抗磷脂综合征与妊娠失败

抗磷脂综合征是血栓形成并发症和相关习惯性流产的最常见病因。原发性抗磷脂综合征与继发性抗磷脂综合征之间存在区别——后者伴有自身免疫性疾病（最常见的是系统性红斑狼疮）。原发性抗磷脂综合征与继发性抗磷脂综合征在所有参数上均无显著差异，只是继发性抗磷脂综合征会添加自身免疫性疾病的症状。此外，还有一种“灾难性抗磷脂综合征”。

抗磷脂综合征的病因尚不清楚，但病毒感染被认为是其中之一。抗磷脂综合征的发病机制与针对带负电荷的磷脂或磷脂结合蛋白的异质特异性自身抗体有关。

为了比较不同国家的研究成果，该领域的专家工作组在2000年9月于法国召开的上一次研讨会上，基于大量的研究，制定了以下抗磷脂综合征的标准。

AFS 的分类和定义标准

临床标准

血管血栓形成 - 任何组织或器官中动脉或静脉血栓形成的一次或多次临床发作。血栓形成应通过多普勒或组织学检查确诊，但浅表小静脉血栓形成除外。为了进行组织学确诊，血栓形成不应伴有血管壁炎症过程。

怀孕期间：

• 妊娠 10 周以上、形态正常的胎儿发生一例或多例不明原因死亡，且经超声检查或直接检查确定其形态正常。
• 因先兆子痫或子痫，或严重的胎盘功能不全，导致妊娠34周前形态正常的新生儿早产一例或多例。
• 在排除解剖、激素和遗传原因后，导致母亲在妊娠 10 周前发生三种或三种以上不明原因的自然流产。

实验室标准：

• 用标准酶联免疫吸附试验检测血液中 IgG 和/或 IgM 同型的抗心磷脂抗体，以 6 周的间隔进行检测，连续 2 次或以上出现中等或高滴度。
• 根据国际血栓与止血学会指南确定，在间隔 6 周的检测中，连续 2 次或以上检测到血浆中的狼疮抗凝物，具体如下：
  • 凝血试验中磷脂依赖性凝血的延长：活化部分凝血活酶时间（APTT）；山羊凝血时间；蛇毒试验；凝血酶原时间、Textarin时间的延长。
  • 与正常的缺乏血小板的血浆混合时，筛查测试中无法纠正凝血时间。
  • 通过在筛选测试中添加过量的磷脂来缩短或纠正延长的凝血时间。
  • 排除其他凝血病，即第八因子抑制剂、肝素等。

以下测试不属于实验室标准：低水平抗心磷脂抗体、IgA抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白-1、抗凝血酶原抗体、膜联蛋白抗体或中性磷脂抗体、假阳性Wasserman反应。

工作组认为，这些方法尚需进一步研究。至于抗β2糖蛋白1（大多数研究人员认为其在血栓形成倾向的发生发展中起关键作用），该检测需要实验室内部标准化和技术改进。或许在未来，该检测将成为诊断抗磷脂综合征的主要标准。

目前，已有关于抗β2糖蛋白1 IgA和IgG在抗磷脂综合征发展中作用的研究。在具有抗磷脂综合征临床表现但未检测到心磷脂抗体和LA的女性群体中，检测到了高水平的这些抗体。

据文献资料显示，复发性流产患者中抗磷脂综合征的发病率为27%～42%。

在我国，该病的人口发生率尚未研究过，但在美国，该病的人口发生率为 5%。

在内源性刺激的影响下形成的抗磷脂抗体有两类：

1. 抗磷脂抗体，通过影响凝血酶原激活剂复合物（凝血酶原酶）-狼疮抗凝物（LA）组装过程中凝血酶原与因子Xa、Va的Ca2 ⁺依赖性结合，延长体外磷脂依赖性凝血反应；
2. 通过以心磷脂为基础的免疫学检查所测定的抗磷脂抗体为抗心磷脂抗体（ACA）。

抗磷脂自身抗体可在外源性和内源性刺激的影响下产生。外源性刺激主要与感染性抗原有关，它们会导致短暂性抗体的形成，但这些抗体不会引起血栓栓塞性疾病。此类外源性抗磷脂抗体的一个例子是在瓦瑟曼反应中检测到的抗体。

在内源性刺激作用下产生的抗体与内皮止血功能紊乱有关。这些抗磷脂抗体会导致血栓栓塞性疾病，常与中风、年轻人心脏病发作、其他血栓形成和血栓栓塞以及斯内登综合征的发生有关。近年来，人们对此现象找到了解释，认为自身免疫性疾病（而非感染性疾病）患者血清中的抗体与心磷脂结合需要一种血浆成分（辅因子），该成分被鉴定为β-糖蛋白-1（β1-GP-1）。在对这一现象进行更详细的研究中，科学家发现，从患有自身免疫性疾病的患者血清中分离出的抗心磷脂抗体只有在存在 uGP-1 的情况下才会与心磷脂发生反应，而各种传染病（疟疾、传染性单核细胞增多症、结核病、甲型肝炎和梅毒）患者体内合成的心磷脂抗体 (AKA) 的结合不需要系统中的辅因子。此外，在某些情况下，添加 beta2-GP-1 会抑制传染病患者血清与心磷脂的相互作用。对所得结果进行临床分析后发现，血栓性并发症的发展与辅因子依赖性的抗心磷脂抗体的合成有关。然而，根据其他数据，即使在抗磷脂综合征患者中，尽管存在 beta2-GP-1，抗磷脂抗体 (APA) 与心磷脂相互作用的能力也由许多其他因素决定。因此，低亲和力抗磷脂抗体与心磷脂的结合，在更大程度上依赖于系统中是否存在辅因子，而患者血清中存在高亲和力抗体时则需要更高的亲和力。相反，AE Gharavi（1992）强调，辅因子依赖性是高亲和力抗体的特征。此前，在研究抗磷脂综合征患者血清时发现，他们的血清中除了抗磷脂抗体外，还存在大量与阴离子磷脂发生反应的各种磷脂结合蛋白（载脂蛋白、脂皮质素、胎盘抗凝蛋白、凝血抑制剂、C反应蛋白等）。

以上数据表明至少存在两类心磷脂结合抗体。其中一些（“感染性”抗体）能够直接识别磷脂带负电荷的表位，而另一些（“自身免疫性”抗体）则与由磷脂、β2-GP-1以及可能的其他磷脂结合蛋白组成的复杂表位发生反应。

血栓并发症的发展与“自身免疫”（辅因子依赖性）抗体的合成有关。

在产科实践中，狼疮抗凝物非常重要。人们认为，血液中狼疮抗凝物的检测是一定水平的磷脂自身抗体（心磷脂、磷脂酰乙醇、磷脂酰胆碱、磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰酸）对止血状态影响的定性表现。

A. Beer 和 J. Kwak (1999, 2000) 的著作提出了一种极具启发性的方法来解释流产的免疫学方面。作者们提出了五类免疫疾病，这些疾病是导致习惯性流产、试管受精失败以及某些不孕症的原因。

1. 第一类：配偶在HLA系统上的相容性，以及目前已知的HLA抗原与生殖功能障碍的关联。作者认为，HLA相容性会导致胎盘“伪装”失效，使其容易受到母亲免疫攻击。
2. 第二类 - 与抗磷脂抗体循环相关的抗磷脂综合征。习惯性流产患者中抗磷脂综合征的发病率为27-42%。APS患者妊娠失败的致病机制是子宫胎盘池水平发生的血栓性并发症。此外，磷脂酰丝氨酸和磷脂酰乙醇胺作为“分子胶”，在着床过程中发挥着重要作用。在存在这些磷脂抗体的情况下，滋养层细胞向合体滋养层细胞的分化可能会受到干扰，从而导致早期妊娠终止。
3. 第三类免疫性疾病包括抗核抗体和抗组蛋白抗体，占免疫相关流产的22%。存在这些抗体时，可能没有自身免疫性疾病的表现，但胎盘会出现炎症改变。
4. IV类 - 存在抗精子抗体。此类免疫疾病在10%的习惯性流产和不孕症患者中发生。在存在抗丝氨酸或乙醇胺抗磷脂抗体的女性中，可检测到抗精子抗体。
5. V类是最严重的，占IVF失败女性总数的45%，其中45%的女性因着床障碍而失败。V类又分为几个部分。

第1部分与血液中自然杀伤细胞CD 56含量增加超过12%有关。据作者称，CD 56+含量增加超过18%通常会导致胚胎死亡。这类细胞在血液和子宫内膜中均有存在。除了细胞毒性功能外，它们还合成促炎细胞因子，包括TNFa。过量的促炎细胞因子会导致着床过程中断，滋养层细胞受损，随后导致滋养层功能不全、胎盘形成以及胚胎/胎儿死亡（其他作者也获得了类似的数据）。

V类的第二部分与CD19+5+细胞的激活有关。高于10%的水平被认为是病理性的。这些细胞的主要作用是与产生针对妊娠正常发育所必需的激素的抗体有关：雌二醇、孕酮、绒毛膜促性腺激素。此外，还可能出现针对甲状腺激素和生长激素的抗体。CD19+5+的病理性激活会导致黄体功能不全、对排卵刺激的反应不足、“卵巢抵抗”综合征、卵巢过早“衰老”以及过早绝经。除了对上述激素的直接影响外，这些细胞的过度活性还会导致子宫内膜、子宫肌层以及之后的蜕膜组织着床的准备反应不足。这表现为蜕膜中的炎症和坏死过程、纤维蛋白形成的破坏以及纤维蛋白的过度沉积。

第3区与CD 19+5+细胞含量高有关，这些细胞会产生针对神经递质的抗体，包括血清素、内啡肽和脑啡肽。这些抗体会导致卵巢对刺激产生抵抗力，影响子宫肌层的发育，并导致着床期间子宫血液循环减少。存在这些抗体的患者可能会出现抑郁症、纤维肌痛、睡眠障碍和恐慌状态。

这种差异化方法能够以个体化的方式解决不同免疫因素在习惯性流产成因中的作用。遗憾的是，这种明确的区分在临床实践中并不奏效。抗磷脂综合征患者通常可能存在抗人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 抗体、抗甲状腺抗体等。

近年来，同种免疫关系中HLA抗原相容性的问题被广泛讨论。许多研究人员对这一问题的存在提出质疑，因为滋养层细胞不表达HLA抗原。早在20世纪70年代，人们就开始对这一问题进行研究。许多研究人员认为，白细胞致敏与红细胞致敏一样，会导致自然流产。在Rh和ABO血型冲突妊娠中，最常见的并发症是终止妊娠的威胁。但即使没有致敏，终止妊娠的威胁也是最常见的并发症。即使胎儿严重受损并死于溶血性疾病，终止妊娠也常常不会自然发生。我们多年的研究表明，习惯性流产通常与Rh和ABO血型致敏没有直接的病因学联系。频繁中断妊娠，尤其是在妊娠7-8周（胎儿Rh因子出现的时间）后，可能导致致敏，使妊娠过程更加复杂。处理此类妊娠时，会出现一些复杂的问题。如果患者存在Rh致敏，是否有必要进行习惯性流产的检查和治疗？因为如果在早期维持妊娠，则可能会在后期患上水肿型溶血性疾病的胎儿。

文献中特别关注组织相容性抗原在流产中的作用。鉴于胎儿白细胞抗原的早期形成及其穿透胎盘的能力，母体对胎儿白细胞抗原发生同种异体致敏的可能性相当高。白细胞致敏的病因学作用问题极具争议。许多研究人员将白细胞致敏与流产在病因学上联系起来，并建议进行免疫抑制治疗。

数据分析表明，在健康经产妇女中，抗白细胞致敏的发生率远高于习惯性流产的孕妇（分别为 33.6% 和 14.9%）。同时，还揭示了一些特点：在多次妊娠并正常分娩的妇女中，白细胞致敏的发生率是妊娠通过人工流产终止的妇女的 4 倍（分别为 33.6% 和 7.2%）。在健康经产妇女血液中频繁检测到这些抗体表明它们对生殖过程无害。另一方面，随着正常妊娠并分娩的次数增加，健康妇女血液中淋巴细胞毒性抗体和白细胞凝集抗体的出现频率增加，表明这种同种致敏具有生理意义而非病理意义。抗白细胞抗体的产生是一个自然过程，因为胎儿必然含有与母亲不相容的移植抗原，它们显然可以保护胎儿免受母亲免疫淋巴细胞的破坏作用。

研究资料显示，在研究流产孕妇的细胞免疫指标时，未发现其与生理妊娠妇女之间存在显著差异，植物血凝素诱导的原始细胞转化反应值、混合淋巴细胞培养中原始细胞转化反应强度及血清免疫球蛋白含量均无统计学差异。同时，流产孕妇血清刺激细胞免疫的效应显著增强，在无并发症妊娠中可检测到血清阻断因子，生理妊娠中83.3%的孕妇淋巴细胞对胎儿抗原有致敏，而习惯性流产孕妇的细胞致敏作用较弱且较少见，且通常无血清阻断作用。

所揭示的差异表明，在先兆自然流产的情况下，孕妇血清的阻断特性会减弱。显然，血清的免疫调节特性在妊娠发展中起着决定性作用。随着血清阻断特性的降低，导致终止妊娠的机制被激活。许多研究人员也获得了类似的数据。

这种关于血清阻断特性在维持妊娠中发挥作用的理论并不被许多研究人员接受。他们的主要动机是，有些正常妊娠的女性体内并没有阻断抗体。

此外，封闭抗体的测定方法尚不规范，灵敏度低，难以准确测定，且不同实验室难以获得相似的结果。通过混合淋巴细胞培养反应测定封闭抗体也存在一些缺陷：

1. 不同患者的反应存在差异，甚至同一患者在不同时间进行的反应也存在差异；
2. 难以评估相对于阻断活动的抑制程度；
3. 该方法的灵敏度未知；
4. 没有标准化的方法和评价结果的标准；
5. 没有单一的方法可以解释数据。

尽管如此，许多研究小组仍将此问题视为流产的免疫因素。人们认为，阻断抗体可以通过多种方式发挥作用。它们可以针对母体淋巴细胞上的抗原特异性受体，从而阻止其对胎儿胎盘组织抗原的反应；或者，它们可以与胎儿胎盘组织抗原发生反应，并阻止母体淋巴细胞识别它们。人们还认为，阻断抗体是抗独特型抗体，针对其他抗体的抗原特异性侧（独特型），即可以与T淋巴细胞表面的抗原受体结合，从而阻止其对胎儿的作用。有证据表明，它们可以与抗HLA-DR抗原和抗Fc受体结合。

除了阻断抗体外，还有关于淋巴细胞毒性抗体（针对丈夫淋巴细胞）作用的数据。大多数研究人员认为，它们与阻断抗体一样，是正常妊娠的结果。20% 的患者在第一次正常妊娠后检测到这些抗体，64% 的女性在成功分娩且多次分娩后会出现这些抗体。对于习惯性流产的女性来说，这些抗体的发生率要低得多（9% 至 23%）。

此外，有研究表明，如果母亲体内存在针对父系抗原的中性粒细胞特异性抗体，胎儿可能出现严重的中性粒细胞减少症。中性粒细胞特异性抗原NA1、NA2、NB1和NC1是由Lalezari等人（1960年）首次发现的。其他中性粒细胞抗原NB2、ND1和NE1分别由Lalezari等人（1971年）、Verheugt F.等人（1978年）和ClaasF.等人（1979年）发现。

N 抗原独立于中性粒细胞表面的其他抗原，例如 HLA f。诱导抗体产生的最重要抗原是 NA 1 和 NB1 抗原。不同研究中，中性粒细胞特异性抗体的检测频率从 0.2% 到 20% 不等。这种差异是由于检测这些抗体的方法最近才出现，并且新生儿严重中性粒细胞减少症很少见。这些儿童通常很早就会出现感染，并很快发展为败血症。因此，作者建议所有患有不明原因中性粒细胞减少症的新生儿，尤其是早产儿，都应让母亲接受中性粒细胞抗体检测。母亲体内存在中性粒细胞抗体并不会引起中性粒细胞减少症，前提是这些抗体不是自身免疫性的。

在患有复发性流产的妇女中，可能会检测到针对其自身淋巴细胞的自身抗体 - 淋巴细胞毒性自身抗体，在 20.5％ 的复发性流产妇女中检测到这种抗体，而在生理正常妊娠中则不会检测到。

血清阻断特性的下降与配偶对HLA系统（人类白细胞抗原）抗原的相容性有关。HLA系统，旧称“主要组织相容性复合体”，是一组基因，其蛋白质作为各种细胞表面的身份标记，T淋巴细胞在免疫反应中通过自身受体与其相互作用。它们最初是在移植排斥反应中被发现的。HLA由位于第六条染色体上的I、II和III类基因组成。该系统具有高度的多态性，仅在一条染色体上，其基因的可能组合数就高达3x10 ⁶。

HLA I 类包括 HLA-AB 和 -C 基因座 - 这些基因代表与 T 细胞毒性 (CD8+) 细胞发生反应的肽家族。

II类基因包括HUDP、-DQ和DR位点，它们主要与T辅助细胞（CD4+）相互作用。III类基因区域在炎症过程中发挥重要作用，包含补体成分C2、C4和Bf（备解素因子）的等位基因，以及TNF（肿瘤坏死因子）和多种同工酶。此外，最近发现I类分子也与NK细胞相互作用，从而防止细胞裂解。

19号染色体上发现一大群与NK细胞受体类似的免疫球蛋白——这些就是所谓的非经典基因座HLA-E、-F和G。它们也参与免疫反应，胎儿的HLA-G基因座在滋养层细胞上表达。

基因的等位基因变异具有不同的出现频率。等位基因频率指标可作为多种病理状况的遗传标记。

近年来，HLA系统与各种疾病的关联研究日益深入。已证实，95%携带HLA B27等位基因的患者会罹患关节炎和赖特氏病等自身免疫性疾病，这一比例几乎是该抗原在人群中发现的20倍。

86.4%的抗磷脂综合征患者HLA DQ4基因检测结果正常。如果丈夫HLA DQ 201基因正常，则50%的患者会出现无胚胎发育。

如果配偶有 HLA B14，则应进行肾上腺生殖器综合征基因检测；如果配偶有 HLA B18，则生下发育异常的孩子的可能性很高。

在习惯性流产中，某些等位基因和 HLA 表型的出现频率有所增加：A19、B8、B13、B15、B35、DR5、DR7，它们的频率分别为 19%、9.5%、19%、17.5%、22.2%、69.6% 和 39.1%，而在无并发症的妊娠妇女中，它们的频率分别为 6.3%、3.8%、10.3%、16.7%、29.9% 和 22.7%。

除了HLA表型外，许多研究人员认为，配偶的HLA抗原相容性也起着非常重要的作用。其主要观点是，如果HLA系统相容，就不会产生起到阻断作用的抗体。如果配偶的HLA抗原相容性超过2个，流产的风险几乎达到100%。

配偶在HLA系统上的相容性及其在生殖中的重要性长期以来一直是免疫学家和产科医生关注的领域。目前，关于淋巴细胞疗法在治疗习惯性流产中的作用的研究已非常广泛，该疗法利用父亲或供体或两者的淋巴细胞。许多人支持这种疗法。

与此同时，也有许多人反对这种疗法，他们认为兼容性几乎不起作用，淋巴细胞疗法不会产生与该疗法支持者所获得相同的效果。

通过采用不同的方法来解决该问题，获得了不同的结果：不同的患者组、给予不同量的淋巴细胞、进行治疗的不同妊娠期等。

关于HLA系统，文献中还有另一种新颖的观点。根据Chiristiansen OB等人（1996）的研究，父母抗原相容性的影响可能并非源于免疫学。在小鼠胚胎实验中，作者证明了与HLA密切相关的致死性隐性基因的存在。某些HLA等位基因纯合的小鼠胚胎会在胚胎发生的不同阶段死亡。人类也可能具有类似的HLA复合体。如果是这样，父母对HLA的相容性可能是次要的，这反映了胚胎对与HLA相关的致死基因的纯合性。

该领域的进一步研究将使我们能够更准确地确定HLA在生殖系统中的位置。

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