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治療膿性tubo-ovarian形成

 
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最近審查:16.05.2018
 
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治療複雜形式的化膿性疾病的患者也由三個主要成分組成,然而,在存在子宮附件的化膿性水腫的情況下,決定疾病結果的基本成分是手術治療。

在大多數情況下,沒有顯示複雜形式(慢性化膿性生產過程)抗生素治療的患者。唯一的例外規則的患者存在感染的活化明顯的臨床和實驗室檢查,包括臨床,實驗室和儀器症狀predperforatsii膿腫或全身感染的可用性。

在這些情況下,立即開始抗菌治療,術中繼續(預防細菌性休克和術後並發症)以及術後時期。

使用以下藥物:

  • β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑製劑 - 替卡西林/克拉莫酸(特美汀)的組合,單次劑量為3.1g,日劑量為12.4g,過程劑量為62g;
  • 和組合linkozaminov氨基糖苷類,例如林可黴素+慶大霉素(netromycin)+慶大霉素或克林黴素(netromycin)(林可黴素以0.6克單劑量,每日劑量為2.4克,一個療程劑量12克,克林黴素0.15克單劑量, 0.6克,3克劑量當然,慶大霉素在0.08克,0.24克的日劑量以單一劑量,當然劑量1.2克)netromycin的每日劑量0.3-0.4克的日劑量/在; 組合linkozaminov netromycin和更有效的,具有較少的副作用和良好的耐受性;
  • 頭孢菌素類III代,或者與硝基咪唑以1克,3克的日劑量,一療程劑量15克,頭孢他啶1克的單一劑量的單次劑量的組合,例如頭孢噻肟(凱福隆)+甲硝唑或頭孢他啶(Fortum公司)+甲硝唑(頭孢噻肟地,每日劑量為3克,一個療程劑量15克甲硝唑(metrogil)0.5克單劑量為1.5克的日劑量,當然劑量4.5克);
  • 單獨用美羅培南治療,例如,單劑量1克的美諾酮,每日3克的劑量,15克的療程劑量。

應該記住,林可胺(抑菌劑)和zminoglycosides(與肌肉鬆弛劑形成競爭單位)不能在術中給藥。

進行術前準備的主要重要性是使用輸液介質進行解毒治療。

  1. 對於嚴重程度的中毒,輸血治療建議在每天1500-2000毫升的體積中進行7-10天(每日頭三天,然後每隔一天)。平均中毒程度,每日輸血量減少一半(每天高達500-1000毫升)。

輸液治療應該包括:

  • 晶體--5和10%的葡萄糖和替代品,幫助恢復能源資源的解決方案,以及電解質交換校正劑 - 等滲氯化鈉溶液,Ringer-Locke溶液,lactasol,yonostearil;
  • 替代血漿的膠體 - rheopolyglucin,hemodez,明膠。作為輸注療法的一部分,建議使用500毫升/天體積的含鉛6%澱粉溶液HAES-STERIL-6;
  • 蛋白質製劑 - 新鮮冷凍血漿; 5,10和20%的白蛋白溶液。
  1. 通過使用dezagregegantov(trental,quarantil)促進血液流變學特性的改善。後者分別添加到輸注介質中的10或4ml IV中。
  2. 抗組胺藥與鎮靜劑聯合使用是合理的。
  3. 建議使用免疫調節劑:thymalin或T-activatedin 10 mg,每日10天(100 mg療程)。
  4. 通過適當的指示被分配的心臟,嗜肝劑以及改善腦功能(在單獨的劑量善5-10毫升/ v和Nootropilum 5-10毫升/小時的強心苷)的藥物。

排毒的效果和患者準備手術要高得多時,膿性滲出物的撤離。排水應被認為僅是一個全面的術前準備的一部分,從而允許在炎症過程中的緩解執行操作。對於患者的化膿性炎症的複雜形狀的排水姑息性手術(穿刺或vaginotomy)的適應症是膿腫的穿孔的腹腔內或中空器官,中毒和急性pelvioperitonita的存在的嚴重程度的對抗,其手術治療是最有利的威脅。

建議只在假定後續吸引沖洗引流的情況下進行陰道切除術。

術前準備的時間應嚴格單獨。最佳的手術是化膿過程的緩解階段。在骨盆膿腫的存在密集的保守治療應持續時間不超過10天,並把發展診所穿孔威脅 - 不超過12-24小時,如果不能保持一個治標不治本的干預,以消除穿孔的威脅。

如果在1,5-2小時內發生緊急適應症手術,則進行術前準備。它包括鎖骨下靜脈導管及CVP在3200毫升膠體和晶體蛋白質的以1:1的比率最小體積的控制下攜帶輸血治療:1:1。

緊急干預的指示是:

  • 隨著瀰漫性化膿性腹膜炎的發展,膿腔穿孔進入腹腔(照片3的顏色為inc。);
  • 膀胱膿腫穿孔或其威脅;
  • 感染性休克。

在所有其他情況下,在完成相應的術前準備後進行計劃手術。指示開腹手術。麻醉的最佳方法,鎮痛提供具有可靠和足夠鬆弛充分保護植物神經被組合麻醉 - 組合插管麻醉與連續硬膜外麻醉。

手術方式取決於化膿性過程開始的特性(不利因素是炎症在流產或因為堅持甚至對化膿性endomyometritis或panmetrita密集的術前治療背景產後背景宮內節育器的發展),其嚴重程度(不利因素 - 雙邊化膿性輸卵管卵巢膿腫的存在,和以及並發症與多個骨盆膿腫和浸潤和對骨盆表達廣泛化膿性破壞性過程 ametralnoy纖維瘺,生殖器外化膿灶)和患者年齡。

在沒有加重因素的情況下,進行有機生物操作。

如果不能保留生育和月經功能,你需要“打”為患者的激素功能的保留 - 子宮切除術應執行,留下的至少一些不變卵巢的可能性。

針葉浸滲法條件下的操作技術特點。

  1. 選擇腹部切口的方法是低級中線剖腹手術,既確保不僅用於檢查和手術獲得足夠的,但也有可能(例如,如果必要排空interintestinal膈下和膿腫,腸插管,識別外科病理學)自由地繼續切削。
  2. 關於子宮附件的炎性形成的任何手術的第一個強制階段是恢復腹部和盆腔器官之間的正常解剖相互關係。分離接頭建議首先完全釋放大網膜的自由邊緣,這大多數都會受到炎症過程的影響。從受影響的附屬物 - 要做到這一點,你必須先下油封從壁層和臟層腹膜,然後分開控制鋸切運動用他的手,然後用鋒利。分離的網膜通常或多或少地被浸潤,因此應該認為其在健康組織內的切除是合理的。在有膿性浸潤性網膜炎伴有膿腫的情況下,必須切除“健康”組織內的網膜。切除網膜時應注意徹底止血的必要性。合適的殘端連接之前用針刺,由於消除水腫可能發生打滑或弱化的細絲,導致腹腔內出血的形式嚴重的術後並發症。
  3. 下一個階段是炎症形成的釋放從厚厚的和小腸的固體焊接到他們。我們要特別注意外科醫生和婦科醫生需要通過一條尖銳的路徑來分離任何融合。在這種情況下應用,以減輕粘連的紗布棉塞和凝灰膏是腸壁受傷的主要原因:deserosirovaniya它,有時打開腔。使用薄而長的解剖剪刀可以避免對這些患者的腸道造成傷害。應該強調的是,人們不應僅限於將腸道環路與炎症教育分開。為了驗證沒有大的和小的環間腸膿腫,有必要審核整個小腸。在操作過程中,附錄的修改是強制性的。
  4. 盡可能從子宮後壁開始隔離子宮附件從粘連處分泌膿液。應當記住的是,在大多數情況下,膿液形成“包裝”在後葉寬子宮韌帶,分離子宮,所以盆腔和腹腔的部門的其餘部分。這種區別發生在順時針方向的右側,順時針方向發生在左側。結果,炎性形成位於偽內膜內。與此相關的是,化膿性炎症形成的釋放應該從子宮的後表面開始,就像在相反的方向上旋轉鈍角一樣。右側附件的炎症形成應該順時針(從右到左)分開,左側 - 順時針(從左到右)。
  5. 手術的下一步是確定輸尿管的形態。當執行改變在創傷1.5%的情況下輸尿管解剖關係(子宮內膜異位症,輸卵管卵巢形成,非典型肌瘤)子宮切除術的條件(受傷的交叉壁,直到所有的或包紮)。左側輸尿管更常受傷,單側和雙側損傷的比例為1:6。術中不超過三分之一的病變被識別。

輸尿管 - 生殖器瘺始終具有創傷性起源,即 在所有情況下,我們都可以談論違反手術的技術,作為這種病理學的唯一原因。

眾所周知,輸尿管的腹部位於腹膜後。

輸尿管髂總血管相交接近其交界處,然後發送向後並沿盆壁向下至膀胱的方向。這裡,輸尿管位於子宮和卵巢管後面的廣泛韌帶的基部,然後將它們通過子宮血管下,並且從1.5-2厘米的頸部被隔開,然後他們在子宮動脈平行地延伸,穿過它和頭部的前方和上方,並在交叉點並與流入從頸部僅0.8-2.5厘米間隔輸尿管膀胱前的容器。此外輸尿管超過陰道的前壁的短距離相鄰,然後滲透到在斜方向膀胱和傾倒開口在三角形的角上。當然,化膿性,浸潤工藝的條件下,輸尿管損傷或結紮的風險成倍增加。

輸尿管受傷的風險可以通過以下操作來表示:

  • 結紮a。hypogastrica,
  • 漏斗 - 盆腔韌帶結紮,
  • 子宮血管結紮,
  • 在參數中操作,
  • 分離陰道和膀胱壁。

不應強制執行手術的主要階段而不進行強制性初步修訂,有時還會在病灶側輸尿管排出。在這種情況下,操作應在受影響的側附件的環形切口子宮韌帶(優選遠離子宮)和一個寬開口宮旁直到料斗骨盆韌帶開始。如有必要,韌帶應橫過並包紮。漏斗 - 骨盆韌帶後面是輸尿管,其可以明確或可視地定義。輸尿管與膀胱寬方向的子宮韌帶後葉逐漸分離。分開的輸尿管應該只在可觸及的炎症形成之內,這完全排除了其隨後的分離接頭的創傷。

如果懷疑有輸尿管損傷,不確定目標輸尿管是否暢通無法繼續手術。要做到這一點,你必須輸入亞甲藍溶液進入靜脈。如果輸尿管受傷,染料就會出現在傷口中。術中糾正並發症。

  • 穿刺輸尿管時,針頭排空參數。
  • 在有創口的情況下,用細腸線沿橫向施加縫線,將導管或支架引入輸尿管以排出尿液,並且排空參數。
  • 如果短期結紮或通過夾鉗壓縮(最多10分鐘),在去除結紮之後,用於尿流改道的導管或支架被引入到輸尿管中。排空參數。隨著更長時間的壓縮,受傷部位根據VI Krasnopolsky的抗反流技術切除並施行輸尿管膀胱吻合術。
  • 在輸尿管交叉處,根據V.I的抗反流技術疊加輸尿管膀胱吻合術。Krasnopolye。
  1. 接下來,典型地執行移除附屬物的操作。其中一個主要原則是強制性徹底清除破壞源,即 最煽動性的教育。無論這些患者手術多麼謹慎,始終需要徹底清除炎症性教育的所有組織。保存即使一小部分膠囊通常也會導致術後嚴重並發症,炎症反應復發,形成複雜的瘻管。在化膿性炎症的情況下,用“周轉”分離韌帶並用可吸收縫線材料預先縫合是有利的。
  2. Peritonization最好通過單獨的腸線或vikrilovymi接縫完全浸泡韌帶殘肢。

患有膿腫附件膿腫患者的子宮摘除伴有巨大的技術難度。它們是由顯著的水腫和浸潤,或反過來,嚴重破壞性變化組織引起的,導致維管束非典型佈置,靜脈叢,變形和膀胱和輸尿管的位移。

在膿性浸潤過程中實施子宮摘除的特徵。

  1. 根據上述原理進行接頭的分離和動員子宮和附件。
  2. 有利的是,以產生子宮切除而不解剖和結紮骶子宮韌帶和子宮血管。要做到這一點,切斷圓韌帶後,相應的漏斗骨盆韌帶自己的卵巢和管束(如果必要的話,二鬥骨盆韌帶)沿宮頸和otseparovki和置換囊接近並處長直夾科赫爾,解剖紅衣主教韌帶,然後縫合併結紮組織。操作是在嚴格控制膀胱形態的情況下進行的。為了進一步防止膀胱和輸尿管的損傷,並提供在所述連接的主韌帶的水平解剖predpuzyrnoy筋膜(通常浸潤),並與所述囊的偏移它。操作一直持續到直到它們暴露陰道的側壁,子宮的截止打開和去除後這就不難的兩個或一個。
  3. 爭議是隔離輸尿管的權宜之計。

考慮在下面描述的臨床情況下合理分離輸尿管。

  • 在參數嚴重浸潤的過程中,違反尿液流通和發生腎積水和水腫(根據術前檢查或術中修正)。在術後期間早期恢復尿液通道可以預防骶骨 - 腎盂系統的炎症過程,並且還可以促進從患者身體中更徹底地排出毒性產物。
  • 在受傷的高風險的情況下輸尿管,其中炎性浸潤,他“拉”,位於介入區域(主要是在與子宮血管穿越的水平)。當對生殖器癌進行根治性手術時,當參數的浸潤過程也發生時,輸尿管的術中損傷達到3%。從漏出處分離輸尿管,建議在漏斗 - 骨盆韌帶幾乎在其退縮部位解剖和修整後開始。正是在這裡,最簡單的方法找到不變的輸尿管,因為通常宮旁浸潤,壓迫輸尿管,在它的中間三分之一位於底部,極少。然後將輸尿管與子宮寬韌帶的後片隔開,之後滲出物和輸尿管的邊界清晰可見,並且後者的釋放不再是問題。
  1. 鞋帶陰道穹頂由私人或Z形或羊腸線縫合薇喬在前面縫皺襞vesicouterina拍攝,並且在後 - 皺襞直腸子宮骶及子宮韌帶,如果他們沒有完全破壞。不要讓管收縮陰道緊縮接縫,由於開陰道拱頂是從腹膜腔優良的天然集電極和抽空病理滲出物和在患者中的任何位置的參數。
  2. 在水腫,浸潤和炎症改變組織的情況下,我們不建議應用連續的縫合縫合。這樣的接縫經常爆發,損傷腹膜,不能確保其緊密配合併完全隔離手術傷口。在這方面,對於腹膜應該施加單獨的接縫,並且作為縫合材料應該使用可吸收的連字。只有參數被隔離,陰道管在任何情況下都應保持開放。
  3. 應特別注意縫合前腹壁。化膿性疾病,在較大或較小程度上再生和癒合的過程總是斷裂,所以局部的和有時完全發散線跡的危險,並且隨後術後疝氣的形成前腹壁。為可靠地防止手術後eventrations術後早期疝氣和後期術後期間有利縫通過在兩個樓層的所有層(腹膜,筋膜和皮下組織,皮膚)分開尼龍縫線或kaproaga腹壁。在情況下,當有可能開展的筋膜分層縫合,應只適用於個別尼龍,肌膚 - 一些絲線縫合。

為了預防手術過程中細菌性中毒性休克,所有患者均顯示一步服用作用於主要病原體的抗生素。

  • 青黴素與β-內酰胺酶抑製劑的組合 - 例如特美汀,替卡西林和克拉維酸的組合,劑量為3.1g。

  • 代頭孢菌素III - 例如,在zhekolichestve劑量為2g或頭孢他啶(Fortum公司)結合甲硝唑(metrogilom)頭孢噻肟(凱福隆) - 0.5克

  • 美羅培南(meronenem)(1克)(含全身感染)。

足夠的引流應確保從腹腔完全去除病理性底物。引入引流管的方法如下:

  • 摘除子宮後直腸陰道經陰道敞開的圓頂(直徑11毫米的排水溝);
  • 經陰道後路保留子宮(建議使用直徑11毫米的引流管)。

用於排出腹腔的裝置中的最佳排出模式是30-40厘米的水。藝術。腹膜炎患者的平均排水時間為3天。停止引流的標準是改善患者的狀況,恢復腸功能,減輕腹腔炎症過程,使血液和體溫臨床分析正常化的傾向。當洗滌液完全清澈,光亮且不含沉澱物時,可以停止排水。

術後重症監護原則。

  1. 抗生素治療。由於病原體感染性化膿性感染與優勢kolibatsillyarnoy菌群的微生物協會不產生孢子的厭氧菌和革蘭氏陽性菌,抗生素選擇是廣譜藥物或影響的主要病原體的藥物組合。取決於疾病的嚴重程度,通過在5-7天內嚴格遵守施用頻率的中等或最大允許的單次和每日劑量來進行治療。

建議使用以下抗菌藥物或其組合:

  • β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑製劑 - 替卡西林/克拉莫酸(特美汀)的組合,單次劑量為3.1g,日劑量為12.4g,過程劑量為62g;
  • 林可胺和氨基糖苷類的組合,例如:林可黴素+慶大霉素(奈黴素)或克林黴素+慶大霉素(奈黴素);
    • 單劑0.6克林可黴素,日劑量2.4克,療程劑量12克;
    • 單次劑量為0.15g的hlindamycin,每日劑量為0.6g,療程劑量為3g;
    • 慶大霉素單劑量0.08g,日劑量0.24g,當量劑量1.2g;
    • 奈替黴素以0.3-0.4g的單次日劑量,靜脈內給藥1.5-2.0g的療程劑量;
    • 抗菌藥物與奈替米星的組合是高度有效的,毒性較低並且被患者更容忍;
  • 頭孢菌素III世代或其與硝基咪唑的組合,例如:
    • 頭孢噻肟(claforan)+ clione(甲硝唑)或頭孢他啶(fortum)+ clion(甲硝唑);
    • 頭孢噻肟(claforan)單劑量1 g,日劑量3 g,療程劑量15 g;
    • 頭孢他啶(fortum)單次劑量1 g,日劑量3 g,療程劑量15 g;
    • 以0.5g的單一劑量,1.5g的日劑量,4.5g的療程劑量的克隆(甲硝唑)
  • 單戊酸單藥治療,例如:
    • 1克的單一劑量,3克的日劑量,15克的療程劑量。

在抗生素治療結束時,所有患者應進行校正生物群落治療劑量益生菌:乳酸桿菌atsilakt或10個劑量3次刺激正常腸道菌群的生長,例如,hilak長處40-60合併滴,一日和酶3次(Festalum,mezim堡)每餐1-2片。

  1. 充足的麻醉。最佳方法是使用延長的硬膜外麻醉。如果由於任何與禁忌症無關的原因,手術過程中沒有合併麻醉,則應在手術後期應用這種麻醉和治療方法。

在前3天使用DEA方法禁忌的情況下,麻醉應在麻醉性鎮痛藥的引導下以適當間隔(4-6-8-12小時)進行。為了加強行動並減少對藥物的需求,它們應該與抗組胺藥和鎮靜劑聯合使用。

麻醉和非麻醉性鎮痛藥的不適宜的聯合任命,因為在使用非甾體類抗炎藥的背景藥物鎮痛效果顯著降低。

  1. 輸液療法。為了糾正術後期間的多器官功能障礙,輸液介質的質量和輸液量都很重要。

(400-1000毫升/天)的蛋白質製劑的施用顯示基於膠體1-1.5克天然蛋白質/ kg體重(以嚴重蛋白質劑量過程可以增加到150-200克/ d。); 剩下的體積被晶體取代。

只要腎功能得以保留,給予的液體量應該是每天35-40毫升/千克體重。

當體溫升高1度時,每天的液體量應增加5毫升/公斤體重。因此,平均每天正常排尿量至少50ml / h的流體總量為2.5-3升。

在嚴重的並發症(腹膜炎,敗血症)中,注射液的量可增加至4-6升(血容量過多)並伴有排尿調節(強迫性利尿)。在感染性休克中,給藥量不應超過800-1000毫升的排泄量。

輸液介質的性質類似於術前使用的性質,除了主要用於具有等體積和抗休克的乙基化澱粉膠體組。

輸液療法的組合物,建議使用含鉛6和10%的澱粉溶液:HAES-CTERIL-6或HAES-SR-10(plazmozameshchath膠體)在500毫升/天的量。

為了使輸注介質中的微循環正常化,加入解聚物(特倫塔爾,誇拉蒂爾)是有利的。

  1. 刺激腸道。足夠是“軟”的,腸的,通過應用程序的生理刺激主要是硬膜外阻滯,第二 - 適當輸注治療在一個體積量正常 - 或可忽略的流體過載,第三 - 由於優先使用胃復安製劑(Cerucalum,插肩)提供調節作用的對胃腸道的運動。

低鉀血症的糾正在腸輕癱的治療中也起著重要作用。引入鉀製劑是必要的,在其血清含量的控制下,以稀釋的形式緩慢,更好地在單獨的靜脈中。考慮到其他溶液(新鮮冷凍血漿,血清等)中的含量,平均每天添加6-8克鉀。

  1. 蛋白酶抑製劑。建議使用100 000 ED的戈多克斯,75 000單位的沙美特羅或30 000單位的ED,這可以改善血液的蛋白水解活性並增強抗生素的作用。
  2. 肝素。在所有患者中,在無禁忌症的情況下,應使用肝素平均日劑量為10,000單位。(在臍附近區域的腹部皮下2.5萬個單位),並且劑量減少和藥物消除順利,並且改善了凝血圖的狀態和指數。
  3. 糖皮質激素治療是一個有爭議的問題。已知潑尼松龍及其類似物具有許多積極的性質:
    • 抑制內毒素過度形成免疫複合物;
    • 對內毒素具有解毒作用;
    • 有抗組胺作用;
    • 穩定細胞膜;
    • 具有積極的心肌作用;
    • 減少瀰漫性血管內凝血綜合徵的嚴重程度。

另外,潑尼松龍具有致熱作用並且比其他類固醇激素更少地抑制嗜中性粒細胞的功能活性。臨床經驗表明,每日劑量為60-90mg的潑尼松龍的使用在5-7天后逐漸減少和取消藥物顯著改善術後期間的療程。

  1. 。使用具有抗炎,鎮痛和抗聚集作用的非甾體類抗炎藥在發病學上是合理的。禁用抗生素和肝素後開處方。建議每天或每隔一天使用雙氯芬酸(伏立康唑)3毫升(5次注射)。

同時,開處方加快修復過程是有利的:Actovegin 5-10 ml IV或solcoseryl 4-6 ml IV滴注,然後每天4 ml IM。

  1. 根據適應症,通過嗜肝(基本的,解痙的)和心臟方法治療器官疾病。

預防

如前所述,內生殖器絕大多數複雜形式的化膿性疾病是在佩戴宮內節育器的背景下發生的,因此我們認為主要儲備是減少這一方向的工作發生率,特別是:

  • 擴大使用激素和屏障避孕方法;
  • 合理評估使用IUD的風險;
  • 限制年輕和未孕女性使用宮內節育器;
  • 限制分娩和流產后宮內節育器的使用;
  • 拒絕使用IUD治療生殖器慢性炎症性疾病,STI;
  • 遵守穿WMC的條款;
  • 提取宮內節育器而不刮擦子宮腔;
  • 隨著炎症過程的發展,在抗菌治療的背景下去除IUD而不刮擦子宮腔(在醫院中)。

重要的是要知道!

它配備由於缺乏垂體卵巢促性腺激素釋放激素(GH)刺激的結果。降低,或者可以在其gonadotrofov或減少刺激gonadotrofov lyuliberinom下丘腦,可以觀察到由垂體GH病變分泌不足即次級hypovarianism垂體來源可以是,下丘腦和經常混合 - ..下丘腦 - 垂體。 閱讀更多...

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