下眼睑手术：手术过程

以下主要手术方法用于下眼睑整形手术：

• 经结膜，
• 通过皮肌瓣，
• 通过皮瓣。

经结膜入路

经结膜下眼睑手术最早由Bourquet于1924年提出。虽然这并非一项新手术，但近十年来，人们对其的兴趣和支持激增。经结膜下眼睑手术保留了眼轮匝肌（下眼睑的主动支撑结构）的完整性，从而最大限度地降低了眼睑外翻的风险。此外，手术不会留下外部疤痕。

经结膜手术需要对患者进行合理的选择。理想的候选对象包括：假性眶脂肪突出且轻度皮肤过剩的老年患者、家族性眶脂肪突出且无皮肤过剩的年轻患者、所有需要矫正既往眼睑成形术的患者、不愿留下外部疤痕的患者、易患瘢痕疙瘩的患者以及存在外部疤痕色素减退风险的深色皮肤患者。由于一些作者报告称，与肌肉皮肤入路相比，经结膜下眼睑手术术后早期和晚期并发症的发生率显著降低，该手术的适应症正在逐渐扩大。下眼睑皮肤过剩并不妨碍经结膜入路的应用。在本章第一作者的实践中，最常用的下眼睑手术包括经结膜脂肪切除术、夹皮切除术和35%三氯乙酸剥皮术（详见下文）。脂肪切除后，需要进行皮肤切除以矫正下眼睑轮廓。经常，在脂肪切除后，皮肤多余的多余。

• 准备

要求患者以坐姿向上看。这有助于外科医生记住最明显的脂肪垫，这些脂肪垫已标记。然后让患者仰卧。在每个下穹窿滴入两滴0.5%盐酸丁卡因眼药水。在注射局部麻醉药之前，我们通常会给患者静脉注射咪达唑仑（Versed）和盐酸哌替啶（Demerol），以达到镇静效果。为了减轻术后肿胀，我们会静脉注射10毫克地塞米松（Decadron）。然后，将等量的0.25%布比卡因（Marcaine）和1%利多卡因（Xylocaine）与1:100,000肾上腺素和10倍碳酸氢钠的局部麻醉药混合物，通过30号针头注入下睑板结膜。经验表明，这种混合物具有持久的镇痛效果，并通过碱化作用最大程度地减轻初始浸润引起的急性疼痛。针头穿过结膜，直至接触到眶骨缘。随着针头的推进，麻醉剂会缓慢地从内侧、外侧和中央方向注入。一些外科医生更喜欢通过皮肤注射到V2区域，但我们认为这通常是不必要的，并且可能会造成不必要的创伤。

• 部分

暂停10分钟，使血管收缩，助手用两个双尖小钩轻轻拉下下眼睑。上眼睑下方放置一个球体保护上眼睑。使用低电流设置的绝缘针电极或15号手术刀在下眼睑板下缘下方切开一个2毫米的结膜切口。眼睑板下缘透过结膜呈灰色。切口内侧与下泪点齐平。切口距离外眦仅4-5毫米。

经结膜切口完成后，立即将一根5/0尼龙拉线缝合于尽可能靠近穹窿的结膜处，并将后眼睑板从角膜上拉开。用固定在覆盖患者头部的手术单上的蚊式钳将拉线拉紧。结膜起到角膜保护器的作用，其向上回缩便于确定解剖平面。小心地取出两侧的皮钩，并使用Desmarres拉钩将下眼睑游离缘外翻。

经结膜切口与下睑板下缘的距离决定了选择经眶隔前入路还是经眶隔后入路处理眶脂肪。我们通常采用前一种入路；因此，我们的切口始终位于睑板下方约 2 毫米处。眶隔前平面是眼轮匝肌和眶隔之间的无血管区域。由于在眶隔前平面解剖过程中不会干扰眶隔，因此眶脂肪不会凸入视野。最终的外观与肌皮下眼睑成形术非常相似。为了接触到下方的眶脂肪，仍然需要打开眶隔。

其他外科医生则倾向于采用经眶隔入路处理眶脂肪垫。为了直接接触脂肪垫，需要在下睑板下缘下方约 4 毫米处切开结膜，切口直接朝向眶下前缘。这种方法的最大优点是眶隔完全保持完整。该技术的支持者指出，完整的眶隔可以为下眼睑提供更好的支撑。这种方法的缺点是眶脂肪会立即突入伤口。为了避免形成粘连，切口不应靠近结膜盲囊。此外，大多数面部整形外科医生不太习惯直接入路的视野。

缝合固定线并安装 Desmarres 牵开器后，应用棉签钝性分离和剪刀锐性分离相结合的方法处理隔前间隙。必须保持术野干燥。因此，可使用双极电凝、“热环”或单极电凝来止住哪怕是最轻微的出血点。

通过对覆盖眼球的结膜轻轻施压，隔着眶隔分别识别内侧、外侧和中央脂肪垫。然后用剪刀打开眶隔。用钳子或棉签小心地将眶缘和眶隔上多余的脂肪取出。只应去除多余和突出的脂肪，因为去除过多的脂肪会导致眼睛凹陷。主要目标是实现下眼睑轮廓，形成向面颊皮肤平滑、逐渐凹陷的过渡。然后用 30 号针头将少量局部麻醉剂注射到隔离的多余脂肪中。用双极凝固器处理脂肪突出的蒂。一旦整个蒂凝固后，用剪刀将其切除。其他人，尤其是库克，用电灼术烧灼脂肪以减少脂肪，从而最大限度地减少手术切除。许多外科医生认为应该首先处理侧脂肪袋，因为一旦去除了邻近及相关的中心脂肪，其对整体脂肪突出的贡献就变得更加难以评估。去除每个脂肪袋的多余脂肪后，应检查术野是否有出血。尽管二氧化碳激光脂肪切除术因其止血效果好、精准度高且组织创伤小而受到推崇，但其高昂的成本、对训练有素的手术人员的需求以及与激光相关的额外安全预防措施，已导致我们和许多其他人放弃在下眼睑手术中使用激光。

为了便于评估眼睑轮廓，应定期取出并重新定位Desmarres牵开器，将其置于剩余的脂肪上。取出的脂肪将铺在手术区域的铺单上，从外侧边缘到内侧边缘依次展开，以便与另一侧取出的脂肪进行比较。例如，如果外科医生在术前认为右侧脂肪袋比其他脂肪袋大得多，那么手术过程中可以从该区域取出最多的脂肪。

内侧和外侧间隙由下斜肌分隔。为了防止肌肉损伤，在切除这些间隙中多余的脂肪之前，必须明确肌肉的位置。内侧间隙的脂肪比中央和外侧间隙的脂肪轻。这有助于识别。外侧间隙通常由下斜肌的筋膜带与中央间隙隔开。这条筋膜带可以安全地切除。

每个间隙成功处理后，应重新检查整个手术间隙是否有出血。所有出血点均应使用双极电凝，并移除Desmarres牵开器和固定缝线。轻轻地上下移动下眼睑，使其恢复到自然位置。这样可以使结膜切口边缘对齐。无需缝合，但有些外科医生觉得用快速吸收的6/0肠线单次浸入缝合线闭合切口更为方便。双眼均应使用氯化钠（眼科平衡盐溶液）冲洗。

对于年龄较大的患者，如果皮肤过多，现在可以进行化学剥皮或钳状皮肤切除术。使用止血钳或Brown-Adson钳，在睫毛边缘下方夹住并提起2-3毫米的多余皮肤褶皱。用锋利的剪刀切除此褶皱，无需修剪下睫毛。切除边缘用快速吸收的6/0肠线连续缝合。一些作者使用氰基丙烯酸酯（Histoacryl）或纤维蛋白胶封闭此类切口。

对于下眼睑细纹患者，可以使用25-35%三氯乙酸剥除法进行矫正。将三氯乙酸直接涂抹于夹闭切除区域下方。会形成典型的“霜冻”。我们不会在下眼睑使用苯酚，因为它比三氯乙酸剥除法产生的红斑和炎症期更长。

• 术后护理

手术后，患者需立即静息，头部抬高至45°。双眼冷敷，每20分钟更换一次。密切观察患者至少一小时，观察是否有术后出血迹象。并给予患者具体指导，限制其一周内的体力活动。术后48小时内坚持冷敷和抬高头部的患者，肿胀会显著减轻。一些医生会在术后前5天开具磺胺醋酰眼药水，以预防结膜切口愈合期间的感染。

皮肌瓣

肌皮瓣入路可能是20世纪70年代和80年代初最广泛使用的技术。该术式非常适合有大量多余皮肤和眼轮匝肌以及脂肪性假疝的患者。该入路的优势在于安全便捷，可在肌肉下方相对无血管的平面进行解剖，并且能够去除多余的下眼睑皮肤。必须认识到，即使采用该入路，去除皮肤的能力也受限于在不暴露巩膜和导致眼睑外翻的情况下可切除的皮肤量。即使尝试切除多余的眼睑皮肤，顽固的皱纹通常仍会持续存在。

• 准备

该手术的准备与经结膜入路相同，但不需要滴丁卡因。患者取坐位，用记号笔或亚甲蓝在下眼睑边缘下方 2 至 3 毫米处标记切口。任何突出的脂肪垫也都会被标记。在坐位时标记的重要性是由于浸润和重力会导致软组织关系发生变化。切口内侧端在下泪点外侧 1 毫米处标记以避开泪小管，外侧端距离外眦向外侧 8 至 10 毫米（以减少眦变圆和外侧巩膜暴露的可能性）。此时，切口最外侧部分的方向更加水平，使其位于鹅足褶皱内。在规划切口侧面部分时，必须考虑到它与此处上眼睑整形手术切口之间的距离至少应为 5 毫米，最好为 10 毫米，以防止长期淋巴水肿。

完成标记并静脉注射地塞米松后，我们通常会给予患者静脉镇静，剂量为咪达唑仑和盐酸哌替啶。在用亚麻布限制手术区域之前，将上述麻醉混合液浸润至切口线（从外侧端开始）及整个下眼睑，直至眶下缘（眶隔浅表）。

• 部分

使用 15 号手术刀片在内眼角水平处做一个切口，仅分离皮肤，然后从此处向外侧分离皮肤和眼轮匝肌。使用直钝剪刀在肌肉下方从外眼角到内眼角进行分离，然后向尾部方向分离肌肉（以优化睑板前肌束的完整性）。然后用 5/0 尼龙线穿过切口上方组织边缘放置 Frost 固定缝线，以便于反向牵引。用剪刀和棉签钝性地将皮肤肌肉瓣向下推至眶下缘，但不要低于眶下缘，以免损伤重要的淋巴管。应使用双极电凝小心止血，但不要损伤切口上缘的睫毛毛囊。

• 脂肪去除

如果术前检查发现需要处理脂肪垫，则需在假疝上方的眶隔上进行定向切口，切口位置由闭合的眼睑用手指轻柔按压眼球来确定。虽然存在一种替代方法，即对薄弱的眶隔进行电凝，可以保护这一重要的屏障，但我们对长期效果以及我们直接进入脂肪袋的技术的可预测性感到满意。

打开眶隔（通常位于眶缘上方5-6毫米处）后，用夹子和棉签小心地将眶缘和眶隔上方的脂肪小叶取出。脂肪切除技术已在经结膜入路部分详细描述，此处不再赘述。

睫状体下切口内侧部分可能在一定程度上限制进入内侧空间。不应扩大切口；相反，应小心地将脂肪带入切口，避开下斜肌。内侧脂肪垫颜色比中央脂肪垫浅。

• 结束语

在切除皮肤并缝合伤口之前，嘱患者张大嘴巴并向上看。此操作可最大程度地诱导伤口边缘的主动分离，并帮助外科医生精确切除肌皮层。保持患者处于此体位，将下方皮瓣沿上方颞侧方向置于切口上方。在外眦水平，标记重叠的多余肌肉并垂直切开。使用5/0速吸收羊肠线缝合皮瓣以固定。用直剪小心地切除重叠区域（在保留缝合线的内侧和外侧），以使伤口边缘接近，而无需强行复位。务必将剪刀刃口朝尾部移动，以便在下方皮瓣上保留1至2毫米的眼轮匝肌条带，防止缝合时形成突出的脊状结构。有些外科医生会将切除的皮肤冷冻在无菌生理盐水中（至少保存48小时），以防过度切除导致眼睑外翻后需要进行移植。预防这种并发症的最佳方法是进行保留性切除。

去除第二眼睑脂肪后，用6/0速吸收肠线缝合第一眼睑切口。然后缝合、切开并缝合第二眼睑。最后，在缝合线上敷上0.625厘米（四分之一英寸）的无菌胶带，并用等渗盐水冲洗眼部后，在切口处涂抹少量抗菌软膏。

• 术后护理

肌肉皮肤手术的术后护理与经结膜手术基本相同。将杆菌肽眼膏涂抹于睫状体下切口。所有患者均需冷敷、抬高头部并限制体力活动。

皮瓣

皮瓣入路或许是最古老且使用最少的入路。该技术可独立切除并缝合下眼睑皮肤及其下的眼轮匝肌。它可有效复位并去除严重皱纹、多余和深褶皱的皮肤。对于眼轮匝肌肥大或呈扇贝状的情况，可采用直接入路进行矫正，比联合肌皮阻滞术更安全。该入路的缺点包括：解剖过程更繁琐，皮肤创伤更大（出血增多和眼睑浸润增多提示）、眼睑垂直回缩风险增加，以及由于术中眶隔被眼轮匝肌覆盖，术前评估脂肪袋的负担更大。

首先，在标记睫毛下方，在外侧做一个皮肤切口，以便进行切口。助手将下眼睑皮肤向下拉（将手放在眼眶边缘），抓住切口外侧端并向上拉；同时，用锋利的剪刀，小心地将皮瓣切口切至眼眶边缘正下方。切口完成后，用剪刀延长睫毛下切口。所有出血点均应进行定向凝固。

如果唯一的问题是皮肤过多或皱纹过多，则只需将皮瓣放在切口上并按照肌皮瓣的描述进行解剖。如果需要进入眶脂肪空间，可以通过在初始皮肤切口下方约 3 至 4 毫米处切开眼轮匝肌或通过结膜入路来实现。但是，当眼轮匝肌肥大或呈扇贝状时，通过创建独立的皮肤和肌肉瓣可以实现最佳矫正。在这种情况下，沿着皮肤切口下方约 2 毫米切开肌肉（带有尾部斜面），以保留睑板前肌肉带。肌瓣解剖至最悬垂（扇贝状）肌肉脊正下方的水平，或至切除后可以使突出（肥大）的肌肉囊平滑的程度。处理脂肪垫后，用5/0 Vicril线将肌瓣外侧端缝合至眶骨膜，并用数条间断的5/0铬制羊肠线缝合睑板前肌肉边缘，以加固肌瓣。皮肤缝合如上所述。

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