头皮硬皮病

硬皮病很少影响头皮。其在头皮部位的各种表现形式，按发病部位依次为额顶叶线状硬皮病、系统性硬皮病、广泛性斑块和小灶性硬皮病，或硬化性苔藓。这种皮肤病在女性中更常见，而其线状形式在儿童中更常见。由于硬皮病临床表现的特殊性以及毛发的存在，红斑和致密斑块阶段在头皮上不易发现。病变在疾病的晚期被发现，此时形成局灶性萎缩性脱发或假性斑块。病变表面变得光滑、有光泽，与皮下组织融合，完全没有毛发。

额区线状硬皮病的病变通常始于头皮，表现为一条 1-3 厘米宽的垂直萎缩性瘢痕性秃发带，向下延伸至前额皮肤，然后至鼻梁，有时至上唇。萎缩性瘢痕的形状和位置很像马刀击打后留下的痕迹。有时，额顶区条纹状硬皮病会合并面部 Romberg 半萎缩。在这种情况下，靠近眼睛、颧骨区或下颌区的所有组织（皮下脂肪、肌肉、软骨和颅骨）都会在患处萎缩。不仅头皮患处的头发会脱落，眉毛和眼睑也会脱落。面部不对称，患侧比健侧小，患侧皮肤萎缩，色素沉着，出现多处褶皱和沟壑。此类患者的脑电图检查可见患侧脑电波呈弥漫性不规则节律。

在头皮上，病变可能是孤立的，也可能是广泛性斑块性硬皮病的众多病灶之一。其病灶主要位于躯干和四肢，很少位于前额和头皮。因此，Saenko-Lyubarskaya VF（1955）在36名患有各种类型硬皮病（包括系统性硬皮病）的患者中，仅发现一名患者出现头皮和面部病变。Guseva NG（1975）在200名系统性硬皮病患者中观察到4名患者出现盘状红斑狼疮类型的头皮病变，主要表现为瘢痕性萎缩灶和脱发。这些改变在系统性硬皮病的发生或发现之前就已出现。因此，其中一名患者在19岁时头皮上出现秃斑，并被诊断为盘状红斑狼疮。六年后，患者头皮上出现了两处类似的新斑点，同年秋季，手臂、腿部出现血管痉挛现象，全身无力，并伴有肌无力综合征。诊断为系统性硬皮病。由于系统性硬皮病和盘状红斑狼疮在头皮上的临床表现非常相似，因此头皮上的症状（萎缩性脱发）被误诊为（很可能是错误的）两者的混合症状。此例证实了头皮孤立性硬皮病的诊断难度极大。对受累皮肤进行组织学检查有助于确诊。

组织病理学

组织病理学改变很大程度上取决于病变的持续时间。在初始水肿炎症期，表皮棘层变化不大，基底层细胞空泡变性，有时可见棘层。在真皮中，可见增厚且紧密相邻的胶原纤维，其间有中等程度表达的、主要为淋巴细胞的浸润，血管壁水肿。当皮下脂肪层参与其中时，其结缔组织隔膜因炎症浸润和胶原纤维肿瘤而增厚，有时完全取代它。在晚期硬化期，炎症现象表现较弱，表皮萎缩，由于缺乏乳头层，表皮与真皮之间的边界呈现为一条直线。胶原纤维硬化，致密，成纤维细胞很少；浸润物缺失或少量残留于血管周围。血管壁因纤维化而增厚，管腔变窄。皮脂腺和毛囊萎缩。皮下脂肪也变薄，部分被硬化的胶原组织取代。

头皮硬皮病的诊断

头皮硬皮病与其他皮肤病不同，这些皮肤病在头皮部位会导致局部萎缩性脱发（即假性脱发）。除了最常导致假性脱发的皮肤病外，还应注意头皮硬皮病型基底细胞癌、某些药物暴露后以及骨髓移植后出现的硬皮病型表现。内脏癌症转移到头皮也可能与硬皮病的症状相似。

硬皮样基底细胞癌是其罕见且不寻常的类型之一。它通常局限于额头皮肤，但也可能影响太阳穴、颈部和头皮。它是一种病变，呈硬币大小的增厚斑块，呈硬化板状，表面光滑，很少呈片状，呈黄蜡样色，表面有明显的毛细血管扩张。在头皮上，硬皮样基底细胞癌的瘢痕性改变表面缺乏毛发，并可略微突出于周围未受累的皮肤表面。与其他扁平基底细胞癌不同，硬皮样基底细胞癌没有特征性的周围脊，也没有溃疡性腐烂。它容易长期缓慢地向周围生长。组织学检查可以确诊。在发达的基质中，通常硬化且透明变性，可见细丝状结构以及由紧密分布的小暗细胞组成的复合体。病变的整体情况类似于胃或乳腺的Scirrhous癌。

皮肤出现类似硬皮病的表现，已被描述为抗肿瘤抗生素博来霉素治疗的一个特征性副作用。在使用该药物的背景下，患者会出现类似硬皮病的结节和斑块，有时还会出现大面积皮肤增厚。手部常出现硬结，这可能导致手指坏死，类似于肢端硬化型硬皮病。停药数月后，病情通常会消退。

注射阿片类镇痛药喷他佐辛可能导致酗酒者和吸毒者出现局部或全身皮肤硬化。在某些情况下，皮肤和肌肉纤维化可能伴有皮下脂肪和肌肉组织的钙化，有时患处还会形成溃疡。实验室指标（除血沉增加外）通常不会改变。

部分异基因骨髓移植后患者会出现慢性移植物抗宿主病，该病在晚期阶段可出现全身硬化性、萎缩性苔藓或硬皮病样皮肤改变。药物或骨髓移植诱发的广泛性硬皮病样皮肤表现患者，其病变可能局限于头皮。

内脏原发性癌症的转移很少局限于头皮，但在头皮部位可表现为类似硬皮病的秃斑（“肿瘤性脱发”），类似于斑块性硬皮病。转移性脱发可能不影响区域淋巴结，与硬皮病不同的是，转移性脱发的特点是数量和大小迅速增大，好发于曾因乳腺癌或其他局部病变接受过手术治疗的患者。

头皮硬化萎缩性苔藓

大多数作者将原发性硬化性萎缩性苔藓归类为小斑块硬皮病（同义词：点滴状硬皮病、白斑病、硬化性苔藓或Zumbusch白苔藓）。该病主要影响女性，可能伴有典型的硬皮病斑块，通常局限于颈部、上胸部、四肢屈肌面、腹部、生殖器，较少见于其他部位。文献中，有个别报道，硬化性苔藓除其易患部位外，还会影响头皮，形成瘢痕性萎缩性脱发。Rook A.和Dauber R.（1985）认为头皮硬化性苔藓罕见。在国内文献中，我们未找到该皮肤病引起的假性斑块的描述。近年来，我们观察到两位老年女性，她们患有几乎难以察觉的小灶性萎缩性脱发，并在躯干、四肢和肛门生殖器区域出现广泛且长期复发的硬化性萎缩性苔藓。这些患者的头皮上出现小斑块，皮肤出现萎缩性改变，毛发稀疏，但无任何主观感觉。仔细检查后，在额顶叶区域发现了小块（直径3-4毫米）椭圆形无毛区域和毛囊口，毛囊口表面白色光滑。这些区域边界不清，与周围皮肤齐平，并平滑地与其融合。触诊这些区域时，皮肤“起皱”程度略高于邻近区域。这些区域未见毛囊角化病。硬化性苔藓患者的头皮上未发现大面积萎缩性斑块，而躯干、四肢和生殖器部位的皮肤上则有。由于未对硬化性苔藓患者头皮上的皮损进行组织学检查，因此没有确凿证据表明躯干和头皮上的皮损起源于同一部位。同样，也不能排除长期患有雄激素性脱发的老年女性头皮出现类似改变的可能性。或许，通过对硬化性苔藓患者进行针对性研究，我们可以可靠地证实由这种皮肤病引起的假性斑块的存在。

由硬皮病引起的伪前ela的患者的治疗

对于由头皮孤立性斑块性硬皮病引起的假性斑块，或该病广泛性或全身性表现的患者，治疗旨在阐明硬皮病发病机制中已知的联系。治疗基于抑制异常胶原纤维的生物合成，恢复病灶微循环正常化以及减少自身免疫性疾病的发生。重要的是排除或减少诱发疾病发展或进展的因素，这些因素在某些情况下会导致与硬皮病症状非常相似的硬皮病样综合征（二氧化硅、聚氯乙烯、三氯乙烯、六氯乙烷、苯、甲苯、二甲苯、合成树脂、油、柴油、石蜡、硅酮、受污染的植物油（例如变性菜籽油等）。因此，还需要避免接触某些药物（博来霉素、喷他佐辛）、疫苗、血清、紫外线和穿透性辐射、低温、机械损伤、激素紊乱，并清洁感染灶。数月和数年后，斑块性硬皮病会转变为全身性形式。在这方面，每次患有活动性斑块性硬皮病灶的患者就诊时，都需要进行临床和免疫学检查以排除全身性形式。区分全身性和局部性硬皮病的主要标准是远端肢体的血管痉挛性改变，表现为雷诺综合征、肌肉骨骼系统和内脏器官的损伤以及特征性的免疫系统紊乱。在对硬皮病患者进行客观检查时，皮肤科医生会评估皮肤损伤的性质和面积，特别注意患者的手和脸。典型的皮肤改变在系统性硬皮病的其他临床表现中具有重要的诊断价值，并且是诊断其局灶性病变的主要依据。系统性硬皮病的皮肤改变主要发生在手、前臂和面部。随着疾病的蔓延，胸部、背部的皮肤（感觉像“紧身胸衣”或“壳”）也会受到影响，有时甚至会影响整个躯干和四肢的表面。除了皮肤的密集水肿、硬结和萎缩外，面部、颈部、胸部和四肢的局部色素沉着和多发性毛细血管扩张也具有诊断价值。系统性硬皮病的特征是手指（和脚较少见）的甲床呈深蓝色；指甲变小变平，指甲角质层增宽，远端边缘出现边缘（“磨损”），有时伴有毛细血管扩张（例如红斑狼疮和皮肌炎）。指甲板像爪一样弯曲，可能有小疼痛的溃疡（部分在地壳下）或指尖上的疤痕，由于部分指骨末端溶解，手指变短变尖，皮肤增厚，呈爪状弯曲，是其特征性表现。系统性硬皮病患者的面部表情类似面具。面部皮肤拉伸增厚，呈蜡状，有时色素沉着，并伴有毛细血管扩张。鼻尖变尖，口角变窄，嘴唇边缘变薄，萎缩、苍白，口周形成放射状皱褶（“荷包嘴”），舌头僵硬变短，系带增厚硬化。头皮萎缩表现为弥漫性脱发，少数情况下为局灶性脱发，即“假性脱发”。

与系统性硬皮病不同，局灶性硬皮病几乎不会影响手部。条纹状硬皮病是个例外，其皮损可沿肢体一侧分布，有时甚至蔓延至远端。对硬皮病患者手指血管舒缩反射的研究表明，系统性硬皮病患者早期存在微循环障碍，导致手指在短暂冷却后恢复缓慢。局灶性硬皮病患者不会出现这种情况，但四肢条纹状硬皮病除外，因为类似的微循环障碍仅出现在患侧手部。除了皮肤科医生对患者进行客观检查外，还需要咨询治疗师、神经科医生和眼科医生（后两位专家对于病变局限于头皮的患者尤为重要）。此外，还需对系统性硬皮病最常受累的器官进行检查。为了检测肺部病变，需要进行胸部 X 光检查、食道 - 仰卧位钡剂透视检查、心脏 - 心电图和超声心动图、肾脏 - 雷伯格试验、肌酐、尿素等的波动。胸部 X 光检查无变化（弥漫性肺硬化伴支气管扩张和肺下叶囊肿 - “蜂窝肺”、粘连、胸膜纤维化、肺心病），食道钡剂团块通畅正常，蠕动无迟缓、缓慢，节段性扩张、突出和下三分之一处变窄，心电图和超声心动图无心肌炎、心肌硬化、心脏右心室肥大和扩张的数据，肌酐清除率和肾功能正常 - 使我们能够排除硬皮病的全身损害。系统性硬皮病初期，常规实验室检查结果信息量较小。临床血液检查需关注血沉（ESR）增快，蛋白图检查需关注高蛋白血症和高丙种球蛋白血症，尿液检查需关注蛋白尿和尿沉渣（管型、红细胞浸出）的变化。此外，还需检测抗核抗体、抗胞浆RNA抗体、抗胶原抗体、类风湿因子等指标的滴度。硬皮病患者的此类检查和治疗最好在医院进行。

在局灶性硬皮病的活动期，医生会建议每日肌肉注射200万至300万国际单位（IU）的水溶性青霉素（青霉素钠盐），持续2至3周。青霉素治疗硬皮病的原理尚不清楚。有一种观点认为，青霉素在体内会部分转化为D-青霉胺，从而决定其疗效。在某些情况下，四肢会出现类似硬皮病的病变，但炎症反应更为明显，这是疏螺旋体病的表现，而青霉素对此类疾病的疗效是众所周知的。同时，青霉素是一种强致敏原，可引起速发型（更常见）和迟发型过敏反应。最常见的速发型过敏反应包括荨麻疹、血管性水肿、支气管哮喘，偶尔还会出现过敏性休克。因此，在开具这种抗生素处方前，要对患者进行既往用药耐受性测试。有过敏性疾病（支气管哮喘、荨麻疹、特应性皮炎、花粉症）史以及对头孢菌素类抗生素或灰黄霉素过敏和异常反应的患者禁用。对多种其他药物不耐受的患者和长期存在感染灶（胫骨营养性溃疡、慢性扁桃体炎、鼻窦炎、额窦炎、牙源性骨髓炎、慢性附件炎等）的女性开具青霉素肌肉注射处方时要特别小心，因为有发生过敏性休克的风险。由于青霉素耐受性和有效性良好，建议局灶性硬皮病患者每年进行两次预防性治疗（春季和秋季）。

如果青霉素疗效不佳或存在使用禁忌症，可以采用D-青霉胺疗法（库普利尼、阿他明、美卡普替利、比安诺丁）。它是一种络合物，能够结合并加速铜、汞、砷、铅、锌等离子从体内排出。此外，D-青霉胺还能抑制胶原蛋白合成，解聚巨球蛋白复合物，破坏新合成的基因分子之间的交联，并且是一种吡哆醇拮抗剂。

青霉胺的禁忌症包括对青霉胺或青霉素过敏史、妊娠期和哺乳期妇女。建议避免将此药用于对头孢菌素类抗生素和灰黄霉素不耐受、肝功能不全、胰腺炎、胃溃疡、贫血、白细胞减少症、多发性神经炎以及酗酒者。开具青霉胺处方前，需检测患者血常规、转氨酶和肌酐水平。该药应于餐前1小时或餐后2小时空腹服用，且不得与其他药物合用。对于局灶性硬皮病，通常无需开具高剂量的每日用药。在这些情况下，D-青霉胺的初始剂量为每日150-250毫克（1粒胶囊或1片）。用于治疗系统性硬皮病的大剂量药物（每天超过1克）会导致大约1/3的患者出现副作用，从而导致药物被迫停药。在治疗期间，患者必须接受医疗监督：每2周进行一次临床血液检查（血小板、血红蛋白、随后是红细胞和白细胞数量的减少）和尿液检查，每月一次监测肝功能（转氨酶、胆红素、肌酐、γ-谷氨酰转移酶）。如果青霉胺耐受性良好，则每3-6个月进行一次对照研究。缓慢增加药物剂量可以减少一些副作用的发生频率并提高其耐受性。在治疗期间可能出现恶心、厌食、呕吐、舌炎、口疮性口炎、味觉丧失或扭曲、可逆性多发性神经炎（由于维生素B6缺乏引起）；治疗期间罕见地发生腹泻、肝炎、肝内胆汁淤积、肾炎、发热、毒血症、诱发红斑狼疮综合征；可能出现贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞缺乏、嗜酸性粒细胞增多、蛋白尿等。

对硬皮病患者有治疗作用的药物库中还包括单硫醇（unithiol），但它在这方面鲜为人知，也很少使用。单硫醇由VI Petrunkin于1950年合成。该药物水溶性高，毒性低，含有29%的游离SH基团。就其作用机制而言，单硫醇与青霉胺类似，是一种络合物。它与许多二价和三价金属形成稳定的解离络合物，易溶于水，并相对较快地随尿液排出体外。实验表明，引入作为巯基供体的硫醇化合物，可显著减少不溶性胶原蛋白的合成。基于此，AA Dubinsky提出使用单硫醇治疗类风湿性关节炎（1967年）和系统性硬皮病（1969年）。他的学生 PP Guida 使用一硫醇治疗硬皮病（包括全身型）效果良好。患者观察到皮损周围区域缩小、密度降低、大小改变，消退速度加快，且患者对该药物耐受性良好。其他皮肤科医生也注意到一硫醇在治疗各种类型硬皮病方面（尤其是重复疗程后）具有显著疗效。其血管扩张和解痉作用也得到证实。巯基供体（包括青霉胺和一硫醇）可破坏分子内和分子间键，特别是二硫键，促进病理性巨球蛋白解聚，增加可溶性胶原蛋白的比例。它们对胶原蛋白有直接作用：抑制其合成，导致新形成的胶原蛋白溶解，直接抑制具有免疫活性的淋巴浆细胞，解离免疫球蛋白，并灭活体液抗体。尤尼硫醇（Unithiol）以5%溶液形式肌肉注射，每日5毫升，每个疗程最多注射15-20次。患者通常耐受性良好，但在某些情况下会出现不良副作用。有时，肌肉注射尤尼硫醇后会立即出现恶心、头晕和全身无力。这些反应发生得很快，但很快就会消失（10-15分钟），无需特殊治疗。出现这些反应时，建议暂时减少药物剂量，然后逐渐增加至原剂量。有时也可能出现过敏反应，表现为大面积斑点状或偶尔出现大疱性皮疹。过敏反应可能出现在第一个疗程结束时，即注射10次后。大多数因尤尼硫醇引起过敏反应的患者均有对某些抗生素、维生素甚至抗组胺药不耐受的病史。尤尼硫醇未在任何患者中引起过敏性休克。应当指出的是，用单硫醇治疗斑块硬皮病患者的结果与青霉素治疗的治疗作用相当。硫醇单硫醇也可用于治疗硬化性萎缩性苔藓，这种疾病对治疗的抵抗力最强。同时，患者对硫醇单硫醇和青霉胺的耐受性也不同。患者通常对硫醇单硫醇耐受性良好，不会出现青霉胺治疗期间出现的不良反应。在某些情况下，氨基喹啉衍生物可用于治疗斑块性硬皮病患者，因为它们具有中等的免疫抑制和抗炎作用。氨基喹啉类药物的禁忌症、治疗方案和并发症预防与前面描述的并无不同（参见萎缩性扁平苔藓的治疗）。

除了 D-青霉胺和单硫醇外，一些科学家认为二氨基二苯砜 (DDS) 及其衍生物也具有抗纤维化作用。除了抗麻风作用外，该系列药物还具有免疫抑制和抗炎作用。它们已被用于治疗各种皮肤病（杜林疱疹样皮肤病、瘢痕性类天疱疮、坏疽性脓皮病、聚合性痤疮等），并取得良好效果。DDS 及其衍生物的作用机制尚未完全阐明。该类药物之一，二甲双胍，已成功用于治疗系统性硬皮病患者。二甲双胍是 DDS 衍生物之一，除砜基外，还含有嘧啶化合物 6-甲基尿嘧啶。它的处方剂量为 0.2；0.5；10；12；13；14； 15; 16; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26; 28; 29; 30; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 38; 39; 40; 41; 42; 43; 44; 45; 46; 47; 48; 50; 51; 52; 53; 54; 55; 56; 57; 58; 60; 62; 63; 64; 65; 66; 68; 69; 70; 71; 61; 63; 65; 67; 69; 72; 63; 65; 67; 69; 73; 69; 74; 69; 75; Diucifon 在俄罗斯合成，作为 DDS 的替代品；它对患者的耐受性更好，并且没有 DDS 的许多负面特性，特别是它很少引起血液配方的变化。

由于硬皮病伴有血管损伤和严重的微循环障碍，因此除了抗纤维化药物外，还需在患者的综合治疗中使用血管扩张剂、解聚剂和血管保护剂。非尼吉丁（corinfar，硝苯地平）、烟酸占替诺、尼麦角林（sermion）、己酮可可碱（trental）、双嘧达莫（curantil）、低分子葡聚糖、血红蛋白聚糖、前列腺素E-1（vasaprostan）等已被证明是最有效的药物。患者通常可以很好地耐受每天30-50毫克的Corinfar。减少药物剂量后，出现的头痛和轻微高血压会消失。烟酸占替诺可以每天使用3次，每次1-2片（0.15-0.3克），或每天1-3次，肌肉注射2毫升。

对于头皮局灶性硬皮病（1-2期），可使用软膏或乳膏形式的皮质类固醇。随后，可将0.3-0.5毫升的曲安奈德晶体混悬液（溶于2%利多卡因溶液中）局部注射，注射比例为每1毫升5-10毫克。注射时，请使用最细的针头和胰岛素注射器。皮损致密，难以注射皮质类固醇混悬液。如果皮损较大，建议先将皮质类固醇注射到患处皮肤的小区域，随着先前致密区域的软化，逐渐扩大注射区域。2-4周后重复注射。如果患处皮肤被曲安奈德混悬液浸润的部位出现萎缩，则应停止局部注射皮质类固醇。

物理治疗程序可显著加速病变的消退。当硬皮病局限于头皮时，建议进行局部和间接的物理治疗。超声刀、达松瓦尔疗法、按摩和淋巴引流可用于患处，包括颈背区。在没有禁忌症的情况下，可以在颈椎处使用安普利脉冲、双向电流或电感热疗法。然而，斑块性硬皮病的消退通常会导致皮肤萎缩，并在头皮上导致持续性局部脱发，其程度可大可小。必须及时告知患者。一个切实可行的目标是减少瘢痕性脱发的面积及其严重程度，并防止出现新的脱发区域。

治疗效果的评估是通过对头皮脱发病灶轮廓的反复描摹和躯干及四肢皮肤皮疹消退程度的比较结果来判断的。同时，应注意局灶性硬皮病的特点是自发缓解。

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