解剖条件和拉皮手术的类型

对于特定患者，选择哪种类型的面部拉皮手术，主要取决于患者在咨询期间体检时记录的病情。并非所有患者都需要相同的手术程序才能达到满意的效果。根据达到满意效果所需的手术程序类别，面部拉皮手术可分为三种基本类型。本章将介绍涉及微创手术、褶皱或重叠缝合下层SMAS、治疗颈阔肌以及深入面部（包括骨膜下入路）的手术。大多数决定取决于患者的病情以及外科医生对手术长期效果的期望。

面部拉皮手术的基本理念主要基于组织的特定解剖关系。上覆皮肤的弹性和状况（包括日晒损伤和皱纹形成的程度）非常重要。必须考虑与皮下脂肪的关系，包括由于重力引起的位置变化、真正的下垂或异常的积聚和分布。面部、中面部和颈部的筋膜结构使得面部肌肉被延伸至腮腺区域的连续筋膜包裹。这条与颈阔肌接壤的筋膜就是SMAS，最早由Mitz和Peyronnie描述为一个动态收缩和纤维肌肉网络。更深的筋膜是颈深筋膜的浅层，它包裹并覆盖着胸锁乳突肌和腮腺组织。它位于颞肌筋膜浅层和额骨骨膜的上方。 SMAS 层与颅顶腱鞘相连。在颈部前方，颈阔肌可能呈梳状，形成连接环。颈阔肌前缘下垂和分离的情况较为常见，这在颈部形成了条纹。SMAS 层的存在至关重要，它使得拉皮手术能够比最初的除皱术在更深的层面进行。在头侧和后侧，仅对皮肤进行分离、切开、切除和缝合，由于皮肤固有的蠕动和反向收缩现象，皮肤通常无法长时间固定。因此，如果仅在这一层进行干预，拉皮手术的效果会很短暂。皮肤，尤其是面部中部和中央区域的皮肤，通过真皮层中坚韧的纤维直接与 SMAS 层相连。这些纤维通常伴有从深层血管系统延伸至浅表皮丛的血管。很容易证明，提升和移动SMAS层及其与颈阔肌和中面部肌肉的紧密连接，可以以同样的方式提升和移动皮肤。该筋膜的上下张力矢量将面部组织移动到更合适的位置，从而呈现更年轻的外观。重力对这些解剖结构的影响可以通过面部拉皮手术直接矫正。

了解面部感觉神经和运动神经分支的解剖关系也至关重要，它们决定了皮肤的敏感性和面部肌肉的功能。这适用于所有接受拉皮手术的患者，因为敏感性的丧失和感觉异常通常是暂时的，但也可能变成永久性的。第五对脑神经负责面部、头部和颈部皮肤表面的敏感性。任何类型的拉皮手术都需要分离腮腺和耳后区域的某些皮肤，因此必须切断该区域的神经支配。通常情况下，如果耳大神经的主支未受损，皮肤敏感性会在相对较短的时间内恢复。患者可能在术后6-8周内感觉到恢复，但有时完全恢复需要6个月到一年的时间。在极少数情况下，患者可能会抱怨皮肤敏感性与术前水平相比普遍下降，这种情况持续超过一年。术后皮肤交感神经和副交感神经的神经支配恢复速度更快。虽然面部拉皮术中最常见的损伤部位是耳大神经与胸锁乳突肌的交界处，但这很少会导致耳部和腮腺皮肤永久性感觉丧失。在切开胸锁乳突肌浅筋膜，将皮肤与其附着处分离的过程中，可能会直接损伤这条非常粗大且突出的神经分支。如果在手术中发现损伤，则需要缝合神经；功能恢复预计在1至2年内进行。

在手术提拉过程中，面部肌肉的运动支存在潜在风险。面神经分支延伸至腮腺咬肌筋膜之外后会变得非常表浅。下颌骨边缘的分支在皮下肌肉深处的下颌骨性边界与颈部深筋膜浅层的交汇处存在风险。需要分离深层筋膜的技术会切开中面部的SMAS筋膜，这可能会损伤通向眼轮匝肌、颧肌和颊肌的分支。这些肌肉的神经支配来自其内表面，即使在深层平面进行解剖也会比它们更表浅。直接观察神经是手术中的一个步骤，将在本章后面讨论。

在面部拉皮手术中，无论是否进行额头拉皮术，面神经额支最容易受伤。额支位于颧弓处，位置非常浅，但比皮下组织更深，位于SMAS颞侧薄层下方，支配额肌内表面。当该分支穿过耳前约1.5-2厘米处（位于眼眶外缘和颞侧发束中间）时，受伤风险最大。为了防止神经损伤，外科医生必须了解面部和颞区各层的解剖关系。手术可以将皮肤一直拉至眼角、覆盖颧弓的腮腺区域皮肤、眼轮匝肌，也可以直接在皮下层进行解剖。此外，外科医生可以自由地在额筋膜下、腱鞘下、骨膜浅层以及颞肌浅筋膜下进行解剖，而不会损伤位于该无血管层浅层的面神经额支。然而，在颧弓水平，必须进入骨膜下，否则会损伤面神经，因为面神经与颧弓位于同一组织平面。如果该区域的神经受损，额肌的神经支配可能会恢复，也可能不会恢复。

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