与抗血小板药物合用、分娩创伤、人工干预以及未确诊的凝血病会增加出血风险。因此，在干预前，团队会提前制定计划：何时停止注射、何时恢复注射以及如何监测止血情况。[21]

肝素相关免疫性血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症）罕见，但低分子量肝素治疗仍有可能发生。建议监测基线血小板计数，并在长期治疗期间进行监测，尤其对于既往接受过肝素治疗的患者。如果怀疑存在肝素诱导的血小板减少症，应停用该药物，并根据治疗方案更换其他药物。[22]

长期肝素治疗可能会影响骨密度，但低分子量肝素的风险显著低于普通肝素。预防性妊娠方案与骨质疏松症的临床显著关联罕见；然而，补充钙、维生素D和适度体力活动仍然很重要。这对于长期抗凝治疗的重复妊娠尤其重要。[23]

大多数孕妇无需常规监测抗因子10抗体。但体重极度增加、严重肾衰竭、疑似抗凝不足或过度以及治疗期间复发时，才需考虑监测。这种“选择性”监测方法已在血液学指南和综述中有所体现。[24]

表 5. LMWH 迷你安全检查表

风险	该怎么办
出血	规划手术的“窗口”，避免与抗血小板药物进行不必要的联合使用，并在分娩后进行监测
肝素诱导的血小板减少症	长期疗程期间的初始和动态血小板监测；如果怀疑，则停止并更换
骨矿物质密度下降	饮食、维生素 D/钙（如有指示），优先使用 LMWH 而非普通肝素
肾功能下降时积累	调整剂量；如有必要，抗因子 10 控制

根据 ASH/抗凝剂安全评估和指南。 [25]

诊断和风险评估：如何决定谁需要预防

预防性风险评估的决定并非基于单一因素。一些国家（例如英国）已为所有孕妇和产后女性实施了正式的风险评分系统，该系统考虑了年龄、体质指数、产次、剖宫产、感染/制动、血栓形成倾向、血栓形成史和其他变量。一旦达到阈值，则在孕期开具预防性用药处方，和/或产后强制使用。这种“算法”方法减少了错过预约的次数。[26]

如果发生急性血栓栓塞，治疗方案与非妊娠女性相同，但需根据妊娠情况进行调整：立即开始治疗性低分子量肝素治疗，如果临床可能性较高，则无需等到最终影像学检查。2025 年更新的心脏病学指南专门针对妊娠期和产后高危肺栓塞的再灌注策略（导管入路、溶栓治疗、手术），并在专科中心进行。[27]

抗磷脂综合征的诊断必须准确：抗体阳性且无临床表现的患者不应成为强制抗凝治疗的理由。治疗应针对确诊的产科表现或血栓病史。这可以避免在没有益处的情况下过度使用肝素作为“备用方案”。[28]

风险模型会随着妊娠进展而调整：住院、手术（包括刮宫和环扎）、感染以及长时间制动均可能导致重新计算评分并暂时增加预防措施。在讨论中纳入分娩期间的疼痛管理计划至关重要，以避免在没有适当间隔的情况下仓促做出决定。[29]

表 6.“推动”预防的常见因素

因素	笔记
肺血栓形成/栓塞病史	复发的最强预测因素
严重遗传性血栓形成倾向	尤其是抗凝血酶、蛋白C/S缺乏
固定、手术、受伤	包括剖宫产和其他因素
肥胖、年龄>35岁、多胎妊娠、先兆子痫	加起来就是总风险

根据 Green-top 37a 和 2024 年关于血栓预防的评论。 [30]

产后抗凝治疗的选择和母乳喂养

产后，某些人群的血栓风险仍会持续高企六周或更长时间。在此期间，应继续使用预防或治疗剂量的低分子量肝素，或改用华法林——这两种选择都适合母乳喂养（华法林不会大量进入乳汁）。相比之下，由于缺乏安全性数据，一般不建议在母乳喂养期间使用直接口服抗凝剂。[31]

换用华法林后，最初几天通常会使用低分子量肝素，直至达到目标国际标准化比率。该策略会在出院计划中提前制定，以确保不会出现没有保护措施的“窗口期”。母亲在哺乳期可以接受标准剂量的华法林；预计不会对婴儿产生临床影响。[32]

如果妊娠期间因血栓栓塞发作而使用依诺肝素，则产后抗凝治疗应至少持续六周，且自血栓栓塞发作之日起总疗程至少持续三个月。这是普遍适用的最低疗程；部分女性的疗程可能更长，具体疗程由专科医生根据潜在因素和复发风险决定。[33]

对于无全身抗凝治疗指征但存在风险因素的女性，可开具产后预防性低分子量肝素疗程（例如，10-14天，如果评分较高，则最长可达6周）。早期活动、液体摄入和疼痛控制（哺乳期适用止痛药）非常重要。[34]

表 7. 产后抗凝和母乳喂养

情况	选择什么	与母乳喂养的兼容性
需要预防	LMWH风险历程	兼容的
需要长期治疗	LMWH 或换用华法林	两者兼容
“吃药代替注射”的愿望	华法林（INR 监测下）	兼容的
直接口服抗凝药	通常在母乳喂养期间避免	数据不足

根据 ASH/Medscape 和 2025 年的审查材料。 [35]

关于妊娠期使用 Clexane 的误区和事实

误区：“克赛能溶解血栓。” 事实：它能阻止新血栓的生长和形成，现有的血栓最终会被人体自身的纤溶系统“清除”。因此，尽早开始并坚持所需的疗程至关重要，而不是等待“神奇的溶解”。[36]

误区：“怀孕期间腹部注射很危险。” 事实：皮下注射不会到达子宫；只要操作得当并轮换注射部位，皮下注射是安全的。随着腹部增大，可以换到大腿注射——这样更舒服。[37]

误区：“我们必须每隔一天‘分阶段’地停止避孕。” 事实：停药时间表取决于临床目标（分娩、麻醉、复发风险）。“分阶段”停药并非强制性的；重要的是不要在产后“风险窗口”内过早停止避孕。[38]

误区：“每个复发性流产患者都需要抗凝治疗。” 事实：在没有确诊血栓形成倾向或抗磷脂综合征的情况下，常规抗凝治疗并无益处，反而存在风险。要重视诊断，而非恐惧。[39]

表 8. 同一页上的“注意事项”

情况	做	不要做
硬膜外麻醉分娩准备	保持 12 小时（专业）/ 24 小时（治疗）的间隔	不要将“新鲜”剂量带入导管插入处
产后需要长期保护	继续使用 LMWH ≥6 周或换用华法林	头几周不要过早停止
体重过重/肾衰竭时剂量疑虑	讨论抗因子 10a 监测	不要用眼睛“夸大”或“低估”
没有任何迹象表明，但我想“为了胎盘”，“以防万一”	遵循饮食、活动和风险管理的建议	未经指示，请勿注射 LMWH

根据 ASH/ESC/ESRA-ESAIC 和 Green-top 37a。 [40]

常见问题 (FAQ)

如果我正在使用克赛，可以进行硬膜外麻醉吗？
可以，但请注意“窗口期”：预防剂量给药后至少12小时，治疗剂量给药后至少24小时，即插入导管之前。拔除导管后，至少等待4小时才能进行下一次注射，并确保止血稳定。最好提前与您的产科医生和麻醉师沟通。[41]

是否需要定期检测抗因子10a水平来调整剂量？
一般来说，不需要。需要选择性监测——例如体重过重、严重肾衰竭、治疗期间复发或病情非典型。对于大多数患者，临床监测和根据体重调整剂量即可。[42]

克赛对婴儿安全吗？
是的，低分子量肝素不会以临床显著剂量穿过胎盘，且尚未证实其致畸性。主要风险在于母体（出血，以及罕见的肝素诱导的血小板减少症）。[43]

产后会发生什么？我应该继续注射还是服用药物？
两种选择都可以：继续使用低分子量肝素或换用华法林（可与母乳喂养兼容）。由于数据不足，直接口服抗凝剂通常不用于哺乳期。疗程：高危病例至少6周，妊娠期至少3个月。[44]

表 9. 需要立即就医的危险信号

症状	为什么这很重要？
任何异常出血、大面积瘀伤、呕吐物/粪便带血	可能过量服用/其他原因 - 需要评估
突然呼吸困难、胸痛、一条腿肿胀	血栓栓塞的迹象——紧急
血小板急剧下降，注射部位周围出现皮疹	排除肝素诱导的血小板减少症
即将进行手术/紧急分娩	有必要重新调整间隔和战术

根据 ASH/ESC 临床指南。 [45]