女性性功能障碍

许多女性发起或同意性接触是因为她们渴望情感上的亲密，或者想要改善健康状况、确认自己的吸引力或满足伴侣。

在已建立的关系中，女性往往缺乏性欲，但一旦性欲引起兴奋和愉悦感（主观激活），生殖器的紧张感也随之出现（身体性激活）。

即使性交过程中没有达到一次或多次高潮，对性满足的渴望也会在生理和情感上对女性最初的性唤起有益。女性的性周期直接受到其与伴侣关系质量的影响。性欲会随着年龄的增长而下降，但无论年龄大小，随着新伴侣的出现，性欲都会增强。

女性性反应的生理机制尚不完全清楚，但与激素相关，受中枢神经系统调节，并受主观和生理性唤起及性高潮的调节。雌激素和雄激素也会影响性唤起。卵巢雄激素的产生在绝经后保持相对稳定，但肾上腺雄激素的产生在女性40岁后开始下降；这种激素产生的下降是否与性欲、性兴趣或性唤起的下降有关尚不清楚。雄激素可能同时作用于雄激素受体和雌激素受体（睾酮在细胞内转化为雌二醇后）。

性唤起会激活大脑中与认知、情绪、性唤起和生殖器张力相关的区域。作用于特定受体的神经递质参与其中；多巴胺、去甲肾上腺素和血清素在这一过程中发挥重要作用，尽管血清素、催乳素和γ-氨基丁酸通常是性抑制因子。

生殖器唤起是一种反射性自主神经反应，发生在性刺激的最初几秒内，并引起性紧张和润滑。外阴、阴蒂和阴道小动脉周围的平滑肌细胞扩张，导致血液淤滞增加，阴道上皮细胞间质液渗出至阴道内（产生润滑）。女性并不总是能意识到生殖器官的淤滞，并且这种淤滞可以在没有主观激活的情况下发生。随着年龄的增长，女性生殖器基础血流减少，对性刺激（例如色情视频）的紧张反应可能消失。

性高潮是性唤起的高峰，其特征是盆腔肌肉每0.8秒收缩一次，随后性唤起缓慢下降。胸腰交感神经流出道可能参与其中，但即使在脊髓完全横断后也可能达到性高潮（例如，使用振动器刺激宫颈时）。性高潮会释放催乳素、抗利尿激素和催产素，导致性交后出现满足感、放松感或疲劳感。然而，许多女性即使没有性高潮，也能感受到满足感和放松感。

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女性性功能障碍的原因

传统上，心理和生理原因之间的区别是人为的；心理困扰可能导致生理变化，而生理变化可能导致压力。导致功能障碍的疾病原因多种多样，但病因不明。历史和心理原因会干扰女性的性心理发展。例如，过去不愉快的性经历或其他事件可能导致自尊心下降、羞耻感或内疚感。童年或青春期遭受的情感、身体或性虐待可能会让孩子学会隐藏和控制自己的情绪（这是一种有效的防御机制），但这种抑制情感表达的行为可能会导致日后难以表达性感受。创伤性事件——例如早年失去父母或其他亲人——可能会因害怕失去类似的亲人而阻碍与性伴侣的亲密关系。即使没有临床症状，患有性欲（兴趣）障碍的女性也容易焦虑、自尊心低下和情绪不稳定。患有性高潮障碍的女性通常在非性场合中存在行为问题。患有性交困难和前庭炎的女性亚群（见下文）焦虑程度较高，害怕他人的负面评价。

背景心理原因与女性当前情况有关。它们包括对性伴侣的负面感受或吸引力下降（例如，由于伴侣因受到女性更多关注而行为改变），非性方面的担忧或焦虑（例如，由于家庭问题、工作问题、经济问题、文化限制），与意外怀孕的机密信息相关的担忧、性传播疾病、缺乏性高潮、伴侣的勃起功能障碍。导致问题的医学原因与引起疲劳或虚弱的疾病、高催乳素血症、甲状腺功能减退症、萎缩性阴道炎、年轻女性的双侧卵巢切除术以及精神疾病（例如，焦虑、抑郁）有关。使用选择性血清素抑制剂、β受体阻滞剂和激素等药物很重要。口服雌激素和口服避孕药会增加类固醇结合球蛋白 (SHBG) 的水平，并减少可与组织受体结合的游离雄激素的量。抗雄激素（例如螺内酯和促性腺激素释放激素激动剂）可能会降低性欲和性唤起。

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女性性功能障碍的分类

女性性功能障碍主要分为以下几类：性欲/兴趣障碍、性唤起障碍和性高潮障碍。当性功能障碍的症状导致患者痛苦时，即可诊断为性功能障碍。许多女性并不会对性欲、兴趣、性唤起或性高潮的减退或缺失感到困扰。几乎所有患有性功能障碍的女性都患有不止一种疾病。例如，慢性性交困难通常会导致性欲/兴趣和性唤起障碍；生殖器唤起降低会使性生活失去快感，甚至疼痛，从而降低达到性高潮的可能性并降低性欲。然而，对于性欲/兴趣和主观唤起水平较高的女性，由于阴道润滑度降低而导致的性交困难也可能作为单独的症状出现。

女性性功能障碍可能是先天性的或后天性的；可能是特定情况的或普遍性的；可能是中度的或重度的，这取决于患者所遭受的痛苦和困扰的程度。这些障碍在异性恋和同性恋关系中的女性中都可能存在。人们对同性恋关系的了解较少，但对一些女性来说，这些障碍可能是向另一种性取向转变的表现。

性欲/性趣紊乱——性欲、性兴趣缺失或减退，性想法、性幻想减少，以及性敏感度降低。初始性唤起的动机不足或缺失。性欲紊乱与女性的年龄、生活环境和恋爱关系持续时间有关。

性唤起障碍可分为主观性、混合性或生殖器性。所有定义在临床上均基于女性对其性唤起反应的不同理解。性唤起障碍患者对任何类型的性唤起（例如，接吻、跳舞、观看色情视频、生殖器刺激）均会产生主观唤起。患者对此没有反应或反应减弱，但能够意识到正常的性唤起。混合性性唤起障碍患者对任何类型刺激的主观唤起均缺失或减弱，并且由于没有意识到这一点，因此不会报告这一点。生殖器唤起障碍患者对生殖器外刺激（例如，色情视频）的主观唤起正常；但对生殖器刺激（包括性交）的主观唤起、性紧张感和性感觉均缺失或减弱。生殖器唤起障碍在绝经后女性中很常见，通常被描述为性单调。实验室研究证实，一些女性在性刺激下生殖器唤起度会降低；而另一些女性则因充血组织而导致性敏感度下降。

性高潮障碍的特征是缺乏性高潮，其强度降低，或尽管主观唤醒水平很高，但性高潮在唤醒后明显延迟。

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女性性功能障碍的诊断

性功能障碍的诊断和病因的确定基于收集病史和全身检查。理想情况下，应分别或共同研究伴侣双方的病史；首先对女性进行问诊，以明确其存在的问题。初诊时发现的问题（例如，既往不良性经历、不良性形象）可在后续问诊中得到更全面的确认。全身检查对于确定性交困难的病因至关重要；检查方法可能与妇科临床中常用的检查方法略有不同。向患者解释检查步骤有助于其放松。向患者解释检查过程中必须坐在椅子上，并利用镜子检查其生殖器，可使患者安心，并增强对情况的掌控感。

诊断淋病和衣原体感染可通过检查阴道分泌物涂片、革兰氏染色、培养基接种或探针法DNA检测。结合检查结果，可做出以下诊断：外阴炎、阴道炎或盆腔炎。

尽管雌激素和睾酮水平下降可能在性功能障碍的发生发展中发挥重要作用，但性激素水平很少被测量。一个例外是使用成熟的睾酮治疗监测方法测量睾酮水平。

性史的组成部分在评估女性性功能障碍中的作用

领域	具体元素
病史（生活史、现病史）	一般健康状况（包括身体健康和情绪）、药物使用情况、妊娠史、妊娠结果；性传播疾病、避孕、安全性行为
合作伙伴之间的关系	情感亲密、信任、尊重、吸引力、社交能力、忠诚度；愤怒、敌意、怨恨；性取向
当前的性背景	伴侣的性功能障碍，在尝试性活动之前的几个小时内发生的情况，性活动是否不足以引起性唤起；性关系不满意，与伴侣对性接触方式存在分歧，隐私受限
有效激发性欲和性唤起	书籍、视频、约会、跳舞时拥抱伴侣、音乐；身体或非身体、生殖器或非性刺激
抑制性唤起的机制	神经精神唤醒；过去的不良性经历；性自尊心低；担心接触的后果，包括失去对局势的控制、意外怀孕或不孕；紧张；疲劳；抑郁
性高潮	存在或不存在；是否担心缺乏性高潮；与伴侣的性反应差异，手淫时性高潮的发生
性接触的结果	情感和身体上的满足或不满足
性交困难的定位	浅表（阴道口）或深层（阴道）
性交困难发生的时刻	阴茎部分或完全深度插入时、摩擦时、射精时或性交后排尿时
形象（自尊）	对自己、自己的身体、自己的生殖器、自己的性能力和吸引力充满信心
疾病发展史	与仰慕者和兄弟姐妹的关系；创伤；失去亲人；情感、身体或性虐待；童年创伤导致的情感表达受损；文化或宗教限制
既往性经验	欲望性行为、强迫性行为、虐待性行为或二者兼有的性行为；愉快且积极的性行为、自我刺激
个人因素	信任能力、自我控制能力；压抑愤怒，导致性情绪下降；控制感、不合理膨胀的欲望、目标

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女性性功能障碍的治疗

治疗根据疾病类型及其病因进行。如果症状合并，则需进行综合治疗。对患者问题的同理心和理解、耐心的态度以及细致的检查可以成为独立的治疗效果。由于选择性血清素抑制剂可能导致某些性功能障碍，因此可以用对性功能副作用较小的抗抑郁药代替。建议使用以下药物：布丙酮、吗氯贝胺、米氮平、文拉法辛。建议经验性使用磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达拉非、伐地那非，但这些药物的有效性尚未得到证实。

性欲（兴趣）和性唤起的主观普遍障碍

如果伴侣关系中存在限制信任、尊重、吸引力并破坏情感亲密的因素，建议此类伴侣接受专家检查。情感亲密是女性性反应出现的基本条件，因此无论是否需要专业人士的帮助，都应该发展情感亲密。患者可以通过了解充足且适当的刺激信息获得帮助；女性应提醒伴侣需要情感、身体上的非性刺激和生殖器刺激。建议使用更强烈的情色刺激和性幻想，有助于消除注意力障碍；关于保持隐私和安全感的实用建议，有助于缓解对意外怀孕或性传播疾病的恐惧，即性唤起的抑制因素。如果患者存在性功能障碍的心理因素，可能需要接受心理治疗，但简单了解这些因素的重要性可能足以让女性改变她们的观点和行为。激素紊乱需要治疗。所用治疗方法包括使用活性雌激素治疗萎缩性外阴阴道炎和使用溴隐亭治疗高催乳素血症。附加睾酮治疗的益处和风险正在研究中。在不存在人际关系、环境和个人因素的情况下，一些临床医生可能会对同时患有性功能障碍和内分泌紊乱的女性患者进行额外检查（例如，每天口服 1.5 毫克甲睾酮或每天透皮贴剂 300 微克睾酮）。以下内分泌紊乱导致性功能障碍的患者可进行检查：接受雌激素替代疗法的绝经后女性；40-50 岁肾上腺雄激素水平降低的女性；与手术或药物诱导绝经相关的性功能障碍女性；肾上腺和垂体功能障碍患者。仔细的随访检查非常重要。在欧洲，合成类固醇替勃龙被广泛使用。它对雌激素受体和孕激素有特异性作用，具有雄激素活性，并能增强性唤起和阴道分泌。低剂量时，它不会刺激子宫内膜，不会增加骨量，也不会对脂质和脂蛋白产生雌激素效应。美国正在研究服用替勃龙后罹患乳腺癌的风险。

可能会建议更换药物（例如，从透皮雌激素改为口服雌激素或口服避孕药或从口服避孕药改为屏障避孕法）。

性唤起障碍

如果雌激素缺乏，治疗开始时会开局部雌激素（如果伴有其他围绝经期症状，则开全身雌激素）。如果雌激素治疗无效，则可使用磷酸二酯酶抑制剂，但这仅适用于阴道分泌物减少的患者。另一种治疗方法是使用2%睾酮软膏（0.2毫升凡士林溶液，可在药房配制）涂抹阴蒂。

性高潮障碍

建议使用自我刺激技术。可将振动器置于阴蒂区域；如有必要，可同时使用多种刺激（精神、视觉、触觉、听觉、文字）。心理治疗可帮助患者识别并应对情境，尤其是在患者对情境的控制力下降、自尊心低下以及对伴侣的信任度降低的情况下。磷酸二酯酶抑制剂可作为经验性治疗，用于治疗自主神经纤维束受损的获得性性高潮障碍。