強姦和性病（性傳播感染）

在所有性犯罪中，女性主義者曾使用強姦作為男性對女性的統治和專政的例子。從這個角度來看，強奸不是一種性犯罪，而是一種讓婦女服從一個由男人領導的社會的方式。這種想法的一個例子是“任何人都可以強姦”的說法。在某種程度上，這一觀點得到了戰時使用強奸的證實。贊成這一說法的事實是，通常性性強姦犯先前對性犯罪的定罪較少，但涉及暴力犯罪的比率很高。關於強姦男子態度的研究表明，關於強奸的神話廣泛傳播。性虐待者的分類尚未能對至少大多數性虐待者給出令人滿意的描述。最有可能的，這是由於這樣的事實，濫用者不同比顯著更大的程度，例如，戀童癖或肇事者亂倫。通過簡化位置色狼可粗略地分為用於其強姦的行為是性幻想的一部分，他們將最終實現，並且那些人的強姦行為是對婦女的暴力行為，而性交是一種羞辱女人的方式和她對自己的屈服。

1973年至1985年期間，向警方登記的強姦數量增加了30％。據報告，從1986年至1996年，每年據報強奸的婦女人數從1997年的2,288人增至6,337人。強姦構成警方登記的暴力犯罪總數的2％，而這一比例佔所有記錄的犯罪的7％。

[1], [2], [3],

案例描述

一名30多歲的男子在個人生活中認為自己受到女性虐待而受到傷害，因此決定通過強姦對他們進行報復。他犯了一系列在街上被他任意挑選的強姦婦女。與此同時，他將他的臉掩蓋在面具下，並用刀威脅了受害者。在進行八次強姦後，他被捕並被定罪。他被判處無期徒刑。在監禁期間，他成功地完成了一個監獄系統內治療性犯罪者的方案。

一名25歲的年輕男子幻想從街上綁架一名陌生女子，並將她連接起來，然後強姦。此前，他已經有不雅內容的電話。在這些幻想的背景下，他手淫並常常在他的車裡旅行，用面具覆蓋他的臉並拿著繩子和刀子。有一天，他看到一個孤獨的女人站在公共汽車站，試圖綁架她，用刀威脅。他的企圖失敗了，他被逮捕並被指控企圖綁架。雖然他否認了他犯罪的性動機，但考慮到他過去的歷史和與他一起發現的物體，法院傾向於支持性動機。他被判處六年徒刑。在監獄裡，他被檢查參與治療性犯罪者的方案，並在這方面進行了陰莖體積描記。在測試期間，他對自己對暴力和強姦形象的興奮程度感到震驚。因此，他能夠有意識地接受他犯罪的真正動機，並成功地完成了對性犯罪者的治療方案。在被釋放後，他被要求繼續參與社區治療計劃，這是獲得開車權的條件。

但是，所描述的兩個群體是少數性虐待者。近年來，所謂的“約會強姦”（強姦）得到越來越多的認可。1973年至1985年期間強姦定罪增加30％，與被害人已知的強奸案數量增加有關，並且常常在受害者家中遭到強姦。與此同時，“陌生人犯下的強姦”和集體強奸的人數有所下降。針對兒童和老年婦女的犯罪數量保持不變。根據內政部1989年的一項研究報告，這一時期受害者朋友和親屬強姦明顯增加的原因不在於這一罪行的增長，而在於向警方陳述強奸案。強姦登記增加的原因與報告強姦婦女的警察和法院的工作有所改善有關。自1989年以來，強奸案的數量增加了170％，而這一事實仍部分歸因於這些罪行在警方的陳述和登記。

正如對性虐待者囚犯的研究所顯示的那樣，在早些時候因性犯罪被判刑的人中，連續違法者或對陌生人犯下罪行的可能性增加了。作者將這些罪行的主題分為四類：

1. 濫用精神活性物質的性虐待者過於衝動，性犯罪率高。
2. 對受害者積極使用人身暴力的性侵犯者 - 這些人通常是連續犯罪者，無故使用暴力，其中傳染性水平增加。
3. “社會化厭女症”，其中20％的人實施性侵犯。在他們犯下的罪行中，肛交和受害者的身體虐待更為頻繁。
4. 未初始化的性虐待者，更可能在他們的童年時期出現行為障礙和侵略行為。他們也更有可能成為連環罪犯（第二組）。其中三分之一的強姦開始是搶劫，42％的強姦發生性功能障礙。

特別值得關注的是性虐待者 - 虐待狂，因此，虐待性幻想在他們犯下的罪行中扮演著重要角色。Grubin認為，在有性虐待的男性中，試圖實施它們的預測因素是社會和情感孤立的因素。他提出了一個令人信服的論點：這種孤立的核心在於移情的挫敗感。移情障礙包括兩部分：認識他人的感受和對這種認識的情緒反應。一種或兩種成分的紊亂可能導致虐待性幻想的反應。這種疾病的病因可以是有機的並且與發展有關。

本文中的建議僅限於查明和治療性傳播感染以及管理這些感染病例時經常觀察到的情況。本手冊的任務不包括所獲取數據的登記和法醫檢查樣本的覆蓋範圍，潛在懷孕病例以及精神和身體創傷的管理範圍。在存在感染的性活躍成人中，強姦後發現性病通常更重要的是為患者提供心理和醫療護理，而不是司法目的。

在強姦後，女性經常診斷毛滴蟲病，衣原體感染，淋病和細菌性陰道病。由於性行為活躍的婦女中這些感染的流行率很高，因此強姦後的確認並不一定意味著她們是強奸的結果。衣原體和淋球菌感染需要特別注意，因為它們會導致向上感染。此外，還有可能感染病毒性乙型肝炎，這可以通過強姦後接種疫苗來預防。

[4], [5]

性傳播感染的檢查

[6], [7]

初級考試

主要檢查應包括以下程序：

• 從所有穿透部位或可能穿透部位收集的淋球菌和沙眼衣原體標本進行培養檢查。
• 如果不能進行用於檢測衣原體的培養測試，則需要進行非文化檢測，特別是建議進行DNA擴增檢測，作為可接受的替代品。由於它們的高靈敏度，DNA擴增測試具有優勢。如果使用非文化測試，陽性測試結果應該通過基於另一診斷原則的第二次測試來確認。不推薦IFA和UIF。使用這些測試時，經常會獲得假陰性結果，有時會出現假陽性結果。
• 製備陰道毛滴蟲濕培養和培養試驗。如果有陰道分泌物或令人不快的氣味，則應該檢查濕潤製劑是否存在由酵母菌樣蘑菇引起的BV或感染症狀。
• HIV，HSV和梅毒的即時血清檢測（見強姦後12週的預防，HIV風險和隨訪檢查）。

後續檢查

儘管在強姦後的第一個星期內被強奸的人通常很難投訴，但這種檢查對於（a）在強姦期間或之後發現性病的感染至關重要; b）乙肝疫苗接種，如有指示; 和c）其他性病的全面諮詢和治療。出於這些原因，建議對強姦受害者進行檢查和跟踪。

[8],

強姦後的後續檢查

強姦2週後，有必要重複性傳播感染檢查。由於強姦被困在傳染性病原體的身體不能以足夠的量重現在初審產生的實驗室試驗的陽性結果，那麼2週後應重複文化研究，濕準備和其他測試的研究，如果僅僅有過任何預防性治療。

如果最初的檢測結果為陰性，應在強姦後6.12和24週進行梅毒和HIV感染的血清學檢測。

[9], [10], [11], [12]

預防

許多專家建議在強姦後常規進行預防性治療。大多數患者可能會從中受益，因為進一步監測被強奸的患者可能很困難，治療或預防可以確保患者免受可能的感染。以下預防措施針對最常見的微生物：

• 在強姦後（不使用GVIG）進行的針對GB的接種疫苗應提供足夠的抗HBV保護。在首次檢查期間，應對強姦受害者進行乙型肝炎疫苗接種。後續劑量的疫苗應在第一次給藥後1-2個月和4-6個月給予。
• 抗菌療法：衣原體，淋病，毛滴蟲病和BV的經驗方案。

推薦方案

頭孢曲松125毫克IM一次

加甲硝唑2克口服一次

加阿奇黴素1 g口服單劑量

或強力黴素100毫克，每天2次，持續7天。

注意：對於需要替代方案的患者，請參閱本手冊的相關章節以了解特定的感染原因。

尚未研究這些方案預防淋病後淋病，細菌性陰道病的有效性。醫生可以告知患者可能的益處，以及推薦藥物的可能毒性，因為可能有來自胃腸道的副作用。

其他有關患者管理的觀察

在最初的檢查中，如果顯示，在隨訪期間，應就以下問題諮詢患者：

• STD的症狀以及檢測到時立即檢查的必要性
• 在預防性治療過程結束之前拒絕性接觸。

感染艾滋病毒的風險

儘管在僅知道一種危險因素的人中報告了HIV抗體的血清轉化 - 強姦，但在大多數情況下，強姦期間感染艾滋病毒的風險很低。平均而言，艾滋病病毒感染者單次性接觸的頻率取決於許多因素。這些因素可能包括性接觸的類型（口腔，陰道，肛門）; 存在或不存在口腔，陰道或肛門創傷，射精的位置和射精中的病毒數量。

HIV感染後，齊多夫定（ZDV）有助於減少感染艾滋病的危險性，如已在醫護人員的小型研究誰了經皮暴露於HIV感染患者的血液被證明。在與ZDV，在方面胎兒和/或嬰兒ZDV的直接保護作用治療孕婦的大型前瞻性研究降低HIV的母嬰傳播的2/3倍的頻率，無論是否有治療作用的藥物對病毒的收穫（它金額）在母親的血液中。目前還不知道這些發現是否可用於其他艾滋病毒傳播情況，包括強姦。

在許多強奸案件中，無法及時確定強姦者的艾滋病毒狀況。以保持探頭可以取決於油菜，關於HIV在犯罪人的行為的風險的程度的可用信息的性質決定（注射用藥或開裂，危險的性行為）和局部HIV / AIDS流行病學數據。

如果知道一個人強姦，感染了HIV，假設在這樣的強姦有艾滋病毒的傳播（如陰道或肛門性交沒有避孕套）的相當大的風險，而如果病人被求助強姦後24-36小時應該提供抗逆轉錄病毒預防措施，以及有關這種情況下使用的抗逆轉錄病毒藥物的未知功效和已知毒性的信息。在其他情況下，醫生應該與患者討論這種情況的特徵並製定一個單獨的解決方案。在所有情況下，討論應包括以下信息：

• 關於需要頻繁的藥物治療，
• 進行控制研究，
• 仔細監測可能的並發症，以及
• 關於需要立即開始治療。

應根據粘膜生產指南制定預防方案。

對兒童的性騷擾和強姦

本指南中的建議僅限於識別和治療性病。心理援助和強姦或虐待兒童的法律方面的問題非常重要，但這不是本指南的目的。

在新生儿期後，確定性病的病因是性虐待。但是，也有例外; 例如，幼兒的直腸或生殖器衣原體感染可能是由於圍產期沙眼衣原體感染引起的，沙眼衣原體可以持續約3年在小孩的身體內。此外，在強姦和未強奸的兒童中均發現生殖器疣，細菌性陰道病和生殖器支原體。兒童感染乙肝病毒有幾種方式，最常見的是家庭與患有慢性乙型肝炎的人接觸。如果未發現明顯的感染危險因素，應考慮性暴力的可能性。如果強奸的唯一證據是微生物的分離或抗STD致病因子的抗體的存在，研究結果需要確認和仔細解釋。為了確定是否存在性傳播感染可被性傳播的兒童的性脅迫，需要與具有對強姦兒童進行檢查經驗的醫生聯合檢查兒童。

性傳播感染的檢查

對遭受強姦或性騷擾的兒童進行檢查時應盡可能減少對兒童的創傷。關於為性病檢查兒童的決定在每種情況下都是單獨進行的。對於伴有STD病原體感染高風險和必需的測試指徵的情況包括以下情況：

• 眾所周知，所謂的強姦者，性病患者或性傳播疾病的風險很高（許多合作夥伴，性病史）
• 孩子患有性病的症狀或體徵
• 社區性病發病率高。

專家建議的其他指標包括：a）生殖器或口腔滲透或射精徵兆; b）受影響兒童或其他兒童或家中成人的兄弟姐妹中存在性傳播疾病。如果兒童有可以通過性傳播的症狀，體徵或證據表明他或她應該接受其他常見性傳播疾病的檢查。獲得必要的樣本需要醫務人員具備一定的技能，並且應該執行，以免造成兒童的心理和身體創傷。兒童某些性傳播疾病的臨床表現與成年人不同。調查和样本收集工作應由在受強姦兒童進行類似研究方面有特殊培訓和經驗的醫學專業人員進行。

調查的主要目的是為了獲得他可能獲得性傳播的兒童感染的證據。但是，由於獲得假陽性結果的法律和心理後果，有必要使用高特異性的檢測。在這種情況下，使用更昂貴和耗時的測試是合理的。

調查方案取決於強姦或性騷擾的歷史。如果最近發生這種情況，傳染因子的濃度可能不足以獲得積極的結果。在2週後的訪問中，有必要重新檢查孩子並獲得額外的樣本。大約需要12週後的另一次訪問，在此期間採集血清樣本; 這一次足以形成抗體。如果孩子長時間遭受暴力，或者在體檢之前一段時間發生的最後一集，懷疑暴力，則可以限制一項調查。

以下是調查的一般建議。與患者進一步接觸的時間和方法應根據心理和社會條件分別確定。如果司法和兒童保護服務的代表參與其中，後續行動可以更專業地進行。

[13],

2週後進行初步檢查和檢查

初步檢查以及必要時2週後的檢查應如下進行：

檢查，肛周和口腔部位是否存在生殖器疣和潰瘍性病變。 

從咽和肛門（男孩和女孩），女孩的陰道分泌物，男孩的尿道獲得淋球菌樣本的培養檢查。不建議在青春期前的女孩子宮頸取樣。在尿道分泌物存在的男孩中，可以使用樣本樣本，而不是使用尿道內衛生棉條獲得的樣本。為了分離淋球菌，只應使用標準培養基。所有獲得的淋球菌分離株應根據不同原理（例如生化，血清學或病原體檢測）至少用兩種方法鑑定。應該保留分離物，因為可能需要額外或重複的測試。 

從肛門（男孩和女孩）獲得的沙眼衣原體標本和女孩的陰道分泌物的培養檢查。有限的信息表明，在青春期前的男孩中，從尿道分離衣原體的可能性太低，所以如果有分泌物，應該從尿道取樣。因為在這個地區很少發現沙眼衣原體，所以不建議男孩或女孩從沙眼衣原體獲得咽部標本進行研究。在圍產期感染的兒童中可能存在持續存在的可能性，某些實驗室使用的培養系統不允許區分沙眼衣原體和肺炎衣原體。 

為了分離沙眼衣原體，有必要僅使用標準系統進行培養。獲得的所有沙眼衣原體分離株必須通過使用針對沙眼衣原體的單克隆抗體的顯微鏡鑑定包涵體來確認。分離物必須保存。對於披衣菌的非文化檢測，在可能發生強姦或虐待兒童的情況下，不足以用於診斷。沒有足夠的數據來評估DNA擴增試驗在可能被強奸的兒童中診斷的可能性，但是這些試驗可能是在不可能進行衣原體培養診斷的情況下的替代方案。

在陰道毛滴蟲上用陰道栓塞獲得的濕製劑的培養研究和研究。濕製劑中關鍵細胞的存在證實了陰道分泌物患兒存在細菌性陰道病。在不存在分泌物的情況下檢測關鍵細胞或其他細菌性陰道病指示徵象的臨床意義也不明確。 

應立即檢查產生的血清樣本並儲存以進行進一步的比較分析，這可能是必需的 如果隨後的血清學檢測結果為陽性。如果自上次發生性暴力超過8週以上，應立即檢查血清中是否存在性傳播疾病（梅毒螺旋體，HIV，HbsAg）的抗體。血清學檢查應考慮到每個特定病例的情況（參見強姦後12週的調查）。有報導稱，在性虐待是感染的唯一危險因素的兒童中檢測到抗體的HIV。根據犯下暴力行為的人的感染可能性，應對強姦兒童中的艾滋病毒進行血清學反應。沒有關於強姦後兒童預防的有效性或安全性的數據。如果病史或血清學檢查結果顯示不及時進行，應建議對乙型肝炎進行免疫（見乙型肝炎）。

強姦後12週檢查

在最後一次可疑的強姦事件發生後12週內進行的檢查被推薦用於檢測對病原體的抗體，因為這段時間足以形成病原體。建議進行血清學檢測以鑑定梅毒螺旋體，HIV，HBsAg。

這些感染的發病率在不同的社區中差異很大，並且施用者感染這種感染的風險程度取決於此。此外，對乙型肝炎表面抗原的結果應謹慎解釋，因為乙型肝炎病毒可以通過有性而非性途徑傳播。測試的選擇應根據具體情況進行。

[14], [15], [16], [17]

預防性治療

幾乎沒有數據可以確定強姦導致兒童感染STDs的風險。據信在大多數情況下，風險不是太高，雖然這項規定的書面證據不足。

不建議對強姦兒童的預防性治療得到廣泛實施，因為女孩發生上行感染的風險低於青少年或成年女性，通常定期觀察通常是足夠的。但是，有些兒童或他們的父母和照顧者可能更關心性傳播疾病，即使衛生工作者認為風險很小。鑑於這種情況，在一些醫療機構中，在收集研究材料後，可以對這些病例進行預防性治療。

通知

在所有州，哥倫比亞特區，波多黎各，關島，維爾京群島和薩摩亞，都有一項法律要求通知所有強奸案件。在每個州，註冊要求可能略有不同，但是，作為一般規則，如果有充分強烈的強姦嫌疑，就必須通知相關服務機構。醫務人員需要與當地的兒童保護當局保持密切聯繫，並了解記錄強奸案件的規則。