生物标记不会说谎：青少年电子烟使用者摄入的尼古丁与吸烟者一样多

发表在《JAMA Network Open》上的一项基于人群的生物标志物研究发现，在16至19岁的青少年中，只使用电子烟的行为产生的尼古丁水平与吸烟相似。而在“只使用电子烟”的人群中，使用尼古丁盐电子烟油的尼古丁暴露水平甚至更高。

背景

近年来，青少年使用电子烟的人数不断增加。新的配方和设备（尤其是添加尼古丁盐的）使蒸汽更加柔和，允许吸入更高剂量的尼古丁，而不会刺激咽喉。由于各国监管不一，市场瞬息万变，一个基本问题随之而来：与传统吸烟者相比，青少年电子烟使用者的真实“尼古丁负荷”究竟是多少？

为什么生物标记物比调查结果更好？
青少年自我报告的“吸烟次数”和烟油“浓度”并不准确：烟弹、吸烟速度和设备功率都会发生变化。因此，尿液中尼古丁的客观生物标记物可用于：

• 可替宁和反式-3'-羟基可替宁是尼古丁的稳定代谢物，反映了过去 1-3 天的暴露情况。
• TNE-2（两种代谢物的总和，通常根据肌酐进行调整）是对总尼古丁暴露的综合评估。

这些指标使我们能够比较各个群体（仅吸电子烟、仅吸香烟、双重使用、不使用），而无需依赖受访者的记忆。

为何强调“尼古丁盐”？
高浓度的游离尼古丁（“游离碱”）会产生“灼烧感”的蒸汽；而盐（尼古丁盐）则能“缓冲”蒸汽，减少刺激，并在同一口烟中增加尼古丁的传输。对于青少年来说，尽管产品看似“温和”，但这反而会加速成瘾的形成。

缩小差距的设计
通过比较来自多个国家（加拿大、英国、美国）的青少年，并将他们划分为纯粹的行为群体（“仅吸电子烟”、“仅吸香烟”、“双重使用者”、“非使用者”），提供了一个难得的机会：

• 评估日常生活中真实的、经生化证实的尼古丁负荷；
• 了解产品类型（含盐与无盐）的贡献，而不仅仅是液体的标称“强度”；

• 在政策和产品范围差异的背景下比较结果。

之前已知的内容

• 成年电子烟使用者体内的尼古丁含量通常与吸烟者相当，但青少年的数据却有限且零散。
• 据推测，盐水会增加年轻人对尼古丁的吸收和成瘾风险，但需要的是群体生物标志物而不是实验室模型。

为什么从业者需要这样的成果？

• 对于儿科医生、学校和家庭来说，重要的是与青少年谈论的不仅仅是“味道”和“漂亮的设备”，还要谈论实际的尼古丁含量，其含量可能与香烟一样多。
• 监管机构和预防计划关注尼古丁形式（盐/非盐）和暴露的客观标记很有用 - 这比计算“吸入次数”更准确。

关键方法论警告：
青少年生物标志物研究通常为横断面研究：这类研究擅长展现当前的暴露水平，但无法解答因果关系和长期临床结果的问题。为此，需要纵向队列研究和扩展的标志物组。

研究了什么以及如何研究

• 对象：来自加拿大、英国和美国的 364 名年龄 16-19 岁的青少年。
• 时间：收集时间：2019年9月至2022年1月。
• 设计：横断面（观察性）研究；参与者完成一份问卷并自行收集晨尿。
• 群组：上周 - 无（既不吸电子烟也不吸烟草）、仅吸电子烟、仅吸烟草、双重使用。
• 测量内容：尿液尼古丁标记物 - 可替宁、反式-3'-羟基可替宁及其总和（TNE-2），均根据肌酐进行调整（以考虑稀释）。
• 对于电子烟使用者来说，一个重要的细节是：他们被询问最后一个设备是否含有盐形式的尼古丁，以及尼古丁的浓度是多少（≤20 毫克/毫升，>20 毫克/毫升）。

为什么选择 TNE-2？它比单独使用可替宁对尼古丁累积摄入量的评估更“全面”：将两种主要代谢物加在一起，就能得到更可靠的结果。

主要结果

1）电子烟相当于尼古丁含量的吸烟

• TNE-2（几何平均值）
  - 仅使用电子烟：3.10 nmol/mg 肌酐
  - 仅吸烟：3.78
  - 双重使用：6.07
  - 非使用者：0.19
• “仅吸电子烟”和“仅吸烟”（以及“双吸”）之间没有发现统计学上的显著差异；所有三个“尼古丁”组的含量都明显高于“未使用”组。

结论：对于使用当前一代电子烟设备的青少年来说，电子烟≠“低尼古丁”。根据生物标志物，其尼古丁含量与香烟相当。

2）尼古丁盐——剂量“加速器”

在只吸电子烟的人群中：

• 使用含盐尼古丁的烟油时，TNE-2 值高出数倍：10.78 nmol/mg；使用不含盐的烟油时，TNE-2 值仅为 2.72；如果青少年不知道烟油类型，则为 1.55。调整后，这种关系依然成立。
• 然而，简单地除以浓度（>20 毫克/毫升 vs ≤20 毫克/毫升）并不能得出TNE-2的明显差异。换句话说，尼古丁的形态（含盐 vs “游离”尼古丁）比标签上的数值更重要。

3）国家

加拿大、英国和美国的水平大致相似；吸烟者之间的细微差异（加拿大低于英国）并没有造成影响。

为什么这很重要？

• 成瘾性：由于青少年电子烟使用者接触到的尼古丁与吸烟者相当，因此成瘾和长期使用的风险很高。
• 盐的作用：盐配方对味蕾/喉咙的刺激更温和，更利于深吸，最终释放更多尼古丁。这支持了实验室和人群数据，证明盐电子烟的“黏性”更强。
• 监管：仅规定毫克/毫升限值是不够的。以下区分是有意义的：
  1. 尼古丁形式（盐与游离碱），
  2. 设备上有清晰的标记，
  3. 限制向青少年销售高剂量/盐装置。

这不能证明什么

• 这项研究是横断面的：我们看到了横截面，但无法确定因果关系。
• 自我报告：尼古丁类型/浓度 - 自我报告；包装和市场标签常常令人困惑。
• 亚群（例如纯盐电子烟使用者）的规模并不大；生物标志物来自一个早晨的部分。

然而，这幅图与我们所知的盐液及其以香烟水平输送尼古丁的能力一致。

实际结论

对于家长和学校

• “这不是香烟”是一个站不住脚的论点：尼古丁含量是可以比较的。
• 不仅要追踪“你抽了多少分钟”，还要追踪具体抽了什么：含盐的pod设备是一个特殊的风险区。
• 对话≠禁止：利用激励、压力替代方案和“不可以胡闹”的公司来工作。

对于医生

• 在青少年筛查中添加几个有关设备类型和液体（盐/非盐）的问题。
• 电子烟使用者出现成瘾迹象（早晨“第一口烟”、戒烟困难）的情况并不少见，需要与吸烟者一样认真对待。

对于监管机构

• 考虑在设备/墨盒本身上强制性地标注尼古丁的形式和浓度。
• 讨论盐形式的限制和销售渠道的控制（包括第三方、市场、社交网络）。

概括

2020年代青少年使用的电子烟已不再是尼古丁的“轻度版本”。就生物指标而言，电子烟中的尼古丁含量与香烟相当，而盐雾剂的尼古丁含量则显著增加。如果要真正降低青少年的风险，仅仅控制每毫升尼古丁含量是不够的：需要透明的标签、考虑尼古丁的形态以及考虑可获得性。

资料来源：Hammond D. 等人。JAMA 网络公开赛（2025 年 3 月 3 日；8(3):e2462544）；公共医学/PMC； JAMA 网络打开三月号页面。doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.62544