面部植入物的手术过程

需要注意的是，为了适应窄脸或薄皮肤，标准形状和尺寸的植入物必须减小尺寸和厚度。由于每个人的脸型都不同，植入物需要修改这一点至关重要。因此，外科医生必须准备好所有预期的设计、形状和材料，并做好随时更换植入物的准备。如果患者没有合适的植入物，可能会导致效果不佳。

手术前一天，患者开始服用广谱抗生素，并持续服用至术后5天。手术前，静脉注射抗生素和地塞米松。患者直立位，医生会标记拟进行隆胸的部位。这是初步轮廓，会在皮肤上绘制，然后告知患者，最终植入物的形状、尺寸和位置将根据外科医生和患者对植入物形状、尺寸和位置的最终意见进行调整。

面部植入的一般手术技术

中面部、颧骨隆起、前颌或鼻部隆起的基本原理相同。最终的面部整体轮廓将取决于植入物的形状、大小和位置。

下颌区域增强的手术技术

• 下颌前牙种植体

可通过口内或口外途径进入下颌前部空间。口外途径需在颏下皱襞处做一个1-1.5厘米的切口。口外入路的优势在于：避免口腔细菌污染；可直接进入下颌骨下缘，此处皮质层较厚；无需强力拉伸颏神经；并且只需简单缝合即可将植入物固定在骨下缘的骨膜上。这有助于防止横向或纵向移位。口内入路的相对优势在于不留疤痕。通过横向黏膜切口进入。沿正中缝垂直切开颏肌，无需横切其肌腹及其与骨的连接处。这种正中切口可提供足够的向下通道至颏中部骨骼，并且不会像横切入路那样导致肌肉无力。横向分离需要隔离和缩回心理神经。

安全准确的下颌矫正手术的基本规则如下。分离应沿着骨骼进行。将植入物置于骨膜下可确保其牢固地固定在骨骼上。在前颏韧带的起始区域，存在沿着颌骨前下缘的紧密骨膜附着，这定义了随着年龄增长而出现的木偶皱襞底部的颊前沟。通常需要解剖该韧带附着处以便继续沿着下颌骨的下部进行分离。该空间的分离应足够延伸以舒适地容纳假体。可以在中心使用锐性分离，但只能在神经和邻近软组织周围进行钝性分离。必须保留颏神经。为了安全起见，用不工作的手按压颏孔周围的组织，这有助于引导挺杆远离神经并沿着颌骨的下缘移动。谨慎的止血对于确保植入物的准确可视化，解剖和正确放置，以及防止术后血肿或血清瘤。

使用 4 毫米 Joseph 骨膜剥离器沿颌骨下缘进行解剖。当颌骨袋足够大时，将植入物的一臂插入颌骨袋相应的外侧部分，然后弯曲植入物，使另一臂移至颌骨袋的另一侧。植入物就位。如果植入物材料缺乏弹性，则需要更大的切口或通过口内切口进行手术。到达中外侧或副联合区域的植入物可使面部下三分之一向前扩展。所需的平均中心突出度为男性 6-9 毫米，女性 4-7 毫米。有时，对于严重小颌畸形的患者，可能需要提供 10-12 毫米或更大突出度的植入物来塑造正常的轮廓和更宽的颌骨线条。

• 下颌角植入物

通过在磨牙后三角处进行2-3厘米的黏膜切口，可直接进入下颌角。这为直接接触下颌角提供了一条途径。解剖过程在咬肌下方进行，沿升支向上分离骨膜，然后沿骨体向前分离。使用弯曲（90°）解剖器沿下颌角后部和升支分离骨膜。这可确保植入物精准植入，植入物经过特殊设计，与升支后骨性边缘贴合，更好地塑造下颌角轮廓。植入物用钛螺钉固定。

校正che骨和中间轮廓的手术技术

进入颧骨区域和中面部组织的主要方法是口内入路。其他入路包括睫状下入路（结合下眼睑手术）、结膜入路、除皱术、颞颧入路和冠状入路。

口内通路

口内入路是植入大多数中面部植入物最常见且优选的入路，但用于矫正沟畸形（V 型）的植入物除外。麻醉溶液浸润后，在黏膜上做一个 1 厘米的切口，切口应沿颊龈线上方和侧向支撑上方以斜垂直方向朝向骨性方向。由于黏膜具有延展性，便于全面检查中面部结构，因此在黏膜和黏膜下层做一个长切口是不必要的，甚至不方便。切口应足够高，以留下至少 1 厘米的黏膜龈袖。如果患者佩戴假牙，切口应位于假牙上缘上方。术后可保留假牙，根据我们的经验，这不会导致植入物脱位或增加并发症的发生率。将宽大的 Tessier 型颧骨剥离器（约 10 毫米宽）通过切口，沿切口方向插入骨骼。宽大的颧骨剥离器提高了解剖的安全性，并且在骨膜下操作相对容易。通过将颧骨剥离器直接沿骨骼方向操作，可以从上颌骨颧突和颧弓处斜向上解剖软组织。将颧骨剥离器沿颧弓下缘推进。在外侧的空着的手帮助引导颧骨剥离器沿所需方向移动。在常规颧骨和颧骨下区域矫正中，除非要在该区域植入植入物，否则不会尝试观察或分离眶下神经。如有必要，可以在更内侧的位置更容易地观察眶下神经。通过解剖颧骨下方和咬肌上方的软组织来创建颧骨下腔。通过观察白色闪亮的咬肌腱纤维，可以识别正确的解剖平面。需要注意的是，这些咬肌附着点不会被横断，而是完全保留，以便为植入物提供支撑框架。随着我们沿着颧弓向后移动，间隙会变得更窄，不像内侧部分那样容易扩大。然而，可以通过使用强力钝性骨膜剥离器轻轻分离和抬高组织来打开部分间隙。解剖间隙必须足够宽，以便植入物能够被动地放置在袋中。袋太小会将植入物推向另一侧，导致其脱位或移位。研究表明，在正常情况下，袋会在手术后 24-48 小时内塌陷，植入物周围的大部分间隙也会闭合。通过观察在袋中放置各种“校准器”引起的变化，可以准确选择植入物。

植入物的最终放置应遵循术前面部缺损区域的轮廓。在颧骨下填充术中，植入物可放置在颧骨和颧弓下方，咬肌腱上方；植入物可同时覆盖骨骼和肌腱。较大的鼻甲型颧骨植入物主要放置在上外侧偏移较大的骨骼上，并可能部分延伸至颧骨下间隙。组合式植入物将覆盖两个区域。对于面部严重不对称、皮肤薄或骨性突出的患者，植入物可能需要通过减少厚度或长度进行修改，以防止塑形。硅胶弹性体植入物的优势之一是其灵活性，允许植入物穿过小孔，然后恢复到形成的口袋的体积和形状。这消除了插入更坚硬植入物所需的大切口，并且允许根据选择的尺寸和配置进行多次植入物更换。

• 面部不对称

改善面部轮廓最难的是矫正面部不对称。由于大多数患者通常无法意识到其面部不对称的定性和定量表现，因此在术前咨询期间需要详细讨论这个问题。需要密切关注细节，以识别、理解和选择矫正空间紊乱的方法。我们常常会发现，一侧面部颧骨发育良好、软组织支撑良好、外部轮廓令人满意，而另一侧颧骨隆起欠发达、软组织相对萎缩且皮肤皱纹明显。在这种情况下，需要选择合适的标准植入物，并进行个性化调整，以消除两侧轮廓的差异。对于异常的不对称情况，可能还需要在两侧使用不同的植入物，或者从硅胶块中切割出单独的垫片并缝合到植入物的后表面，以增加其中一侧的突出度。

• 植入物固定

植入物植入后通常需要固定。固定方法有很多种。内缝合固定需要相邻的稳定骨膜或肌腱结构，植入物将缝合在其上。也可以使用不锈钢丝或钛螺钉。植入物的外固定有两种方法。间接侧向固定技术是使用2-0 Ethilon缝线和大型Keith针，将缝线穿过植入物的末端。然后将针头从内侧穿过囊袋，沿后上方方向插入，并从太阳穴发际线后方的皮肤穿出。缝线在垫子上收紧，在植入物末端产生张力。这种技术更适用于颧骨植入物。直接外固定技术通常用于严重不对称的患者，或使用颧骨下植入物或联合植入物的患者。在这些情况下，直接外固定技术可以防止术后早期滑脱。在该技术中，植入物的位置与皮肤上的标记直接对应，这些标记与植入物最内侧的两个开孔重合。通过测量从中线到左右内侧标记的距离来检查两个植入物位置的对称性。然后取出植入物并将其放置在皮肤上，使内侧开孔与相应的标记重合。植入物外侧部分的位置由与植入物中相邻开孔相对应的第二个标记确定。然后将两端各有一根2.5厘米直针的线，从后向前穿过植入物的两个内侧开孔。将针从内侧插入袋内前壁，垂直穿过皮肤，并刺破相应的标记。用这根线将植入物插入袋中，并通过将线绑在由两个纱布球组成的滚轴上固定到位。

睫毛下切入（用于下眼睑手术）

通过睫状体入路植入大型植入物难度更大。然而，这种方法更适合植入“沟状植入物”。对于单独的颧骨增大术，当需要在1区或2区植入较小的颧骨植入物以达到较高的颧骨高度时，类似眼睑整形术的入路或许是可行的。睫状体入路的优势在于避免了口腔菌群的污染，并且下方有软组织支撑，从而降低了植入物下垂的可能性。然而，如果眼睑软骨基底较弱，这种技术可能会导致眼睑外翻。

经结膜入路

经结膜入路用于将植入物植入中面部，但这也需要切断外眦腱。这需要进行后续的眼角成形术，这存在导致下眼睑不对称的风险。

除皱术方法

颧骨间隙可通过I区安全进入。皮下肌肉腱膜系统 (SMAS) 的穿透位于颧骨隆起内侧，然后钝性到达颧骨。该区域没有重要的神经分支。颧骨袋的形成主要通过逆行解剖实现。然而，通过该入路植入假体可能会在解剖和分离 SMAS 方面遇到技术困难，这限制了延长假体的使用。

颧骨/颞骨和冠状面入路

下层面部的整容技术可快速进入疟疾区域。但是，内窥镜方法通常会限制与较大植入物一起使用所需的暴露和可视化。