妊娠期宫颈峡部发育不全的处理方法

近年来，经阴道超声检查已用于监测宫颈状况。为了评估宫颈峡部状况并进行预后判断，根据AD Lipman等（1996）提供的文献综述，应考虑以下几点：

• 宫颈长度为 3 厘米对于初产妇女和妊娠少于 20 周的多胎妇女的流产风险至关重要，需要对妇女进行密切监测，包括将她归入风险组。
• 对于怀有多胞胎且孕期长达 28 周的妇女，正常的下限是宫颈长度，初产妇为 3.7 厘米，经产妇为 4.5 厘米（经阴道扫描）。
• 对于已生育多胎的妇女，孕13-14周时宫颈的正常长度为3.6-3.7厘米，健康女性与峡部型宫颈机能不全患者之间差异无统计学意义。峡部型宫颈机能不全的症状是孕17-20周时宫颈长度缩短至2.9厘米。
• 宫颈长度达到 2 厘米是流产的绝对迹象，需要进行适当的手术矫正。
• 在评估宫颈长度的信息价值时，必须考虑其测量方法，因为经腹部超声检查的结果与经阴道超声检查的结果有显著差异，平均超过0.5厘米。
• 宫颈内口水平的宽度通常从第 10 周到第 36 周逐渐增加，从 2.58 厘米增加到 4.02 厘米。
• 终止妊娠威胁的预后信号是宫颈长度与其内口水平直径的比率减小至 1.16+0.04，而标准值为 1.53+0.03。

胎盘的低位置和子宫的张力显著影响上述宫颈参数的变化。

仅凭超声数据来诊断“峡部型宫颈机能不全”是不够的。只有通过镜子检查宫颈，以及阴道检查（发现宫颈柔软且较短）才能获得更准确的信息。

妊娠期妇女峡部宫颈功能不全的治疗

妊娠期峡部宫颈功能不全的手术治疗方法和改良可分为三类：

1. 机械性缩小功能缺陷的宫颈内口；
2. 缝合宫颈外口；
3. 通过沿宫颈侧壁产生肌肉重复来缩小宫颈。

通过沿宫颈侧壁制造肌肉重复来缩小宫颈管的方法是病理学上最合理的。然而，由于其复杂性，以及在宫颈明显缩短、瘢痕性改变和旧有破裂的情况下不可接受，该方法尚未得到广泛应用。

在所有类型的宫颈峡部闭合不全中，宫颈内口缩窄术应用最为广泛。此外，由于缩窄内口术保留了引流孔，因此更为有效。缝合外口时，宫腔内会形成一个封闭的空间，这对于子宫内潜伏感染的患者来说是不利的。在消除宫颈内口闭合的手术中，应用最广泛的是Shirodkar法的改良术式：MacDonald法、Lyubimova法的环形缝合术、Lyubimova法的U形缝合术和Mamedalieva法。缝合宫颈外口时，最常用的是Czendi法，而宫颈管缩窄术则使用Teryan法的改良术式。

峡部颈管功能不全的手术治疗适应症如下：

• 自然流产和早产史（妊娠中期和晚期）；
• 根据临床检查，宫颈功能不全是渐进性的：一致性发生变化，出现松弛、缩短、外口和整个宫颈管的“间隙”逐渐增加以及内口开放。

峡部颈管功能不全手术治疗的禁忌症为：

• 不适合妊娠的疾病和病理状况（严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、传染病、精神疾病和遗传疾病）；
• 子宫兴奋性增加，这种兴奋性不会因药物的影响而消失;
• 妊娠合并出血；
• 根据客观检查数据（超声波扫描、基因检测结果）发现胎儿畸形、妊娠未发育；
• 阴道菌群纯度达到III-IV级，且宫颈管分泌物中存在致病菌群。需要注意的是，如果致病菌群尚未清除，宫颈糜烂并非峡部型宫颈机能不全手术矫正的禁忌症。在这种情况下，建议使用宫颈内口缩窄术。Czendi手术是禁忌的。

峡部型宫颈机能不全的手术矫正通常在孕13至27周进行。手术时机应根据峡部型宫颈机能不全临床表现的出现时间个体化确定。微生物学研究结果表明，在孕20周后进行峡部型宫颈机能不全的手术矫正，以及在孕期任何阶段发生胎儿膀胱脱垂时，机会性病原体从宫颈管大量播散的可能性显著高于孕13至17周进行手术的病例。

为预防宫内感染，建议在孕13-17周进行手术，此时宫颈尚未明显缩短和扩张。随着孕周增加，峡部“锁闭”功能不全会导致胎儿膀胱机械性下降和脱垂。这为下极感染创造了条件——感染从生殖道下部向上蔓延，同时宫颈内容物的屏障抗菌功能受到破坏。此外，胎儿膀胱进入宫颈管，也会导致宫颈管进一步扩张。因此，在妊娠晚期出现明显的峡部-宫颈功能不全临床表现时进行手术干预效果较差。

建议采用以下手术矫正峡部颈部功能不全的方法：

MacDonald 环形荷包缝合法用于宫颈闭合

在无菌条件下，使用阴道窥器暴露宫颈。用Muso钳夹住宫颈前后唇，将其向前向下牵拉。在阴道前穹窿黏膜与宫颈交界处进行荷包缝合，线头在阴道前穹窿处打结。缝合材料可选用Lavsan线、丝线或镀铬羊肠线。为防止在收紧荷包缝合时割伤组织，建议将Hegar 5号扩张器插入宫颈管。

该方法并非采用 MacDonald 法的荷包缝合，而是采用了 Lysenko VK 等人（1973 年）改良的方法。将尼龙线或拉夫桑线穿过宫颈阴道部黏膜下层，该黏膜下层位于宫颈穹窿水平，并在宫颈前后穹窿处进行穿刺。结扎线的末端系在宫颈前穹窿处。黏膜下环状线的排列方式确保了宫颈全周的均匀收紧，并避免了线的滑脱。

按照 Lyubimova AI 的方法进行圆形接缝

该方法的本质是使用聚乙烯鞘中的铜丝线缩小宫颈内口区域的峡部，而无需切割或反复穿刺宫颈。在无菌条件下，在镜子中暴露宫颈并用 Muso 钳夹住。用四根 lavsan 或丝线将聚乙烯鞘中的铜丝固定在靠近内口的宫颈前壁、后壁和侧壁上。用钳子逐渐扭转导线。为了不要将导线拧得太紧并且不导致宫颈组织营养中断，将 Hegar 5 号扩张器放入管中。将环形缝合线放置在粘膜表面。只需用软钳扭转导线即可消除其松弛。当宫颈足够长且没有明显变形时，应用环形缝合线。

按照 Lyubimova AI 和 Mamedalieva NM 的方法对宫颈进行 U 形缝合

在无菌条件下，使用阴道窥器暴露宫颈。用 Musot 钳夹住宫颈前后唇，向前和向下拉。在阴道前层粘膜与宫颈过渡区的边界，距离右侧中线 0.5 cm，用带有拉夫桑线的针穿过整个宫颈，在后穹窿穿刺。然后将线的末端转移到左侧的侧穹窿，用带有穿刺孔的针在前穹窿第一次穿刺的水平处刺穿粘膜和部分宫颈厚度。用钳子夹住线的末端。第二根拉夫桑线也穿过整个宫颈，在中线左侧 0.5 cm 处穿刺。将第二根拉夫桑线的末端移至右侧侧穹窿，然后在前穹窿处穿刺，刺穿宫颈粘膜和部分宫颈壁。将线的末端收紧，并在前穹窿处打三个结。将卫生棉条插入阴道，放置2-3小时。

Orekhov LG 和 Karakhanova GV Teryan 方法的修改

通过沿宫颈侧壁制造肌肉重复来缩小宫颈管。经过适当治疗后，在镜子中暴露宫颈，用 Muso 钳夹住前后唇，将宫颈向前向下拉。在 3 点和 9 点位置，通过向穹窿处做纵向切口（2 厘米）解剖宫颈阴道部分的粘膜，并将其向两侧分开 0.5 厘米。通过使用 3-4 根肠线缝合（不切除组织）从两侧的肌肉组织制造重复。为此，将针头插入更靠近分离粘膜边缘的位置，在侧面和深处捕获足够的肌肉层。在到达中线之前稍微刺破针头。使用相同的针和线从中线类似地捕获另一半的肌肉组织。结扎线时，深层肌肉组织会突出，形成重复，导致宫颈管腔变窄。粘膜需用单独的肠线缝合。为了评估重复缝合的效果，在缝合和结扎时，需将Hegar 5号扩张器插入宫颈管。如果手术成功，宫颈管壁会紧紧覆盖扩张器。

治疗一侧或两侧宫颈严重破裂引起的峡部宫颈功能不全（Sidelnikova VM 等人于 1988 年提出的治疗方法）。

如果发生宫颈侧向（或侧方）破裂，建议复制宫颈破裂的部分。

第一次荷包缝合采用MacDonald方法，从宫颈破裂口正上方开始缝合。然后进行第二次缝合：在第一道环形缝合线下方1.5厘米处，从破裂口的一端到另一端，沿宫颈壁厚度方向，将线沿球形圆圈穿过。将线的一端刺入宫颈内，进入后唇，抓住宫颈外侧壁，在前穹窿处穿刺，像蜗牛一样扭转撕裂的宫颈前唇。将线的第二部分刺穿宫颈外侧壁，拉出至前穹窿。将线打结。

除了采用环形缝合来消除宫颈内口裂开的手术外，还可以采用缝合宫颈外口来治疗宫颈峡部功能不全的方法。

最广泛使用的方法是Czendi B. (1961) 的方法。在镜子中暴露宫颈。用软肠钳固定子宫前唇，切除外口周围0.5厘米宽的黏膜。然后固定后唇，切除外口区域0.5厘米宽的黏膜。之后，用肠线或丝线分别缝合宫颈前后唇。将卫生棉条插入阴道2-3小时。

Czendi手术对于宫颈变形和羊膜囊脱垂的病例无效。此类手术干预不适用于宫颈糜烂、疑似潜伏感染以及宫颈管内有大量粘液的情况。

BadenW. 等人（1960 年）的方法：在镜子中暴露宫颈后，在宫颈前后唇区域切除 1-1.5 厘米宽的皮瓣。宫颈前后唇分别用线缝合。由此形成的“桥”可防止羊膜囊脱垂。两侧有开口，用于宫颈管内容物流出。

无胎儿膀胱脱垂的宫颈峡部功能不全的术后处理

如果采用McDonald法和Lyubimova法进行宫颈手术，在宫颈处进行U形缝合，或采用Orekhov法和Karakhanova法进行宫颈管狭窄，术后可立即下床活动。术后2-3天，需预防性使用解痉药：罂粟碱栓剂、诺舒巴0.04克，每日3次，magne-V6。如果子宫兴奋性增加，建议使用β受体激动剂（ginipral、salgim、partusisten或brikanil），每次2.5毫克（1/2片）或1.25毫克（1/4片），每日4次，持续10-12天。在妊娠的这个阶段，子宫并不总是对β受体激动剂有反应。如果在妊娠中期出现子宫张力增高，建议使用吲哚美辛片剂，每日4次，每次25毫克；或使用栓剂，每日1次，每次100毫克，连续使用5-6天。预防方面，建议进行针灸、正弦调制电流镁离子电泳等治疗。

手术后最初2-3天用镜子检查宫颈，用3％过氧化氢溶液、1：5000呋喃西林溶液、硼酸甘油酯或西格罗林（5-6毫升）、miramistin、plivosept处理阴道和宫颈。

对于大面积糜烂和血型谱带移位的情况，需考虑菌群对抗生素的敏感性，并进行抗菌治疗。必须考虑到药物对胎儿产生不良影响的可能性。在这种情况下，首选药物是半合成青霉素，这种药物在产科实践中应用最为广泛。然而，也可以使用头孢菌素和庆大霉素、维拉芬。患者通常服用氨苄西林，剂量为每天 2.0 克，持续 5-7 天。同时，处方制霉菌素，每次 500,000 IU，每天 4 次。在术后无并发症的情况下，孕妇可以在术后 5-7 天出院进行门诊观察。在门诊，每 2 周检查一次宫颈。Lavsan 缝线在妊娠 37-38 周拆除。拆线后，可在宫颈上发现致密的纤维环。

如果采用Czendi方法或其改良方法进行手术，孕妇可以在术后第2-3天起床。术后前4-5天，每天使用3%过氧化氢溶液、呋喃西林溶液（1:5000）、硼酸甘油酯或西格罗林、二氧化硫、米拉米斯汀和普利沃塞普治疗阴道和宫颈，之后每隔一天或根据宫颈状况进行治疗。术后9天后，肠线缝合处应弃用。丝线和拉夫桑线缝合处应在第9天拆除。手术成功后，阴道外口区域会留下疤痕。

根据临床情况开具抗菌药物和β-类似物，例如在进行宫颈内口缝合手术的情况下。

宫颈峡部功能不全伴胎儿膀胱脱垂的术后处理

如果胎儿膀胱脱垂，则首选手术矫正峡部宫颈功能不全的方法为U形缝合术。手术方法与上述相同，但需将湿润的子宫塞填充于胎儿膀胱内。小心地缝合Lavsan缝合线，然后将其向上拉起，小心地取出子宫塞。术后需卧床休息至少10天。为了减轻先露部位和胎儿膀胱对子宫下段的压力，需将床尾抬高25-30厘米。

由于胎儿膀胱脱垂会为其下极感染创造有利条件，所有孕妇均需接受抗菌治疗。抗生素的选择需考虑分离细菌的敏感性。在胎儿膀胱脱垂时的微生物学检查中，最常检测到2-3种微生物的组合：大肠杆菌和肠球菌、支原体和A组或B组链球菌、支原体、克雷伯氏菌和肠球菌。

最常用的抗菌药物是氨苄西林，每日2.0克，连用5-7天。也可使用第三代头孢菌素，如维普拉芬。同时，还可以使用免疫球蛋白、维菲隆、伊莫诺芬等药物来预防病毒感染。由于某些药物对胎儿有不良影响，孕期可用的抗菌药物种类有限。需要注意的是，抗菌治疗通常疗效较差。反复研究通常会发现一些机会性细菌种类发生变化。显然，在免疫状态降低的长期住院条件下，为医院内微生物菌株的选择创造了有利条件。通过药物清除某些类型的微生物，可以为生物群落的定植创造条件，而不是通常的机会性菌群，而是对所用药物具有耐药性的医院内机会性微生物菌株。与抗菌药物同时使用时，应每隔一天静脉滴注25.0毫升免疫球蛋白，每次3号。随着IgA水平下降，可能会出现免疫球蛋白过敏反应。为了减少过敏反应，可以使用免疫球蛋白，例如Octagam，每次2.5克，分2次注射，间隔2天。为预防并发症，建议给予大量液体（茶、果汁、矿泉水）。在施用免疫球蛋白之前，建议先服用抗组胺药。为了恢复免疫力，建议每天肌肉注射1.0毫升Immunofan，持续10天。

除抗菌治疗外，每日进行阴道清洁，并使用3%过氧化氢溶液、1:5000呋喃西林溶液和二氧化氮溶液治疗宫颈。宫颈治疗可使用辛托霉素乳剂、西格罗林、硼酸甘油酯，5-6天后可服用玫瑰果油、沙棘油、米拉米斯汀和普利沃塞普。为预防宫缩，可开具β受体激动剂，例如吉尼普拉、沙棘油、帕妥西汀或布利卡尼尔，剂量为0.5毫升溶于400毫升等渗氯化钠溶液中静脉滴注，之后改为5毫克片剂，每日4次，逐渐减量至每日5毫克。疗程为10-12天，异搏定的处方剂量为0.04克，每日3-4次。宫缩抑制剂治疗结束后，或需要减少β受体激动剂的剂量和疗程时，可进行镁电泳和解痉治疗。如果子宫张力增加，建议使用吲哚美辛片剂或栓剂治疗。患有此类疾病的患者应住院1-1.5个月，具体时间取决于妊娠进程和可能出现的并发症。之后，应进行门诊妊娠进程监测：每2周用窥器检查宫颈。在妊娠37-38周时拆线。

使用拉夫桑、丝线和尼龙线进行峡部型宫颈机能不全手术矫正后，最常见的并发症是宫颈组织被线切断。这种情况可能发生在以下情况：首先，子宫收缩活动时未拆除缝线；其次，手术操作不当，缝线过度拉伸宫颈；第三，宫颈组织受到炎症影响。

在这些情况下，如果按照MacDonald或Lyubimova的方法进行环形缝合，可能会形成褥疮，随后形成瘘管，导致宫颈横向或环形撕裂。当U形缝合线切断时，宫颈主要在缝合线交叉处的后唇处破裂。如果切断，应拆除缝合线。宫颈伤口的处理方法是使用含有雪克罗林、合霉素乳剂、玫瑰果油和沙棘的棉球，用二氧化硫冲洗伤口。

如果宫颈管内容物培养物中存在致病菌群，则需根据分离出的微生物对抗生素的敏感性进行抗生素治疗。待宫颈伤口愈合后，可再次进行手术。如果无法再次进行手术矫正，则需进行保守治疗，包括长期卧床休息，并将床尾抬高，并服用缓解子宫兴奋的药物。如有感染或阴道炎，则不可抬高床尾。

非手术矫正方法

近年来，非手术矫正方法已被描述。为此目的，人们使用各种子宫托。例如，可以使用高尔基环。

非手术方法有很多优点：无需出血，极其简便，且适用于门诊。为了预防感染，应每2-3周用呋喃西林和硼酸甘油酯处理阴道和子宫托环。如果仅观察到宫颈软化和缩短，但怀疑宫颈功能不全，且为了防止宫颈扩张，需要关闭宫颈管，则可用于功能性宫颈机能不全。

对于严重的宫颈机能不全，这些方法效果不佳。然而，宫颈缝合后可以使用环状子宫托和高尔基环，以减轻宫颈压力，防止宫颈机能不全引发更严重的后果（例如瘘管、宫颈破裂）。

由于功能性和器质性宫颈峡部功能不全之间通常难以区分，而且这种病理发生在雄激素过多症患者中，患者的孕酮水平很高，因此我们不使用大剂量的孕酮来治疗宫颈峡部功能不全；此外，还必须考虑到大剂量孕酮可能对胎儿产生不良男性化作用。

因此，及时诊断峡部宫颈机能不全，并采用药物和非药物手段进行合理的病因治疗，以缓解先兆流产的症状，有助于延长妊娠期并获得良好的围产结局。