準備妊娠抗磷脂綜合徵患者的策略

如果懷疑歷史的主要抗磷脂綜合徵：妊娠期胎兒發育遲緩之前習慣性流產發作易栓並發症，妊娠的早發性中毒下半年，妊娠早期通常位於胎盤剝離的形式妊娠並發症時，支隊絨毛 - 進行血液的研究 - 狼瘡抗凝物hemostasiogram和決心。在確定狼瘡抗凝物進行了一系列的研究來證實狼瘡抗凝物的免疫或感染的性質，因為目前我們還沒有鑑別診斷的技術能力。我們為了進行研究，以避免感染，以確定抗磷脂抗體的感染原因：

• 子宮頸粘液的細菌學研究;
• 來自宮頸管的PCR診斷 - 單純皰疹病毒，鉅細胞病毒，衣原體，支原體，脲脲原體;
• 尿症;
• 評估免疫狀態;
• 評估干擾素狀態。

除了這些研究抗體的測定磷脂譜：抗心磷脂抗體antifosfatidilserinovye，antifosfatidilinozitolovye，antifosfatidiletanolovye，antifosfatidilholinovye，抗體磷脂酸。這可能是用於診斷不那麼重要，但確定的策略可以顯著幫助。已知如宮內生長遲緩，妊娠毒血症的第二一半，妊娠丟失抗心磷脂抗體的存在發生在懷孕後期和並發症。在存在抗磷脂酰絲氨酸和磷脂酰膽鹼的抗體時，最經常觀察到早期妊娠丟失。

鑑於幾乎所有患者的抗磷脂綜合徵有持續性病毒感染，在準備懷孕的第一步是進行抗生素（如果必要的話根據細菌試驗和PCR數據的結果），抗病毒和免疫調節治療。

從代謝治療複合物開始治療，全身酶治療至少一個月（vobenzim 5片糖衣丸每日3次）正常化免疫圖的參數（使用T-激活素，imunofana）; 通過使用單獨選擇的干擾素誘導劑使乾擾素狀態正常化。建議使用腸道吸入劑（enterosgel，ryacen RD等）。

治療後，我們控制止血並重新確定狼瘡抗凝劑。在免疫調節療法後經常AFA活性降低。

如果治療後血像圖改變，應使用抗血小板藥和/或抗凝劑，或者應進行血漿置換治療。從抗血小板藥物常用和最成功地使用阿司匹林-前列腺素合成酶抑製劑：不可逆地抑制血栓素的合成，抑制血小板釋放反應，減少血小板粘附。

禁用阿司匹林用於消化性潰瘍，高血壓，對阿司匹林過敏。儘管大多數研究人員認為它可以小劑量使用，但在孕期頭三個月使用阿司匹林的問題仍在爭論中，因為它的致畸性並未從議程中刪除。由於人體應停止服用6-10天交付之前阿司匹林積累的性質，有時是在母親和胎兒出血並發症。但是，如果在他入院的背景下開始流產的威脅，那麼這樣的患者可能有出血並發症。阿司匹林通知噁心，痛在胃脘區域，侵蝕和胃的潰瘍性病變，和過敏性反應的副作用的（警惕支氣管阻塞性綜合症），出血，血小板減少症。

第二類抗血小板藥是腺苷酸環化酶激活劑和磷酸二酯酶抑製劑：curantyl，trental，菸酸製劑，解痙藥。Currantyl（雙嘧達莫）是阿司匹林後最常用的抗血小板藥物之一。以片劑或藥丸的形式生產25或75毫克。Kurantil N與通常的curantil不同之處在於通過減少殼中疏水物質的含量，從而加速其溶解，從而更完全和快速地釋放藥物配方中的活性物質。核心還補充了增強片劑分解的添加劑。

Curantil抑制磷酸二酯酶活性與腺苷脫氨酶，腺苷酸環化酶被激活，這有助於的cAMP在腺苷和血小板和血管平滑肌細胞的積累，防止其失活。血管壁平滑肌中cAMP含量的增加導致其放鬆。隨著血小板中cAMP的積聚，它們聚集，粘附和釋放聚集活化劑，凝血因子和血管收縮藥被阻止，而鈣保留在膜結構中。此外Curantylum通過增加前列環素的合成在血管壁和通過抑制凝血惡烷合成減少血栓烷A2的合成在血小板影響花生四烯酸的代謝。這也導致在血小板粘附於血管內皮和受損的膠原血管壁內皮下膜的減少，通過防止其聚集和阻斷的生物活性物質釋放增加血小板壽命的持續時間。藥物還能引起抗血小板和血管內皮vazodilyatiruyuschy因子的效果，抑制紅血細胞的聚集和在較小程度上，具有由纖維蛋白溶酶原血管壁的釋放纖溶作用。Curantil不會增加子宮的色調，增加腎血流量，改善冠狀動脈和腦的血流量，歸CBS減少，增加心肌收縮力的外週阻力。curantyl的一個重要特性是沒有胚胎毒性作用。

Kurantil可改善子宮胎盤和胎盤胎盤的血流量，並且由於誘導干擾素生物合成而具有免疫刺激作用。

禁忌使用curantil - 急性心肌梗塞，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重低血壓，出血綜合徵。curantyl副作用 - 噁心，嘔吐，頭痛，心動過速，腹瀉，降血壓，全身無力。使用該藥物時，必須排除咖啡，濃茶和黃嘌呤產品的供應。

抗血小板藥物的第三組包括膜：reopoligljukin和其他低分子量葡聚醣，其形成在所形成的內膜和血液成分的單分子層，減少給藥後2小時後的電應力，血小板聚集。效果持續一天。在BCC顯著增加，降低的血液，纖維蛋白沉澱滅活粘度，提高的血纖維蛋白溶解活性。當懷孕顯著增加胎盤血流量時。

禁忌症 - 過敏，血小板減少症，無尿症。

藥物不會穿透胎盤，因此在懷孕期間是安全的。副作用非常罕見，但偶爾觀察到對rheopolyglucin過敏。

可用於產科實踐的抗凝劑大多為未分級和低分子量肝素。

普通肝素 -抗凝血劑直接作用的凝血酶塊的生物合成，降低血小板聚集活性gialuranidazy抑制，在一定程度上激活的血纖維蛋白溶解性質。在皮下施用藥物後，在3-4小時後觀察其峰值作用。肝素不能穿透胎盤，對胚胎/胎兒沒有影響。應嚴格單獨選擇藥物的劑量。可能的靜脈和皮下注射。肝素效率的控制可以通過將活化部分促凝血酶原激酶時間（APTT）與標準相比增加1.5-2.5倍來進行。肝素的副作用應該注意到長期使用肝素後即使在小劑量和老年人身上也可觀察到骨質疏鬆的發展。根據這些作者，症狀性椎骨骨折的發生率為2-3％。據Monreal等人。（1994年），在一項小型研究中，肝素劑量為10,000單位3-6個月時脊柱骨折發生率為15％。

大約3％的患者（在妊娠之外進行的研究），來自那些接受未分級，即 正常情況下，肝素有免疫性IgG相關血小板減少症，有時可伴有極度嚴重的肝素誘導的血栓形成。免疫性血小板減少症的診斷難以確定，但如果血小板計數在肝素治療開始後5-15天下降到基線水平以下> 100× ^{10 9} /或<50％，則可以懷疑。由於肝素易受血小板的抗肝素因子 - 因子4（PF4）的影響，所以出現這種並發症。這充滿了形成抗肝素+ PF4複合物的抗體，其導致免疫性血小板減少症和血栓形成的發展。

肝素的不良副作用之一是長時間使用肝素導致抗凝血酶III耗盡，這也可能解釋了使用肝素引起的高凝狀態和血栓形成缺乏效果。肝素劑量的增加沒有效果，繼續治療可能是危險的。

在一項大型隊列研究中，接受肝素治療的孕婦體積出血的頻率為2％。作者指出，最後一次注射後超過28小時可能會延長肝素的作用時間，其作用機制尚不清楚，因為通常在肝素6-12小時後出現。在這方面，建議在出生前一天停止服用肝素。如果在接受肝素輸送來了，就必須有硫酸魚精蛋白，將其緩慢靜脈內注射，其中，如果肝素的血液中的內容不能被確定的，它不能被立即施用多於一種劑量，即1％的溶液，超過1毫升。還應該記住的是，在妊娠監視所述活化部分凝血酶時間（APTT）肝素的影響，答案對APTT肝素減弱由於因子VIII和纖維蛋白原的含量增加。缺乏肝素的行為可能會欺騙醫生，因為APTT的水平可能在肝素水平顯著增加的情況下。

使用低分子量肝素可避免許多並發症。低分子量肝素通過肝素的解聚獲得。改變改變藥代動力學和藥物的藥效學的分子量，它們具有更大的生物利用度（98％而不是30％的肝素），大於半衰期，然而，它們可以每天一次給藥是妊娠。然而，最近的低分子量肝素的藥代動力學研究表明，它從外部的相同婦女在懷孕期間顯著不同，由於循環血漿量的增加，增加腎小球濾過率，生產在胎盤肝素酶。低分子量肝素具有高的清除率和稀釋的體積更大，低分子量肝素然而達到迅速峰減少，在妊娠晚期特別觀察到的濃度。因此，在12小時後引入低分子量肝素2次更為有利。低分子量肝素具有許多優於肝素優點：抗凝血酶不具有屬性，並且不會引起hypocoagulation，抗血栓作用主要與其上因子Xa和脂蛋白相關凝血抑製劑效果相關聯; 促進纖維蛋白溶解的活化; 不易受血小板因子4的影響，因此不會引起免疫介導的血栓形成，並且明顯導致肝素誘導的骨質疏鬆症。

低分子肝素的有效性控制與使用肝素治療APTT，ABP，TEG，抗Xa，血小板計數一樣。

妊娠使用口服抗凝血劑和最經常患者抗磷脂綜合徵的外華法林 -維生素K.的拮抗劑這種藥物不應在懷孕期間使用，因為它給出了畸形（華法林綜合徵，即，它穿過胎盤）。妊娠6-12週期間胚胎最危險的華法令。因此，如果有血栓栓塞並發症的發作史的患者正在服用華法林，其懷孕後，為胚胎很大的危險是不是在懷孕的第一個星期。該藥應在妊娠時停用，並換用普通或低分子量肝素。

文獻中最大的爭論要求在抗磷脂綜合徵患者中使用糖皮質激素。毫無疑問，他們不應該在懷孕以外使用，因為周期和排卵經常被打亂。使用糖皮質激素的第一次經歷發表於1983年（Lubbe，W。等人），1985年（Branch D.等人）。潑尼松龍以40-60毫克/天的劑量使用，阿司匹林以70-80毫克/天的劑量使用得到了良好的結果 - 有20例女性在60-80％的有利結果。根據Pattison和Lubbe（1991）的報導，87％的患者在一組使用潑尼松龍治療的女性中獲得成功。然而，潑尼松龍的副作用是在所有女性中以淚腺綜合症的形式出現，一些具有感染性，輕度並發症。這種治療方案被許多研究人員所使用，都注意到潑尼松龍療法的副作用，包括妊娠糖尿病，高血壓，感染性並發症。但是，為了引起這種並發症，糖皮質激素的劑量應該每天超過30mg，長時間使用。與此同時，有數據顯示當使用小劑量的5-10毫克潑尼松龍時，糖皮質激素對母親和新生兒沒有副作用。在懷孕期間，存在增加的結合糖皮質激素母體血漿，這限制了它們運輸通過胎盤，由於對小果的高酶活性胎盤屏障和活性在肝臟破壞作用的能力。

糖皮質激素有許多有用的作用：抗炎，抗過敏，抗休克等。

抗磷脂抗體球蛋白IgG抗體，通過胎盤對胚胎/胎兒/胎盤達到同樣的效果作為母親的身體 - vyzyvayuttrombozy，胎盤梗死等。用抗凝劑治療可以保護母親免受血栓栓塞，但不能保護胎兒，因為它們不會穿透胎盤。抗凝集劑滲透胎盤，但它們不能總是阻止止血血漿的高凝。

因此，它被認為是有利的低劑量使用類固醇，它們與抗血小板和抗凝藥物相結合，而當他們結合使用的不足以去除抗磷脂抗體最佳安全劑量的效果，建議使用血漿。抗體磷脂積累緩慢，血漿不夠一個療程，除去在近3個月抗磷脂抗體的致病作用。

血漿置換

目前，傳出療法，特別是血漿去除術已被廣泛用於治療外科和治療醫院的急性病症和慢性疾病，最近在婦產科實踐中用於治療急性病症和慢性病。

尤列維奇和阿貝爾Rosenberg等人：血漿由作者的兩個相互獨立的基團在1914年首先提出。（美國），但其臨床應用的開始只涉及到20世紀中葉，由於新技術的發展 - 離心，塑料袋，中繼線，設備連續血漿置換。在“血漿”的心臟是長期單採希臘詞根，意思是“刪除”，“刪除”。目前，治療性血漿置換，是從用於治療性蛋白質或校正其細胞組合物的目的而對患者的外周血中去除等離子體的選擇性操作。首先治療血漿被用作去除的Y globulinav治療高黏血症瓦氏病的一種手段。膿毒病綜合徵razmozhzheniya塊狀組織，彌散性血管內凝血綜合徵，外源性毒症，自身免疫疾病，過敏性疾病，特應性和感染性相關的支氣管哮喘，哮喘狀態 - 目前血漿在各種病理條件下使用。

總共約有200種流行病學形式，其中血漿置換療法是有效的。從外周血cytapheresis和去除血漿 - - 選擇性地去除各種外周血細胞元件的根據基板的形態的組合物被除去，傳出療法可分成血漿。因此，在血液惡性腫瘤某些情況下校正血細胞組合物，血小板增多使用granulotsitaferez（leykotsitaferez） - 去除粒limfotsitaferez的 - 淋巴細胞blastotsitaferez - 去除原始細胞，mielokariotsitaferez - 在細胞成分的骨髓懸浮液的分離。

能力，以除去並降低形成的免疫複合物由治療性血漿置換的循環抗體的速率是為在多個特徵在於免疫病症的病理狀況應用程序的過程的先決條件。為此，治療性血漿置換進行，以減少患者的骨髓移植的內容izoantitel，而不相容ABO和Rh系統，limfotsitotaksicheskih，antileykotsitarnyh抗體，抗腎移植的抗體。在婦科實踐中，血漿置換術已被發現用於膿毒症流產，婦科手術後的盆腔腹膜炎患者的複雜治療。Abubakirova AM，Baranova II的研究 （1993）證實了血漿置換治療孕婦妊娠的效果。Fedorova TA成功地將血漿置換用於治療慢性複發性輸卵管卵巢炎患者。Tsagilova S.G. （1999）使用血漿去除法治療懷孕期間復發性病毒感染的患者。外國文獻中關於妊娠期血漿置換的單一數據主要涉及急性脂肪肝疾病，HELLP綜合徵，血栓性血小板減少性紫癜的治療。

糾正孕婦免疫紊亂的第一項工作是指採用血漿去除術治療Rh-致敏，以預防和治療胎兒和新生兒的溶血性疾病。根據不同作者的研究結果，我們可以判斷血漿去除法對糾正高度Rh致敏婦女超免疫紊亂的積極作用。臨床經驗表明，血漿置換的操作次數，其係統性以及總血漿排出量是重要的。可以假定這導致Rh抗體產生的一些暫時消耗。血漿置換可顯著降低孕婦血液中Rh抗體的滴度，因此胎兒可降低溶血過程的嚴重程度。妊娠30週後出現Rh敏化表現的胎兒預後最好。然而，在隨後的Rh衝突妊娠產生抗原依賴性抗體的過程中可能再次上漲，所以在這種情況下，建議在懷孕期間系統血漿置換，以糾正Rh抗體的滴度。不像的抗體形成的Rh致敏速率是在自身免疫過程，其用於治療性血漿去除術妊娠與抗磷脂綜合徵使用更有效地比當Rh致敏創建先決條件顯著低。

使用血漿去除可以使血液的流變特性正常化，降低高凝狀態，減少皮質類固醇和肝素的劑量，這對於耐受性差是特別重要的。

血漿置換的以下治療效果是有區別的：特異性，非特異性和額外的。

血漿置換的具體效果是：

• 解毒（消除有毒物質，“解封” - 天然解毒系統，抗氧化效果 - 體外生物轉化有毒物質）;
• （血液粘度降低，血細胞變形性增加，血細胞聚集特性降低，總外周阻力降低）;
• （消除抗原，抗體，CEC，免疫活性細胞，免疫系統的“解鎖”，免疫應答方向的改變）;
• 對外源和藥物物質的敏感性增加;
• 代謝產物從器官和組織擴散擴散。血漿置換的非特異性作用包括：
  • 血流動力學反應;
  • 血細胞的再分配;
  • 激活內分泌系統;
  • 應激反應。

其他影響取決於血漿置換術所需的輸注輸液和藥物治療的效果。使用輸血和藥物程序可以增強血漿置換的治療效果，同時消除該程序的負面影響。

各種修改血漿 - 級聯血漿交換，其原理在於將血漿中的主過濾器分離從該次級過濾器除去高分子物質（蛋白質，脂蛋白，循環免疫複合物 - CEC）。在患者的神經內分泌失調，間腦綜合徵，特別是價值的肥胖，近年來的發展，具體的吸附方法，尤其是LDL-採，讓您免去了動脈粥樣硬化的低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯。不同於通過血漿置換血漿置換是硬件的必要簡單，相對便宜，缺乏必要的仔細肝素患者，導尿大主脈。

使用冷凍離心機«R-70“，«R-80»，«涓» - 法國，塑料袋和容器”進行不連續的離散的血漿血袋500“，”血袋-500/300“用檸檬酸防腐劑 - glyugitsir，裝置公司“Gemonetik”，“Dideko”，“百特”，PF-01的基礎上，利用重力的力量。

進行血漿去除術的程序

血漿置換可以通過不連續（離散）或重力流動連續方法進行。

間歇性血漿置換術的技術如下：

1. 穿支尺神經靜脈;
2. 引入等離子體取代晶體和膠體溶液。在妊娠1：2的妊娠期以外，去除血漿的體積與血漿替代溶液的體積之比應至少為1：1,2。妊娠II和III期的血漿替代治療方案建議引入蛋白製劑--100毫升10％的白蛋白溶液。
3. 在“Hemakon-500/300”型塑料容器中將血液（400-500毫升）排出。
4. 從血漿中分離血液成分，在離心機中以3500-5000rpm的速度進行軟離心。
5. 將血漿分離成衛星袋;
6. 再灌注血細胞，用生理溶液稀釋。

建議重複該程序2-3次，其允許在1次中除去600-900ml血漿（不考慮血紅素）。治療過程是3次血漿置換。第二次血漿置換療程的適應症是每位患者的臨床和實驗室研究結果。

與間歇性不同，連續性血漿去除術需要兩個靜脈導管插入。一個靜脈通路對於引入輸注介質是必要的，另一個用於連接血液分離器。患者血液進入離心機轉子，其它由一個骨架分離除去血漿，其他 - 顯示形成元件，其與該通過第二靜脈返回到患者的血流中的血漿代用溶液混合。通過轉子的持續運行確保程序的連續性。在預防血栓形成的過程中，靜脈內註射5-10,000個肝素。使用連續血漿去除法，使用特殊的樹干係統，集合袋（容器），含有檸檬酸鈉和右旋糖的抗凝劑溶液，晶體，膠體和蛋白質溶液。為了彌補BCC的不足，在每種情況下考慮到適應症，分別引入具有不同作用方向性的輸液介質。

禁忌症血漿置換

1. 表達心血管系統的有機變化;
2. 貧血症（血紅蛋白低於100克/升）;
3. 低蛋白血症（蛋白質水平低於55克/升）;
4. Gipokoagulyatsiya;
5. 免疫缺陷症狀;
6. 對抗凝劑，膠體和蛋白質製劑的過敏反應。

相對禁忌症是沒有靜脈通路，在惡化階段外周靜脈的靜脈炎。

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與血漿置換相關的並發症

1. 通常，Collaptoid狀態是低血壓患者血漿置換血漿量不足的結果。在崩潰的情況下，應停止血漿去除，並應使用晶體，膠體和蛋白質製劑進行輸注治療。
2. 引入輸液介質的過敏反應。在這種情況下，停用溶液，並使用抗組胺藥和皮質類固醇。
3. 貧血和心絞痛症狀。有必要仔細考慮在貧血患者中進行血漿置換治療的禁忌症，如果患有嚴重貧血症 - 引入新配製的紅細胞增多劑和任用抗貧血藥物。
4. 違反電解質血液成分（低鈣血症，低鉀血症），可能表現出心律失常。控制電解質水平並糾正違規行為是強制性的。

文獻中還描述了肺水腫和急性心力衰竭等並發症，這些並發症是對外源性病變患者引入大量低分子量溶液的反應。上述並發症決定了在手術前需要對婦女進行徹底檢查 - 確定其任用的適應症，嚴格遵守權利，進行血漿去除法，經過培訓的高素質人員

體驗我們採用間歇血漿置換的患者抗磷脂綜合徵表示止血，免疫學，生化指標，解毒的功效，這給用於治療女性復發性流產的優化理由正常化。這一方向的研究將在未來進行，這或許將有助於研究和擴大在產科實踐中使用傳出療法的可能性。

因此，在妊娠準備階段，進行抗細菌，抗病毒，免疫調節治療和血標本參數的正常化，然後解決妊娠。從擬議的肥沃週期的第二階段開始，我們在早餐後早晨服用5毫克潑尼松龍或1片美替潑尼片，以減少潑尼松龍對腎上腺的影響。

在預期的月經前2天，請進行妊娠試驗，如果測試結果為陽性，則進行血止血栓圖研究並確定狼瘡抗凝劑的水平。

確定絨毛膜促性腺激素自體敏化的基礎是懷孕的習慣性流產，流產病史的存在，使用促性腺激素藥物以刺激排卵; 傳染性和過敏性疾病和並發症。

用與磷脂致敏相同的方式進行妊娠製備。一個顯著的特點是需要糾正黃體期功能不全，這種情況在抗HC致敏時更常出現。建議進行全身酶治療。在懷孕以外的這類患者中止血系統的紊亂非常罕見，但如果是這樣的話，建議開具抗凝聚劑和/或抗凝血劑。在排卵後，將糖皮質激素（潑尼松龍，metipred）分配到週期的第二階段。由直腸溫度時間表決定。考慮到抗體水平，病史負擔，個體耐受性，劑量是單獨選擇的。通常情況下，早餐後早晨服用5或10毫克潑尼松龍。非常罕見地給予15mg劑量的非常高水平的抗體。

準備妊娠可以減少妊娠早期並發症的百分比：中斷的威脅，ICE的慢性形式的發展，抗血栓治療的持續時間，減少糖皮質激素的劑量。

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