脑电刺激治疗抑郁症：哪些方法有效，哪些方法尚在研究中

经颅电刺激 (tES)——tDCS、tACS 和 tRNS 的总称——再次成为人们关注的焦点。梅奥诊所及其同事进行了一项重要的系统综述和荟萃分析，汇总了 88 项随机试验（5,522 名参与者），并分析了这些技术的实际作用范围、作用机制和适用人群。重磅新闻：tACS 对重度抑郁症患者表现出显著疗效，tDCS 对伴有其他精神/躯体疾病的抑郁症患者表现出显著改善，且 tDCS 与药物联合治疗比单纯药物治疗效果更佳。副作用通常为轻度至中度。

这项荟萃分析涵盖了截至2024年9月17日的出版物，并同时评估了多项结果：抑郁症状的严重程度、疗效和缓解率以及安全性。作者分别分析了三种刺激模式和三种临床“背景”：重度抑郁症（MDD）、伴有精神共病的抑郁症（DPC）以及伴有躯体共病的抑郁症（DMC）。这种设计使我们可以看出，“电”并非一个整体，而是一套用于不同任务的工具。

背景

抑郁症仍然是导致残疾和寿命缩短的主要原因之一：即使接受正确的治疗，三分之一的患者仍未获得有效治疗，获得稳定缓解的患者甚至更少。抗抑郁药疗效一般，且常有副作用；心理治疗有效，但需要时间和可及性。因此，非药物神经调节方法备受关注。

长期以来，干预措施包括电休克疗法（ECT，效率高，但在耐受性/耻辱感方面存在局限性）和经颅磁刺激（TMS，效果已证实，但设备和时间成本高昂）。相比之下，经颅电刺激 (tES) 是一种更容易获得的方法：设备紧凑、操作简单，有望在诊所监督下在家中使用。tES 涵盖三种具有不同生理学特征的技术：

• tDCS（直流电）——轻轻地改变皮质兴奋性；最常针对左背外侧前额皮质（DLPFC），该区域在抑郁症中活动减少。
• tACS（交流电）——试图在与情绪、注意力和自我参照相关的网络中引入异常振荡。
• tRNS（随机噪声）——通过随机共振增加网络中的信噪比，但数据库仍然很小。

所有这些疗法的理论目标都是相同的：使额叶边缘网络（背外侧前额叶皮层↔扣带皮层↔杏仁核）的功能正常化，并使额顶叶控制网络与默认网络保持平衡。然而，直到最近，临床文献一直参差不齐：小型随机对照试验，不同的电流、持续时间和电极位置；研究人群混杂——“纯粹”重度抑郁症和伴有合并症（疼痛、中风后症状、焦虑症等）的抑郁症。此外，对照组存在差异（由于电极下有刺痛感，假治疗并不总是完全“盲测”），研究结果也存在差异（总分、疗效反应、缓解情况、疗效持续时间），由此便不难理解为何各个研究结果存在差异。

因此，下一步合乎逻辑的步骤是进行大规模的系统评价和荟萃分析：

1. 将按方法（tDCS、tACS、tRNS）和临床背景（MDD、伴有精神和躯体合并症的抑郁症）分解影响；
2. 评估与药物治疗/心理治疗相结合是否增强临床反应；
3. 比较方法的安全性并规范不良事件报告；
4. 将为刺激参数（目标、极性、疗程次数）提供指导，以便从“协议艺术”转向可重复的方案。

这些是最新的荟萃分析要解决的问题：它有助于了解谁应该首先接受哪种类型的 tES，哪些地方的证据已经足以进行实践，以及哪些地方仍然需要进行头对头测试和基于神经生理标记的个性化。

主要结果

• tACS（交流电）
  - MDD 症状显著改善：SMD -0.58（95% CI -0.96…-0.20）；
  - 反应率增加：OR 2.07（1.34-3.19）；
  - 证据质量高。
• tDCS（直流电）
  - 对合并症的抑郁症最有益处：
  • DMC：SMD −1.05（−1.67...−0.43）；
  • DPC：SMD −0.78（−1.27...−0.29）；
  - 对于“纯” MDD，效果较小且处于统计边缘；
  - tDCS + 药物治疗相结合可增强效果：SMD −0.51 和反应OR
  2.25； - tDCS + 心理治疗未显示任何附加效应；
  - 最佳方案是将阳极置于左背外侧前额皮质上。
• tRNS（随机噪声）
  ——目前数据很少，因此无法得出有关其益处的结论。
• 安全性
  - tES 组不良事件更常见，但程度较轻/中度（例如灼烧感、刺痛感、头痛）。严重事件罕见。

为什么区分临床背景如此重要？对于伴有躯体或精神共病（疼痛、中风、焦虑症等）的抑郁症，抑郁症的大脑网络可以被“重新配置”，从而使软电流调制带来更显著的临床益处。而对于经典型重度抑郁症，经颅直流电刺激 (tDCS)（节律性网络调节）的效果可能比“精细”极化的经颅直流电刺激 (tDCS) 更好。这些差异并非统计学上的吹毛求疵，而是对刺激个性化的提示。

这对于现在的实践意味着什么？

• 谁应该考虑 tES：
  - 患有 MDD 且药物耐受性差或无效的患者 - tACS 是高证据选择；
  - 患有抑郁症和躯体/精神合并症的患者 - tDCS，尤其是在药物治疗的基础上。
• 如何选择协议：
  - 对于 tDCS - 阳极位于 DLPFC 上方左侧，阴极位于对侧/眼眶（专家将指定细节）；
  - 计划课程（通常为 10-20 个课程）并监测耐受性；
  - 考虑到 tRNS 仍“正在研究中”。
• 不要期待：
  - 立即出现“类似氯胺酮”的效果；
  - 普遍反应：有些患者没有反应，需要分层和调整参数。

尽管前景乐观，作者们仍持谨慎态度：大多数结局的证据总体质量为低/中等（例外：重度抑郁症中的tACS）。原因在该领域较为典型：方案的异质性（电流、电极、持续时间）、人群的多样性、不同的结局量表。也就是说，走向标准化和“微调”仍然是优先事项。

研究中需要添加什么内容

• 进行面对面的比较：tACS 与 tDCS 在“纯”MDD 及其亚型（忧郁型、非典型型等）中的比较；
• 个性化脑电图/神经影像参数（频率、电极位置、电流剂量）；
• 记录长期观察期间的“硬”结果（缓解、反应持久性、功能恢复）和安全性；
• 标准化不良事件报告，以便公平地比较方法及其组合。

背景：tES 在非药物干预地图上处于什么位置

在抑郁症治疗中，“神经”技术常被拿来与经颅磁刺激（TMS）和电休克疗法（ECT）进行比较。而经颅电刺激（tES）则拥有不同的优势：对硬件的要求更低、入门门槛更低、可在临床监督下（在循证框架内）居家治疗，并且可能与药物和认知训练产生协同作用。这份新报告并未将经颅电刺激（tES）奉为万能药，但清晰地表明，该方法已在众多疗法中占据一席之地，尤其是作为一种辅助疗法。

限制

• RCT 之间的刺激参数不规则；
• 样本和尺度的异质性；
• 对于tRNS，研究太少，无法提出临床建议；
• “tDCS单一疗法”对MDD的效果似乎不大——与药物疗法的结合非常重要。

结论

TES 不再是一个“时髦的小玩意”，而是一个有证据证明的有效工具：tACS 有助于治疗重度抑郁症，tDCS 有助于治疗合并症的抑郁症以及与药物联合使用；安全性是可以接受的，接下来的任务是标准化协议并学会根据患者调整电流，而不是相反。

来源：Ren C. 等。经颅电刺激在抑郁症治疗中的应用：系统评价与荟萃分析。JAMA Network Open，2025年6月18日；8(6):e2516459。doi :10.1001/jamanetworkopen.2025.16459