耳廓成形术：通过手术矫正耳垂
最近審查：04.07.2025
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历史论文
多年来，耳廓畸形一直是创造性分析的研究主题。某些特征（例如达尔文结节和扁平的耳廓边缘）被认为与犯罪行为相关。本章讨论的畸形实际上是一组具有招风耳外观的畸形。这可能是由于典型的对耳轮缺失、耳廓过度突出或这些畸形的共同作用造成的。较少见的是，耳垂扭曲或突出会加重畸形。
自19世纪以来，人们就已描述了恢复耳廓与头皮及其下乳突正常关系的技术。Ely首次描述了耳廓成形术，他通过切除由前部皮肤、软骨和后部皮肤组成的部分耳廓，缩小了招风耳。后来，Haug、Monks、Joseph、Ballenger和Ballenger等人提出了类似的技术，他们采用了缩小术式进行耳廓成形术，即切除皮肤和软骨。
1910 年，Luckett 正确地认为对耳轮缺失是典型招风耳的原因。这一发现，结合矫正缺陷的解剖学方法，使他和后来的作者能够开发出正确的方法。早期的技术包括从对耳轮的预定位置向前和向后切开耳软骨。Luckett 建议在预定的对耳轮部位进行新月形皮肤和软骨切除。然后缝合剩余的软骨边缘。Becker 的技术还包括围绕预定的对耳轮进行前后切口。然后，他用固定缝线形成新的对耳轮。Converse 技术是进一步的改变，在前后切口之后，将对耳轮段以隧道形式缝合。
现代技术注重确保手术痕迹不留。目标是确保软骨边缘不可见，耳朵光滑美观，并与头骨比例协调。在讨论应用解剖学和胚胎学之后，我们将重点介绍两种主要的耳廓成形术——软骨缝合术和软骨塑形术，以及这两种技术发展至今的多种变体。
解剖学和胚胎学
外耳为软骨结构，耳垂除外，耳垂不含软骨。这块柔韧有弹性的软骨被皮肤覆盖，皮肤前部牢固附着，后部则较为松散。软骨板形状明确，可描述为脊状结构和腔状结构的组合，并非完全包裹骨性外耳道。
正常耳朵与颅骨呈20-30°角。耳轮外缘至乳突皮肤的距离通常为2-2.5厘米。从上方观察，可以明显看到耳朵倾斜是由90°的耳甲乳头角和90°的耳甲轴角共同作用的结果。男性耳朵的平均长度和宽度分别为63.5毫米和35.5毫米。女性耳朵的平均长度和宽度分别为59.0毫米和32.5毫米。
正常耳部屈曲的分析始于耳轮和对耳轮。它们始于耳屏下方，然后向上分离，并被舟状窝分隔开来。对耳轮向上分为更光滑、更宽阔的上脚和下脚。从正面看，耳轮构成耳朵从上方最外侧的偏斜，应该刚好位于对耳轮和上脚的后方。
软骨通过三条韧带与颅骨连接。前韧带将耳轮和耳屏与颞骨的颧突连接起来。软骨性外耳道的前部没有软骨，由一条从耳屏延伸至耳轮的韧带界定。
耳朵内部和外部的肌肉均受第七脑神经支配。这些小肌肉集中在特定区域，导致软组织增厚，血液供应增加。这些肌肉实际上没有功能，但有些人可以扭动耳朵。
耳部动脉血供。主要来自颞浅动脉和耳后动脉，尽管耳深动脉也有一些分支。静脉血流出位于颞浅静脉和耳后静脉。淋巴引流位于腮腺和颈浅淋巴结。
外耳的感觉神经支配来自多个来源。第五脑神经下颌支的颞耳支支配耳轮前缘和部分耳屏。前耳的其余部分主要由耳大神经支配，而耳朵的后表面则由枕小神经支配。第七、第九和第十脑神经也贡献较小。
“His氏结节”是指作者描述的在39日龄胚胎的耳朵中发育的六个可见突起。尽管His氏将前三个结节的起源归因于第一鳃弓，其余三个结节的起源归因于第二鳃弓，但后续研究挑战了这一理论。现在人们认为，只有耳屏可以归因于第一鳃弓，耳朵的其余部分则由第二鳃弓发育而成。先天性腮腺小窝和瘘管位于耳屏前切迹和耳屏间切迹，这一事实支持了这一观点。由于这些区域在解剖学上代表了第一鳃弓和第二鳃弓的分界线，因此上述异常可能源于第一咽部压痕。大多数耳畸形以常染色体显性遗传。腮腺小窝和附属物也观察到了类似的遗传模式。
功能
低等动物耳朵的功能已得到充分研究。已确定的两项功能是声音定位和防水渗透。防水功能由耳屏和对耳屏的相对作用提供。在人类中，这些生理功能尚未得到证实。
术前评估
与所有面部整形手术一样，耳廓成形术需要仔细的术前评估和分析。由于畸形程度可能因人而异，因此每只耳朵都必须进行个体评估。必须评估耳朵的大小、与头皮的关系以及耳朵四个部分（耳轮、对耳轮、耳甲和耳垂）之间的关系。术前检查中记录的典型测量数据包括：
- 乳突与耳轮最高点之间的距离。
- 外耳道水平处乳突与耳轮之间的距离。
- 乳突与耳轮在耳垂水平处的距离。
一些作者进行的额外测量包括测量从耳轮边缘的顶点到上、下脚连接处的距离，以及从耳轮边缘到对耳轮的距离。
拍摄术前照片 - 整个面部的正面图、整个头部的背面图以及耳朵的目标图像，头部位置应使法兰克福水平线与地板平行。
招风耳最常见的异常是耳廓软骨过度生长或突出。此类畸形无法通过修复耳轮的手术来矫正。它们需要干预耳廓与乳突致密层之间的关系。耳垂突出可能是原本正常的耳朵的唯一畸形。这可能是由于耳轮尾部形状异常造成的。
耳廓成形术技术
接受耳廓整形术的典型患者是4-5岁的儿童，他们是由儿科医生或家长转诊的，因为耳朵突出。这个年龄段是矫正的理想年龄，因为耳朵已经完全发育，而且孩子还没有上学，因为上学时他们可能会被嘲笑。
幼儿手术最常采用全身麻醉。对于年龄较大的儿童和成人，静脉镇静是首选。手术过程中，患者的头部需置于头枕上，且耳部需保持暴露。
矫正招风耳的手术方法取决于术前分析。通常，招风耳被诊断为单独的畸形，或与对耳轮畸形合并。
将耳廓移回
使用缝合线将耳廓恢复到相对于乳突的正确解剖位置，有时可切开耳廓腔的侧缘。Furnas 描述的传统耳廓牵开技术仍然是治疗耳廓突出的首选方法。该技术的特点是广泛暴露耳朵的后表面和乳突骨膜。使用永久性不可吸收缝线（作者推荐使用 4-0 Mersilene）穿过耳廓软骨，然后穿过乳突骨膜，从而将耳廓向后内侧固定。缝线不应放置在骨膜的太前部，否则可能会影响外耳道。可以通过切除耳廓软骨的外侧条带来进一步矫正突出的耳廓。可在耳廓外侧做一个切口，使用25号针头蘸取亚甲蓝制成的标记。此切口可切除耳廓软骨的椭圆形部分，以便进一步向内移位耳朵。
Spira 和 Stal 描述了一种耳廓的替代手术。该手术名为侧向皮瓣技术，利用耳廓软骨制作一个带有侧基部的皮瓣，并将其缝合至乳突后方骨膜。该方法的支持者认为，它可以降低外耳道变形的可能性。
对耳轮变形
大量关于重建缺失对耳轮的手术表明，两种方法都不能完全令人满意。随着耳廓成形术的发展，出现了两大流派。第一类遵循Mustarde的教导，使用缝合线重建对耳轮。第二类手术则涉及对软骨进行外科手术干预，包括切口、磨皮或开槽。大多数现代技术是这两种方法的结合，使用缝合线固定对耳轮的最终位置，并添加重塑软骨的方法以降低再次凸出的风险。
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缝合技术
大多数耳廓成形术的入路和标志相似。在耳后做一个切口，并在软骨膜上方做一个宽的切口。可以用25号注射针从前向后穿过皮肤和软骨，标记疑似对耳屏的区域，然后用亚甲蓝进行标记。
Mustarde 手术需要水平缝合三至四条线，以形成永久性耳轮。我们发现 Mersilene 4-0 缝合线最适合此目的，但也有许多其他缝合材料被报道。缝合技术对于顺利矫正上耳并防止其变形至关重要。缝合线穿过软骨和前软骨膜，但不穿过前耳皮肤。如果缝合线未穿过前软骨膜，则存在软骨外翻的风险。如果缝合线位置过靠前，可能会穿过耳廓前真皮内表面，导致缝合部位回缩。
根据Bull和Mustarde的说法，缝合线应尽可能靠近以避免卷曲。然而，如果缝合线太近，缝合线之间的软骨可能会变弱。此外，如果缝合线的外部太靠近耳尖，可能会出现邮袋状畸形。作者建议在远端软骨上以2毫米的间隔缝制1厘米长的针脚。远端和近端穿刺点之间的距离为16毫米。最下方的缝合线用于将卷曲尾部向后移位。在某些情况下，会进行底切。
标准 Mustarde 耳廓成形术的技术难点在于缝合的精度。缝合线通常是盲缝的，外科医生通过观察耳廓外侧组织折叠入耳轮的情况来确定张力。所有缝合线都应在最终收紧前完成。一些作者描述了一种使用临时缝合线的技术，这些临时缝合线位于耳廓前方，用于在收紧后部缝合线的同时固定拟定的耳轮形状。Burres 描述了一种“前后”技术，该技术通过耳廓后部切口将耳廓牵拉，但耳轮缝合线则通过一系列前部切口位于耳廓前方。在另一种技术中，这些缝合线可以位于耳廓外侧，但会沉入小切口中。自 Mustarde 的首次研究以来，已描述了许多其他手术，以矫正耳朵随着时间的推移再次向前突出的趋势。这是由于多种因素造成的。首先，如果缝合位置不正确，没有缝合到足够的软骨，就会导致线断裂，耳朵会回到原来的位置。其次，如果缝合线没有缝合好，软骨膜就会促使软骨断裂。因此，必须特别小心，确保缝合位置正确——耳朵反复移位最常见的因素是软骨的弹性刚度。因此，已经提出了各种技术来降低软骨的形状记忆。根据生理原理，耳朵前表面的肋状结构有助于软骨处于所需位置。Gibson 和 Davis 进行了此类研究，他们发现带肋的肋软骨会向相反方向弯曲。他们使用肋软骨证明，如果肋骨的一侧失去软骨膜，软骨就会向保留软骨膜的一侧弯曲。尝试从平坦的耳廓软骨区域创建新的对耳轮时，削弱软骨的前表面会导致其弯曲，从而形成凸起的前表面。可以使用针、磨蚀器或毛刺在新对耳轮处的耳廓软骨前表面进行刻划。操作时不宜过猛，因为可能会形成锋利的边缘。可以通过从耳后切口切开耳轮边缘周围的组织来接触软骨的前表面，或者使用 Spira 描述的技术，即从前部的凹口插入针头刻划软骨。Spira 描述了他对这项技术的改进，并在 200 多例耳廓成形术中成功实施了该技术，并发症极少。
一旦建立了通道，剥离耳廓后表面在技术上比剥离前表面更容易。从生理学角度来看，耳廓软骨会倾向于向与耳轮形成方向相反的方向弯曲，但缝合可以轻松避免这种情况。Pilz 等人已实施了 300 多例此类耳廓成形术，并取得了优异的效果。
软骨成型技术
软骨塑形技术是最早的耳廓成形术之一，也是重塑耳软骨最常用的方法。如果成功，这些手术无需永久性缝合。这降低了Mustarde手术中存在的异物反应风险。
1970 年，Nachlas 等人首次描述了劈开软骨耳廓成形术。该手术以 Cloutier 早期工作为基础，运用 Gibson 和 Davis 的原理来创建新的对耳轮。做标准的耳后切口，用 25 号针头蘸取亚甲蓝标记拟建对耳轮区域后确定切口位置。通常，切除椭圆形皮肤。有时，如果耳垂突出，也可做沙漏形切口。然后取出针头。在耳后做标准的宽切面，暴露耳轮尾部、对耳轮的舟状窝和耳廓软骨。用 Cottle 刀片通过耳廓软骨做切口。切口应位于新对耳轮顶点标记前方约 5 毫米处。切口为曲线形，与耳轮边缘平行，从耳轮边缘上部下方约 5 毫米处开始向后延伸至耳轮尾部。切除尾部有助于消除术后耳垂弯曲。垂直于切口上下边缘切除三角楔。在此阶段，软骨外侧部分仅沿上边缘与其内侧部分连接。软骨膜与软骨前表面分离约 1 厘米。用金刚砂钻头加工软骨内侧部分前表面，直至形成圆润光滑的新耳轮和上脚。以相同方式加工软骨外侧部分前表面。将加工后的内侧软骨放置在外侧软骨前方，恢复耳朵的正常轮廓。软骨无需缝合。采用连续皮下缝合线缝合皮肤。
在分离软骨耳廓成形术中，切口边缘向后翻转；耳前部仅可见一个软骨表面，即新耳轮的光滑凸面。Schuffencker 和 Reichert 描述了一种改良技术，需要在拟建的耳轮侧创建一个大的 V 形软骨瓣。作者没有在新耳轮处进行单一的弯曲软骨切口，而是分离出一个向上翻转的软骨瓣。然后用刀片在前表面切出扇贝形，形成所需的凸面。
在任何手术中，选择正确的耳廓成形术都取决于外科医生的经验和技能。对于新手外科医生来说，Mustarde 技术是最简单的。使用金刚石切割器减少软骨后表面会使手术略微复杂化，但可以显著降低复发的可能性。对于复杂的病例，在作者看来，在没有 Mustarde 缝合相关并发症的情况下，采用软骨劈开术进行耳廓成形术可以获得更可预测的结果。
无论采用何种耳廓成形术，都需要合适的敷料来保持耳廓位置，避免过度压力。将浸有矿物油的棉绒放入耳沟内，以防止肿胀。敷料通常由粉末和Kerlex涂层组成，并用Coban胶带密封。建议使用引流管。术后第一天进行耳部检查。患者需携带网球发带进行第一次换药。外科医生会在拆除敷料后将其戴上，并保留至拆线，持续一周。为防止术后两个月内耳部意外受伤，建议患者夜间佩戴弹性发带。
结果
耳廓整形手术通常对术者和患者来说都是一项令人满意的手术。获得对称性以及拥有平滑卷曲和沟纹的耳朵无疑是耳廓整形手术的优势。由于各种手术都能达到类似的效果，因此选择一种并发症更少、长期效果更佳的技术变得越来越重要。许多作者已经使用多种技术取得了令人满意的效果，因此选择一种特定的技术并不比掌握该技术更重要。
并发症
早期并发症
耳廓成形术最令人担忧的并发症是血肿和感染。血肿对耳软骨施加过大的压力可能导致软骨坏死。感染可能导致软骨膜炎和化脓性软骨炎，从而导致耳软骨坏死和变形。血肿的发生率约为1%。Schuffenecker和Reichert报告了在进行3200例软骨成形手术后出现两例血肿的病例。
预防血肿形成始于术前对出血和创伤倾向的全面评估。如果没有止血障碍家族史，通常无需进行止血方面的实验室检查。术中，双极电凝可用于预防软骨坏死。双侧耳廓成形术中，将浸湿的棉质敷料敷于先手术的耳朵。对侧耳廓成形术后，应检查先手术的耳朵是否止血，以及是否有血肿。耳后沟内应留置一小块引流橡胶条，该橡胶条应一直留在切口内，直至进行第一次敷料敷料。
单侧疼痛是血肿形成的最早迹象。一般而言，患者在耳廓成形术后最初48小时内仅会感到轻微不适。任何不适都应作为移除敷料并检查伤口的理由。如果出现血肿，则需要打开伤口、止血、用抗生素溶液冲洗并重新敷上敷料。
伤口感染通常在术后3-4天出现。在没有明显疼痛的情况下，伤口边缘可能会发红并出现脓性分泌物。伤口感染应立即进行治疗，而不应等到软骨膜炎或软骨炎发展。在这种情况下，需要全身抗生素治疗，这些抗生素也应有效对抗铜绿假单胞菌。化脓性软骨炎很少见，但当感染穿透软骨并导致坏死和吸收时，就会成为一种严重的并发症。化脓性软骨炎的发生通常伴有深部隐隐作痛。与症状相比，检查结果通常难以捉摸。确诊需在感染保守治疗失败后才能确诊。治疗原则包括全身抗生素治疗、手术清创和引流。通常需要反复进行保守性手术清创。感染消退的特征是疼痛减轻和伤口外观改善。软骨炎的远期后果可能是毁灭性的。软骨坏死导致耳朵永久性变形。
晚期并发症
耳廓成形术的晚期并发症包括缝线萌出和美观问题。Mustarde 手术后出现缝线萌出的情况并不少见，可能发生在术后的任何阶段。这可能是由于缝线位置不当、耳软骨张力过大或感染造成的。治疗方法包括拆除失效的缝线。早期缝线萌出需要手术修复以恢复矫正效果。如果是晚期萌出，如果耳朵保持正确的形状，则可能无需修复。
美观方面的并发症包括耳朵与头皮位置不当以及耳朵本身错位。后者并发症包括招风耳矫正不足、复发以及矫正过度。耳朵错位可表现为电话变形、反向电话变形、耳廓弯曲、耳廓收缩以及耳软骨边缘突出。
诊断错误可能导致矫正不充分。主要畸形是耳甲突出的耳朵无法通过重建对耳轮的技术进行矫正。术前和术中测量的准确性对于达到理想的矫正程度至关重要。其他可能的因素包括缝合线的萌出和松动。在大多数仅缝合的修复手术中，由于软骨的形状记忆，会出现一定程度的再次突出。所有病例均报告了一定程度的再次突出，尤其是在上极。招风耳的过度矫正可能导致耳朵被压在头皮上。这对外科医生来说通常比对患者更不舒服，但可以通过仔细的术前测量来预防。
电话耳畸形是指耳朵中部三分之一相对于上下极矫正过度而形成的不自然畸形。这种情况通常见于耳廓严重后移，而上极矫正不足。电话耳畸形也可能与耳轮尾部未矫正或突出有关。如果耳朵中部突出，而上极和耳垂矫正不足或矫正不足，则会出现反向电话耳畸形。这可能是由于突出的耳廓矫正不足造成的。对任何一种畸形进行二次矫正都可能导致耳朵过度贴合。
使用缝合技术时，如果缝合线间距过大，可能会出现耳软骨弯曲的情况。使用缝合技术时，建议使用缝合线间距较大的缝线，可以避免这种情况。
耳后瘢痕的严重程度不一，从沿缝合线的条索状瘢痕到瘢痕疙瘩。条索状瘢痕仅在耳廓缝合成形术后出现，此时由于张力过大，缝合线会缠绕在皮肤上。这会形成难看的耳后瘢痕。无论采用何种耳廓成形术，如果耳后切口缝合张力过大，都可能出现瘢痕增生。瘢痕疙瘩很少见（黑人患者更常见）。一项大型系列研究表明，术后瘢痕疙瘩的发病率为2.3%。初期保守治疗为每2-3周注射一次曲安奈德（10、20或40毫克/毫升）。类固醇的作用机制是减少胶原蛋白的合成并增加其分解。如果需要手术切除，则应谨慎使用二氧化碳激光进行手术。一些作者建议保留瘢痕疙瘩带，以防止进一步刺激瘢痕疙瘩组织生成。术后可注射类固醇，女性患者可结合使用治疗夹。低剂量放射治疗复发性瘢痕疙瘩也有成功案例。