皮肤疤痕的分类

疤痕是一种结缔组织结构，出现在由各种创伤因素造成的皮肤损伤部位，以维持人体的体内平衡。

无论什么疤痕，都会给患者带来不适，尤其是当疤痕出现在身体的开放性部位时，并促使患者积极改善疤痕的外观。然而，由于缺乏统一的疤痕治疗方法、详细的临床和形态学分类，以及术语的混淆和对不同疤痕之间差异的误解，医生们试图自行帮助患者，而没有联系相关专家，有时甚至没有区分不同类型疤痕的治疗方法。结果，这种情况在最好的情况下会导致治疗无效，在最坏的情况下会导致疤痕外观恶化。

在选择治疗疤痕的方法时，疤痕的临床类型至关重要，因为不同大小、存在时间以及疾病类型的疤痕需要不同的治疗方法。对于改善一种疤痕外观有效的治疗方法，对于治疗另一种类型的疤痕来说可能完全无效。

皮肤科医生和外科医生曾尝试将疤痕系统化并进行分类，但由于缺乏统一的方法来管理此类患者、医生之间的关系、治疗的阶段和连续性，众多的分类都不能让执业医师满意。

因此，提出了几种皮肤疤痕临床分类方法。尝试根据疤痕类型（星形、线形、Z 形）；存在时间（老年和年轻）；损伤性质（术后、烧伤后、创伤后、出疹后）；美学特征（美观上可接受和美观上不可接受）；对功能的影响（影响和不影响）对疤痕进行分类。KF Sibileva 建议根据疤痕形状（星形、扇形、瘢痕疙瘩索状）和发生原因（烧伤后、受伤部位、炎症过程后、手术后）对疤痕进行分类。AE Belousov 根据疤痕形状（线形、弓形、图案、平面）；深度（深层和表层）；部位（身体开放部位和身体封闭部位）；发病原理（病理性和简单性）；临床和形态学原理（萎缩性、肥厚性和瘢痕疙瘩）对疤痕进行分类。

M.L. Biryukov 提出根据组织学原理对疤痕进行分类。他将疤痕分为：透明变性疤痕；陈旧性疤痕，透明变性明显；纤维性疤痕，纤维未分化；增生性疤痕，成纤维细胞大量增生；纤维瘤性疤痕，上层成纤维细胞局灶性增生，并形成类似软纤维瘤的增生组织。尽管研究小组付出了大量努力，但对所得结果的分析却得出了一个非常模糊、缺乏信息量且不适用于实际工作的分类。

因此可以说，上述所有分类都未能明确定义疤痕的类型，因此无法为医生提供鉴别诊断的方向和合理的治疗方法。

我们认为，对执业医师来说，最有用、最有信息量的是临床形态学分类，其依据是：疤痕相对于周围皮肤水平的凹凸及其病理形态学特征。最接近这一想法的是：AI Kartamyshev 和 MM Zhaltakov，他们将疤痕分为萎缩性、肥厚性和扁平性；IM Serebrennikov 将疤痕分为正常营养性、营养不良性和肥厚性；VV Yudenich 和 VM Grishkevich 将疤痕分为萎缩性、肥厚性和瘢痕疙瘩。AE Reznikova 区分了病理性疤痕和简单性疤痕。反过来，病理性疤痕分为肥厚性和瘢痕疙瘩，简单性疤痕分为扁平性和回缩性。上述每一种分类都只是部分反映问题的本质，并不是一个清晰的方案，执业医师可以据此将疤痕归类、做出正确诊断，并据此制定针对特定患者的治疗和疤痕治疗策略。对疤痕分类尝试的分析揭示了这个问题的“致命弱点”。事实证明，尽管这个问题具有全球性，但人们对不同类型疤痕的定义却缺乏清晰的认识。在这种情况下，如果扁平、萎缩和营养不良型疤痕的含义尚不明确，我们如何系统化疾病分类并进行分类呢？这些疤痕是不同的还是相同的？在文献中，您可以看到一些作者将痤疮疤痕解释为萎缩性的。那么，究竟是营养不良型、回缩型还是深层疤痕（根据其他作者的说法）？增生性疤痕和瘢痕疙瘩之间有何区别？这些疤痕的治疗方法又有何不同？这些问题并非无意义的问题，因为治疗疤痕患者的正确策略很大程度上取决于正确的诊断。

然而，有些作者根本看不出“疤痕”和“瘢痕疙瘩”有什么区别，因此，他们提供相同的治疗方法！这种“专业”文献对康复医学及其从业专家造成了巨大的损害。毋庸置疑，医生们正是因为阅读了这些一手资料，才对疤痕问题产生了完全错误的认识，这首先，有时会非常严重地影响到我们的患者，其次，也会损害康复医学专家的声誉。

综上所述，疤痕的形状、位置和来源显然不会对其治疗策略产生任何影响，但疤痕相对于周围皮肤的松弛程度却可能从根本上改变其治疗方法。例如，改善萎缩性疤痕外观所必需的治疗措施对于萎缩性疤痕的治疗完全不可接受。肥厚性疤痕几乎可以毫无顾忌地切除或磨除，而瘢痕疙瘩在切除后可能会比之前的疤痕大 1.5-2 倍。瘢痕疙瘩也无法磨除。因此，迫切需要对皮肤疤痕进行分类，以便了解相应瘢痕病理的致病基础、临床表现以及由此产生的预防和治疗趋势，从而帮助皮肤科医生、美容师和外科医生开展工作。

1996年，在维也纳召开了一次关于皮肤疤痕的国际会议。会议决定将所有皮肤疤痕分为生理性疤痕和非生理性（病理性）疤痕，病理性疤痕又分为增生性疤痕和瘢痕疙瘩。然而，我们认为这种分类并不能全面展现研究主题，也无法让我们系统化种类繁多的疤痕。从皮肤科医生的角度来看，疤痕始终是一种病理，而疤痕形成是一个病理生理过程。然而，有些疤痕是由于适当的病理生理反应（营养不良性、正常营养性、萎缩性）形成的——第一类。还有一些疤痕的形成还涉及其他具有普遍和局部意义的病理生理因素（第二类）。

结合上述内容，并根据文献资料和我们自己研究的临床和形态学结果，我们提出了皮肤疤痕的详细临床和形态学分类。

本分类考虑的是面积有限的疤痕。大面积疤痕、瘢痕变形和挛缩则由外科医生处理。皮肤美容矫正无法纠正此类病变，因此本分类不涵盖此类疤痕。大面积疤痕以及面积较小的疤痕均可归入第一组和第二组。

第一类疤痕是机体对皮肤损伤做出适当的病理生理反应而形成的绝大多数疤痕。它们都具有相似的病理形态结构。根据皮肤损伤的部位和深度，此类疤痕可能具有不同的临床表现。

因此，与皮肤冲洗并不会引起皮肤和潜在组织的疤痕称为正常营养。

当损伤位于身体表面，皮下组织几乎缺失时（例如膝盖、脚背、手、额颞区等），疤痕看起来薄而扁平，并带有半透明的血管——萎缩性（类似于萎缩性皮肤）。这些疤痕与周围皮肤齐平，因此可以被认为是正常营养性疤痕的一种变体。

如果损伤（烧伤、炎症、伤口）位于体表，且皮下脂肪层发育良好，且破坏性较深，则由于皮下组织被破坏，疤痕可能呈现回缩性、营养不良性或带（-）组织疤痕。由于这类疤痕在临床上与增生性疤痕（即形成于皮肤（+）组织上的疤痕）相反，因此“营养不良性”这一名称与其形态学本质和临床表现完全一致，有助于术语的统一。

至于第二组，大多数研究人员将瘢痕疙瘩和增生性瘢痕归入其中。这种观点并非完全赞同，因为增生性瘢痕在发病机制、临床表现和瘢痕形成形态学上都兼具这两组瘢痕的特征。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的主要共同特征是其表面凸起，凸起部分位于健康瘢痕（即（+）组织）表面。由于它们有共同的发病机制和外部特征，并且被归为一类，这常常导致错误的诊断和治疗策略，而瘢痕疙瘩则应谨慎处理。例如，切勿遗漏瘢痕疙瘩，切勿将其切除或进行手术抛光。而对于增生性瘢痕，这些治疗方法则应继续存在。因此，增生性瘢痕应被归类为一个独立的组，并处于传统命名的第一组和第二组之间的中间位置。

瘢痕疙瘩问题对皮肤科、外科和美容科来说极其复杂且棘手，这不仅是因为患者会寻求这些专家的帮助，也因为这些专家对患者出现此类瘢痕负有间接责任。真正的病理性瘢痕（瘢痕疙瘩）是现代医学的一大祸害。在身体开放部位（面部、颈部、手部）出现瘢痕疙瘩尤其令人难以忍受。除了难看粗糙的“疤痕”外，瘢痕疙瘩还呈蓝红色，并伴有疼痛和瘙痒。瘢痕疙瘩不会自行消失，必须采用特殊方法切除，因为切除的瘢痕疙瘩可能会长出更大的瘢痕疙瘩。

近年来，在继发感染、免疫力下降、内分泌疾病等因素的影响下，损伤、手术、美容术后瘢痕疙瘩的形成情况日益增多。慢性炎症导致真皮结缔组织大分子成分的失衡积累，并导致其再生障碍。自由基、破坏性蛋白质和一氧化氮 (NO) 刺激成纤维细胞的增殖和合成活性，因此，即使在伤口缺损上皮化后，成纤维细胞仍会继续活跃地合成瘢痕组织的结缔组织成分，从而导致在损伤部位形成肿瘤样结构。因此，只有所有类型的瘢痕疙瘩（耳廓瘢痕疙瘩、局限性瘢痕疙瘩、痤疮瘢痕疙瘩、广泛性瘢痕疙瘩以及瘢痕疙瘩病）才应归类为第二类真正的瘢痕。尽管瘢痕疙瘩具有共同的发病机制和病理形态学因素，但根据患者的不同治疗方法，仍将瘢痕疙瘩分为不同的临床类型。瘢痕疙瘩的病理性质还体现在这种特殊类型的瘢痕按照其自身的规律出现和发展，具有特殊的病理形态学和临床表现，因此有人甚至试图将这些瘢痕归类为肿瘤。瘢痕疙瘩通常在伤口缺损上皮化后一段时间出现，向各个方向延伸至原有损伤范围之外，呈紫色，并引起患者瘙痒。在没有受伤甚至擦伤的完整皮肤上出现的瘢痕疙瘩也被解释为“瘢痕疙瘩病”，在这种情况下，所产生的瘢痕疙瘩的病因与真正的瘢痕疙瘩的病因不同。

因此，根据损伤的部位、性质、破坏深度、大生物体的健康状况，皮肤上会出现各种类型的疤痕，这些疤痕通常会因外观不美观而困扰患者。为了选择正确的疤痕治疗方法，医生必须能够对疤痕进行分类，因为治疗策略、所使用的手段、方法和技术都取决于疤痕类型的确定。研究人员已进行了许多尝试，以找到诊断疤痕的最佳方法以促进治疗。因此，使用了以下方法：X 射线结构、放射性同位素、放射自显影、免疫学、确定氨基酸结构、组织酶。由于技术困难，所有这些方法都没有得到实际应用。然而，组织学和超微结构研究方法已被使用并且具有相当的结论性。它们对于增生性疤痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断尤其重要。尽管如此，可以说，疤痕诊断的主要作用在于临床表现，这与损伤的病因和修复方式最为密切相关。

为了帮助皮肤科医生、皮肤美容师和外科医生，我们根据周围皮肤层与疤痕表面的关系，提出了一种疤痕的临床和形态学分类方法。所有疤痕被分为五类：正常营养型、萎缩型、营养不良型、增生型和瘢痕疙瘩。正常营养型、萎缩型和营养不良型疤痕被合并为第一类。这些疤痕是由于皮肤对创伤或破坏性炎症做出适当的病理生理反应而形成的。它们具有相似的组织学结构。增生性瘢痕应置于该组与瘢痕疙瘩的边界上，因为其发病机制和临床表现与瘢痕疙瘩相似，但就组织结构和瘢痕过程的动力学而言，其与第 1 组瘢痕并无区别。瘢痕疙瘩属于第 2 组，可分为：耳垂瘢痕疙瘩、痤疮瘢痕疙瘩、广泛性瘢痕疙瘩、局限性瘢痕疙瘩和瘢痕疙瘩病（自发性瘢痕疙瘩）。我们认为将所列的瘢痕疙瘩变体区分为单独的疾病分类单位是恰当的，因为它们不仅在临床表现上有特点，而且在治疗上也有特点。值得注意的是，早在 1869 年，卡波西 (Kaposi) 就将痤疮瘢痕描述为一种独立的疾病。

该分类适用于小区域疤痕和大区域疤痕，这可以通过手术方法作为第一步来改进。

大面积疤痕、瘢痕挛缩、瘢痕变形等都是外科医生需要处理的问题。这类病症通常被称为“手术疤痕”。如果没有手术刀和外科医生的双手，这些疤痕的外观是无法改善的。然而，即使经过手术矫正，疤痕仍然会困扰患者，只能通过皮肤美容手段和方法进行改善。

外科医生手术后留下的疤痕，或由于某些原因无法手术的疤痕，可以有条件地归类为所谓的“美容疤痕”，皮肤科医生、皮肤外科医生和美容师应该并且能够处理这类疤痕。通常，这些疤痕面积较小。一些患者对整形手术的效果感到满意，但大多数患者希望进一步改善疤痕的外观。这些患者会寻求皮肤美容师的帮助，由他们进行疤痕修复。图1显示了我们识别出的各类疤痕患者的百分比。在所有就诊患者中，约18%的患者患有瘢痕疙瘩，尽管此类患者的比例逐年增加。约8%的患者患有增生性疤痕，约14%的患者患有减退性疤痕。正常增生性疤痕患者最多（约60%），萎缩性疤痕患者最少（约4%）。

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