维生素D对抗炎症性肠病：从缺乏到靶向治疗

炎症性肠病 (IBD)——克罗恩病和溃疡性结肠炎——早已不再仅仅是免疫力的问题。《营养素》杂志的一篇最新综述揭示了累积数据背后的奥秘：维生素D不仅“与骨骼有关”，还能调节免疫反应、微生物群和肠道屏障的完整性。IBD患者缺乏维生素D会导致疾病活动性增强、黏膜愈合不良、感染和骨质疏松风险增加。作者呼吁从传统的“补足维生素”模式转变为25(OH)D状态的个性化管理——将IBD表型、治疗方案和合并症纳入考量。

维生素D通过存在于肠道上皮和免疫细胞中的VDR受体发挥作用。它下调促炎性Th1/Th17反应，支持T细胞调节因子，降低TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ，并升高IL-10和TGF-β。同时，它增强屏障功能：增加紧密连接蛋白（claudin、occludin、ZO）的表达，影响黏蛋白层并控制通透性。最后，通过影响微生物群，它增加产丁酸菌（例如普拉梭菌）和抗菌肽（抗菌肽、β-防御素）的比例。综上所述，这解释了为什么IBD患者25(OH)D水平低往往与病情加重“同步”。

研究背景

炎症性肠病 (IBD)——克罗恩病和溃疡性结肠炎——在全球范围内的发病率不断上升，且发病年龄越来越小。其发病机制涉及多种因素：遗传易感性、菌群失调、上皮屏障缺陷以及先天/适应性免疫失调（Th1/Th17 反应超过 T 调节因子）。在此背景下，维生素 D 已不再被视为“骨骼维生素”：它是一种在肠道上皮和免疫细胞中具有 VDR 受体的类固醇激素，影响数百种基因的转录、紧密的黏膜连接、抗菌肽的产生以及炎症的“微调”。

在炎症性肠病 (IBD) 患者中，25(OH)D 缺乏尤为常见：活动性炎症、限制性饮食、肠切除术、长期类固醇/PPI 治疗、日照不足以及体力活动减少均会导致 25(OH)D 缺乏。观察性研究表明，25(OH)D 水平低与疾病活动性增高、病情频繁发作、住院治疗、感染性并发症以及骨质疏松风险相关。以下机制支持此类关联的生物学合理性：维生素 D 可使细胞因子平衡向耐受方向转变（TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ 水平降低；IL-10 水平升高），增强肠道屏障（紧密连接蛋白/闭合蛋白/ZO-1），调节微生物群组成（包括丁酸产生菌），并降低黏膜通透性。

然而，干预数据仍然异质性。随机和前瞻性研究在维生素D剂量和形式（D3/D2）、基线25(OH)D水平、目标“充足性”阈值、随访时长和终点（临床指标、粪便钙卫蛋白、内镜愈合）方面存在差异。有迹象表明，优化维生素D状态可能改善炎症控制和生活质量，并与更好的生物疗法（抗TNF等）疗效相关，但因果推断和治疗“处方”仍然需要标准化的随机对照试验。此外，还讨论了可能解释患者间反应差异的基因修饰因素（VDR多态性和维生素D代谢酶）。

因此，本综述的当前目标是：收集不同的机制和临床数据，摒弃“一刀切”的治疗方法，转而对IBD患者的25(OH)D状态进行个性化管理，同时考虑疾病表型、炎症活动度、体质指数、吸收不良风险、合并治疗和季节性因素。实际目标是将维生素D管理与铁和钙的补充纳入IBD的标准管理方案：定期监测25(OH)D，明确目标范围，制定校正方案，并进行安全性评估（钙、肾功能），以使屏障、菌群和免疫反应不会“不同步”，从而有利于疾病缓解。

这篇评论究竟表明了什么？

• 缺乏是常见现象。IBD 患者通常初始 25(OH)D 水平较低；这会导致疾病活动性、缓解较差以及并发症（包括感染和骨质疏松）
• 生物学原理是可行的。D-激素同时作用于三个发病机制回路——免疫、屏障、微生物群——这意味着这种干预在生物学上是可行的。
• 目前已有治疗线索。关于在标准疗法中添加维生素D的数据已得到系统整理：随着25(OH)D水平的优化，炎症控制和生活质量的改善更为常见；此外，还讨论了与生物药物（抗TNF、维多珠单抗、乌司奴单抗）的相互作用。
• 需要“精准”。作者建议从“一剂全覆盖”转向精准治疗：根据IBD表型、体重、伴随治疗和吸收不良风险，选择药物剂型/剂量、目标浓度和监测频率。

为什么这对临床医生如此重要？因为维生素D影响的不仅仅是骨骼。在免疫抑制患者中，维生素D缺乏与更容易感染相关；在活动性炎症患者中，维生素D缺乏会导致黏膜愈合受损。这篇综述还提醒我们注意一些遗传学上的“小细节”：维生素D受体（VDR）和维生素D通路基因的多态性可以解释治疗反应（包括生物学）的差异。总而言之，这为将25(OH)D状态作为炎症性肠病（IBD）通路的一部分进行系统性管理提供了论据。

这对 IBD 患者意味着什么

• 检测25(OH)D。根据季节、体重、IBD表型、活动度和治疗方案，每3-6个月检测一次。如果数值偏低，应与胃肠病专家讨论后调整至“有效”范围。
• 讨论剂型和剂量。在吸收不良和活动性炎症的情况下，通常需要增加剂量并进行严格监测。所需的治疗方案由医生决定，并考虑高钙血症和药物相互作用的风险。
• 不仅仅是胶囊。阳光、饮食（富含脂肪的鱼类、强化食品）和体重也是关键因素。优化饮食和体重可以增强效果。

本综述的一个重要方法论部分是机制桥梁。在IBD的背景下，维生素D：

• 减少促炎细胞因子的表达，并使 T 细胞的平衡向耐受性“转变”；
• 加强紧密上皮连接并减少屏障“渗漏”；
• 支持共生菌和短链脂肪酸，它们本身可以减少炎症；
• 可能会改变对生物治疗的反应（观察性研究和基因亚分析中的提示）。

诊所和卫生系统应该做什么？

• 在标准 IBD 途径中（开始时和动态时）纳入 25(OH)D 筛查。
• 在协议中，写出不同情况（缓解/加重、BMI>30、吸收不良、类固醇/生物制剂）的目标范围和校正算法。
• 支持精准营养研究：选择“个人”剂量，同时考虑 VDR 遗传学和微生物群作为可能的反应调节剂。

当然，这篇综述并非随机试验。但它清晰地概括了相关机制、观察性流行病学和临床信号，以及未来的发展路线图：具有“硬”结局（缓解、住院、手术）的大型随机对照试验，明确的25(OH)D目标水平，以及根据IBD表型和伴随治疗进行分层。在此之前，明智的做法是积极主动地管理缺乏症，并将其作为多学科IBD控制策略的一部分。

结论

在 IBD 中，维生素 D 不再是一种“改变的维生素”，而是免疫、屏障和微生物群的模块；其状态应像铁或钙一样进行系统地监测和纠正。

来源：Dell'Anna G. 等。维生素D在炎症性肠病中的作用：从缺乏到靶向治疗和精准营养策略。营养素。2025;17(13):2167。https ://doi.org/10.3390/nu17132167