艾滋病毒感染与为人父母的愿望

自1996年以来，抗逆转录病毒疗法的进步显著提高了HIV感染者/艾滋病患者的寿命和生活质量，至少在广泛应用高效抗逆转录病毒疗法的国家是如此。如今，HIV感染可以被视为一种慢性但可治愈的疾病。这种对疾病的重新认识，为许多HIV感染者带来了充实生活的希望，包括能够规划他们以前无法想象的未来。这其中就包括计划生育。现在，我们可以最大限度地降低在不和谐的夫妻中感染未感染伴侣的风险，以及生育受感染孩子的风险。在降低HIV宫内传播风险方面取得的成功，有助于增强血清阳性女性对计划怀孕的积极态度。在许多欧洲国家，关于这一问题的伦理和法律分歧已经得到克服。

至少一方感染艾滋病毒的夫妇理论上可以通过多种方式实现生育愿望，从通过无保护的性交怀孕，到使用各种人工授精、捐献精子授精或领养。通常情况下，不鼓励夫妇进行无保护的性交，因为最重要的是防止未感染的伴侣和未来的孩子受到感染。

每次无保护的异性性行为中，艾滋病毒传播的概率为千分之一（男传女），或低于千分之一（女传男）。但在为特定伴侣提供咨询时，这样的数值几乎无法构成有效的依据。

在病毒载量较高或患有其他性传播疾病的情况下，HIV 传播的可能性会成倍增加。精液或生殖器分泌物中的病毒载量并不总是与血浆中的病毒载量成正比，即使血浆中的病毒载量低于可检测水平，精液中也能检测到 HIV。

换句话说，即使伴侣们认为无保护措施的性交是安全的，因为受感染伴侣的病毒载量检测不到，也应该劝阻他们。坚持使用避孕套可将异性恋伴侣的艾滋病毒传播风险降低85%，并且有人提出，在排卵期不使用避孕套可能是不和谐伴侣的一种受孕方法。Mandelbrot等人（1997年）报告称，在92对不和谐伴侣中，他们在最易受孕的时期使用无保护措施的性交来受孕，其中4%的伴侣被感染。虽然感染只发生在报告在其他（非生育期）不坚持使用避孕套的伴侣身上，但现有数据无法证实这种受孕方法的安全性。

对于一些夫妇来说，使用捐赠精子进行人工授精可能是一种安全的替代方案，但由于监管限制，只有少数医疗机构提供此项服务。例如，英国对使用捐赠精子进行人工授精没有任何限制，而在德国，并非所有人都能获得这种选择。此外，大多数夫妇希望他们的孩子与父母双方都有遗传关系。在许多国家，收养只是一种理论上的解决方案，因为配偶一方感染艾滋病毒通常会使收养程序变得复杂，而在某些国家，收养是完全不可能的（例如在德国）。

为了最大程度地降低艾滋病毒传播的风险，建议采用以下受孕方法：

• 如果妇女感染了艾滋病毒，她可以自行将伴侣的精子注入阴道，或者采用其他人工授精方法。
• 如果男性感染了艾滋病毒，则应使用先前从艾滋病毒中纯化的精子对其伴侣进行人工授精。

在一些国家（主要是欧洲国家），针对不和谐伴侣的试管受精服务近几年才开始提供，而HIV感染者接受试管受精的权利在法国也已写入法律。大多数（但并非所有）国家都承认HIV感染者享有平等的试管受精机会。

HIV感染与妊娠：使用清洁精子的安全性

1992年，Semprini等人首次描述了在HIV感染男性与其未感染女性伴侣进行授精前清洗其精子的技术。1989年，意大利和1991年，首次实施了使用HIV清洗精子（即清洗过的活精子）的授精。截至2003年中期，已通过各种体外受精技术进行了超过4500例使用清洗精子的授精；超过1800对夫妇接受了该程序（包括多次）。结果，超过500名儿童出生。在严格遵循体外受精前清洗和检测精子HIV技术的医疗机构中，没有一例出现血清阳转的病例。

天然精液主要由三种成分组成：精子、精浆和伴随的核细胞。病毒已从精液中分离出来，并且在伴随的核细胞甚至静止的精子中也发现了嵌入的HIV DNA。根据多项研究的结果，通常情况下，活跃的精子不会携带HIV。

可以使用标准化方法从精液中分离出活力精子。将精子与生精浆及相关细胞分离后，用液体培养基清洗两次，然后置于新鲜培养基中孵育20-60分钟。在此期间，活力精子会浮至培养基表面，收集其上层（上清液）用于受精。为了确保上清液中不含病毒颗粒，需要使用高灵敏度的HIV检测方法检测上清液中是否存在HIV核酸。大多数高灵敏度方法的检测阈值为10拷贝/毫升。由于理论上上清液中可能含有不超过检测阈值的HIV，因此精子纯化方法目前被认为是一种将HIV传播风险降至最低的有效方法，但并非完全安全。

大多数为性传播感染夫妇提供人工授精服务的欧洲医疗机构都是CREATHE网络（欧洲性传播感染夫妇生殖援助中心网络）的成员，该网络致力于共同提高受精方法的效率和安全性，并维护一个共同的数据库。我们非常有理由期待，使用纯化精子进行人工授精的临床经验能够很快积累，从而证实该方法的安全性和可靠性。

HIV感染与妊娠：孕前咨询

在初次问诊中，不仅需要提供所有可用受精方法的详细信息、受精前的诊断检查、人工授精的指征和有利条件，还需要充分关注夫妻双方的社会心理问题。讨论家庭经济状况、现有的社会心理问题、其他家庭成员或朋友的社会支持的重要性，讨论未来家庭生活的计划和前景，包括如果夫妻一方丧失工作能力或死亡，该怎么办，这些都非常重要。建议在谈话中表现出同情、支持和理解，因为对夫妻生育权利的质疑或认为他们想要成为父母的愿望难以令人信服，可能会给夫妻双方造成心理创伤。在许多情况下，不仅在询问生殖问题时，而且在每次与夫妻双方交谈时，都需要提醒他们无保护性行为存在传播艾滋病毒的风险。在专业心理服务机构无法为艾滋病感染者提供援助的情况下，建议与艾滋病感染者咨询服务机构以及自助团体建立合作关系。

在咨询过程中，需要讨论诊断检查中或人工授精过程中可能出现的各种问题及其解决方法，并解答夫妻双方的所有疑问和担忧。例如，许多夫妻担心检查结果会显示无法生育。

如果男方感染了艾滋病毒，夫妻双方应知晓，艾滋病毒传播的风险可以降至最低，但无法完全消除。应告知感染艾滋病毒的女性艾滋病毒垂直传播的风险以及必要的预防措施。无论如何，应警告夫妻双方，即使使用最先进的人工授精方法，也无法保证怀孕。

HIV 感染与妊娠：男性感染

决定通过人工授精怀孕后，夫妻必须接受全面检查，以确定生殖功能的完整性以及是否存在传染病。推荐进行人工授精的医生还必须提供男方艾滋病毒感染情况的信息。此外，还必须排除女方感染艾滋病毒的可能性。在某些情况下，在进行人工授精手术之前，夫妻双方必须先治愈生殖道感染。

分离活精子并对所得悬浮液进行 HIV 检测后，可以根据夫妻的生殖健康状况使用三种人工授精方法 - 宫腔内授精 (IUI)、使用传统方法的体外受精 (IVF) 或将精子引入卵子细胞质中 (ICSI) 随后将胚胎移植到宫腔中。根据德国通过的建议，在选择受精方法时，应考虑妇科和男科检查的结果以及配偶的意愿。研究发现，如果冷冻（冷冻保存）清洗过的精子，IUI 的成功率会降低。在无法从清洗过的精子悬浮液样本中快速获得 HIV PCR 结果的机构中，必须冷冻精子，因此无法在采集精子当天进行授精。这种情况，再加上一些 HIV 感染男性的精子质量较差，导致在某些情况下建议进行 IVF 或 ICSI。

必须警告夫妻双方以下重要情况：

• 精子清洗后进行HIV检测可以显著降低感染风险，但并不能完全消除。然而，根据最近的研究，感染风险只是理论上的，无法用百分比来表示。
• 进行人工授精时，务必始终使用避孕套。孕妇在怀孕早期感染艾滋病毒会增加将艾滋病毒传染给孩子的风险。
• 在欧洲，大多数寻求人工授精服务的夫妇必须自行支付费用。服务费用取决于所采用的方法，每次服务的费用在500至5000欧元之间。法国除外，在那里，夫妇可以免费获得这些服务。在德国，医疗保险公司可能会承担部分费用，但没有义务这样做。

即使使用最复杂的人工授精技术也不能保证成功。

试管受精手术成功后，妇女和她的孩子将接受 6-12 个月的监测（取决于医疗机构），定期确定他们的 HIV 状况。

HIV 感染与妊娠：女性感染

无生殖功能障碍的HIV阳性女性可以通过将其伴侣的精子注入生殖道来怀孕。根据德国临床标准，建议夫妻双方进行生殖功能保留检查以及表1中列出的其他检查（对于HIV阳性且男性伴侣不和谐的夫妻，建议进行）。在某些情况下，可能需要进行卵巢刺激。进行卵巢刺激时，需要高度专业的监督，以排除多胎妊娠的可能性。

准确确定排卵时间非常重要（例如，使用超声波或快速尿液检测黄体生成素 (LH)）。对于月经周期规律的女性来说，确定月经周期是否排卵的一个简单且经济的方法是，在首次尝试精子注射受孕前三个月，每天测量基础体温。

排卵日当天，夫妻可以选择使用避孕套（无需使用杀精润滑剂）进行安全性交，然后将精液射入阴道；也可以选择通过手淫获取精液，然后用不带针头的注射器将精液射入阴道，或者将装有精子的盖子放在宫颈上。这样可以帮助避免外界干扰受孕过程。

不建议在一个周期内进行超过两次授精，因为每次尝试后，活力精子的数量可能会减少。此外，过多的受孕尝试次数可能会给夫妻带来心理上的不适。

经过一年的自行怀孕尝试失败后，夫妻双方必须接受生殖疾病检查，并确定使用人工授精方法的适应症。

HIV感染与妊娠：生殖功能障碍

最近从多家医疗机构获得的初步数据显示，HIV阳性女性的生殖功能障碍发生率似乎高于同年龄段的HIV阴性女性。在某些情况下，女性只能通过人工授精受孕。根据夫妻的生殖健康状况，IVF和ICSI是首选方法。

欧洲许多医疗机构为男方感染艾滋病毒的情况提供人工授精服务，但艾滋病毒阳性的女性并非在所有地方都能获得此类服务。

根据斯特拉斯堡最近的数据，48名HIV阳性女性（其中22人患有生殖功能障碍）在30个月内参加了当地一项辅助生殖项目。在此期间，其中9人在接受辅助生殖手术后怀孕，并生育了6名儿童。

比利时、法国、德国、英国和西班牙为艾滋病毒阳性女性提供人工授精服务。

HIV 感染与妊娠：伴侣双方均感染

越来越多的HIV阳性夫妇（双方均感染HIV的夫妇）正在寻求生殖咨询。在某些情况下，这些夫妇还可以获得辅助生殖技术。一种受孕方式是在最易受孕的时期进行无保护的性行为，但关于将变异的耐药性HIV毒株从一方传播给另一方的风险仍存在争议。这些夫妇应获得与HIV阴性夫妇同等程度的孕前咨询和诊断检测。在怀孕前，夫妇应接受其医生（HIV专家）的全面检查，医生应提供关于双方健康状况的详细报告。

HIV 感染与妊娠：社会心理方面

• 十多年的生殖咨询经验表明，在辅助生殖服务之前、期间和之后为夫妇提供专业的心理社会支持非常重要。
• 大约每三对夫妇中，就有一对在经过充分沟通后放弃了生育意愿。咨询师认可夫妇的生育意愿，为他们提供机会探讨生育意愿背后的必要条件，并理解他们当前的社会心理状况，有助于他们在咨询过程中认识到实施计划过程中可能遇到的各种障碍，并帮助他们制定未来计划，以防万一他们的愿望因某种原因未能实现。
• 未能实现梦想（例如多次人工授精失败或流产）会让人感到沮丧和绝望。夫妻被迫独自应对这些困难，有时会决定通过无保护的性交来怀孕，拒绝进一步的医疗干预。根据伴侣对感染风险的态度，这样的决定可能是精心策划的结果，也可能是出于绝望而自然而然地发生的。
• 如果一方或双方存在精神障碍（例如药物滥用、精神病），则可能至少需要推迟人工授精。在这种情况下，有必要联系专科医生进行诊断并进一步观察。
• 在为移民到某个国家的夫妇进行医疗和心理咨询时，他们想要成为父母的愿望常常得不到应有的重视。语言障碍、相互沟通困难、对当地文化特点的不了解以及对“外国”生活方式的排斥，导致这些夫妇感到被歧视、疏远、无助和绝望。

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