痛風：原因、症狀、階段、診斷、治療、預後
最近審查：20.11.2021
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流行病學
據專家估計，至少有1-3％的成人患有痛風。痛風在各種人群中的發病率範圍為每1,000名男性5至50人和1至9至1,000名女性。每年新發病例男性為1000人，女性為1000人，男女比例為7：1。男性在40-50歲時發現高峰發病率。60歲及以上 - 女性。
發病
在痛風疼痛的強烈的強度是由於極寬範圍參與傷害性感受器伯樂粉撲，其包括前列腺素，緩激肽和物質P.回想一下，物質P從無髓神經纖維中釋放，並導致血管舒張，血漿蛋白的外滲的敏介質的局部合成，前列腺素和細胞因子的釋放。
在關節和關節周圍的組織的急性和慢性痛風性關節炎的主要機制尿酸鹽晶體沉積。具有不同接頭的細胞的尿酸鹽晶體的相互作用（單核細胞，巨噬細胞，滑膜細胞類型A和B，嗜中性粒細胞，成骨細胞）導致促炎細胞因子（IL-1，IL-6，郎一個），趨化因子（IL-8，單核細胞趨化的廣譜的合成蛋白1和人），花生四烯酸代謝物，過氧化物氧自由基，蛋白酶。反過來，這些介體和激肽，補體成分和組胺誘導的關節炎，臨床上定義為痛風性關節炎和全身反應痛風的特徵長度加劇。討論病理生理學意義和其它介質嘯聲辛格，特別是一氧化氮（NO）。結果表明，該晶體坤歡呼聲不必直接刺激一氧化氮合成的巨噬細胞J774細胞和巨噬細胞髓樣的能力。然而，它們由這些細胞誘導的信使RNA和蛋白誘導型一氧化氮合成酶和一氧化氮的合成的表達predstimulirovannymi干擾素。該方法涉及響應於與干擾素刺激ERK 1/2和核traslokatsiey NF-千伏的磷酸化。值得注意的是，尿酸鹽晶體誘導一氧化氮的合成（以及基質金屬蛋白酶和軟骨細胞，用這種效果不是次要的，與合成誘導“促炎”細胞因子，如IL-1β相關聯。參與p38絲裂原活化蛋白激酶在此過程的實施，塊這將取消尿酸鹽晶體的作用。
在涉及痛風炎症發展的大量細胞中，嗜中性粒細胞具有特殊作用，藍色肛門組織被看作是痛風性關節炎的特徵性徵象。
已經確定的嗜中性粒細胞尿酸鹽晶體的結果活化在廣泛促炎介質的釋放：白三烯，IL-1，IL-8，溶酶體酶超氧化物的氧自由基的是起主要作用和組織損傷。此外，在痛風性關節炎中性粒細胞的活化伴隨著磷脂酶A2和d，細胞內鈣動員，形成肌醇-1,4,5-三磷酸的和增強的蛋白激酶磷酸化的活化。尿酸鹽晶體和人嗜中性粒細胞之間的相互作用是通過Fcγ受體IIIB（CD16）和CD11b / CD18。
激活的補體成分在痛風性炎症區“募集”嗜中性粒細胞中的作用被深入研究。在早期研究中，在痛風性關節炎患者中發現滑膜組織中補體濃度的增加。活化的補體成分（Clq，Clr，Cls）顯示在存在於血漿中的尿酸鹽晶體的表面上。尿酸鹽晶體具有以激活經典途徑和旁路途徑補體系統，導致形成過敏毒素（管制協議和C5a），它具有調節白細胞的遷移進入關節區的炎症的能力的能力。在針對尿酸鹽晶體在關節腔中“募集”嗜中性粒細胞時，膜攻擊複合物（C5a-C9）起特殊作用。
內皮素-1（一種內皮肽）也可以具有確定的值，其眾多作用之一是調節嗜中性粒細胞遷移。有數據表明實驗動物內皮受體拮抗劑的引入抑制了腹膜腔內給予尿酸鹽晶體誘導的中性粒細胞進入腹腔。
白細胞和血管內皮細胞之間的相互作用是炎症發展的關鍵階段，包括痛風。據發現，刺激晶體尿酸鹽的單核細胞的培養上清中含有因子（促炎細胞因子IL-1和TNF-α）E-選擇引起表達，ICAM-1和VCAM-1在臍靜脈內皮細胞的培養物，和TNF-α阻斷抑制表達E-選擇素和嗜中性粒細胞“募集”到由尿酸鹽晶體誘發的關節炎的豚鼠的關節腔中。
提供白細胞“招募”到微晶炎症區域的重要趨化因子包括趨化因子。在由兔尿酸鹽晶體誘發的關節炎模型中，發現通過給予針對IL-8的抗體來抑制炎症。在其他研究中，已經表明，在缺乏IL-8受體的小鼠中，在施用尿酸鹽晶體後沒有嗜中性粒細胞進入炎症區。
為了破譯痛風炎症的分子機制，積極研究參與實現對尿酸鹽晶體的嗜中性粒細胞反應的信號分子。據確定，酪氨酸激酶Syk，Lyn和Hck參與尿酸鹽晶體中嗜中性粒細胞的活化。另外，已經鑑定了幾種酪氨酸磷酸化底物：p38細胞外信號激酶1/2，paxilin，Cb1和SAM68。回想一下，酪氨酸激酶Syk參與調節吞噬作用並響應尿酸鹽晶體而激活嗜中性粒細胞。Syk-SH2抑制白三烯的合成和絲裂原活化蛋白激酶/磷脂酶的激活。
急性痛風性關節炎的一個典型特徵是其自限性。降低潛在促炎性尿酸鹽結晶，可能是由於它們在其表面載脂蛋白B和E.結合已知載脂蛋白E，通過在患者的塗覆載脂蛋白B痛風性關節炎和尿酸鹽晶體滑液過量存在的巨噬細胞合成的能力，失去誘導嗜中性粒細胞脫粒的能力。據推測，這是由於載脂蛋白B的從表面置換“促炎»IgG的尿酸鹽晶體，從而導致誘導嗜中性粒細胞的活化能力的喪失的能力。
與軸線丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸的激活，這表現在黑皮質素的合成（促腎上腺皮質激素，促黑素細胞激素），這反過來，表現出強的抗炎活性相關的另一個可能機制。
有證據表明，尿酸鹽晶體不僅誘導促炎症合成，而且還誘導一些抗炎介質。這些包括受體拮抗劑IL-1和IL-10，其能夠削弱由尿酸鹽晶體誘導的炎症以及轉化生長因子b。特別關注轉化生長因子b，這種轉化生長因子在痛風性關節炎患者的滑液中發現，並且具有抑制實驗室動物微晶體炎症的能力。
用於確定一種痛風性關節炎的另一個獨特的機理是，尿酸鹽晶體具有快速和選擇性地誘導過氧化物酶體增殖物激活受體γ（過氧化物酶體增殖物激活受體γ - PPAR-γ）的表達的能力。PPAR是核激素受體超家族的成員，其作為配體依賴性轉錄因子起作用。長期以來認為PPRA-y主要在脂肪組織細胞（adinocytes）中表達並參與脂質和葡萄糖代謝的調節。然而，現在已經發現PPAR在非常多的細胞中表達，包括單核細胞和巨噬細胞。根據現代觀念，PPAR的基本意義在於炎性反應的負調控。
因此，痛風炎症發展的基礎是不同類型細胞的複雜相互作用，導致促炎和抗炎介質的合成失衡。
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症狀 podagrы
急性痛風性關節炎表徵劇烈疼痛突然迅速增加，通常在一個關節中，皮膚潮紅，腫脹和受損關節的功能受損。攻擊往往在晚上或在凌晨發展。在疾病發作時，發作持續時間從1天到10天不等，並且進行完全的，有時是自發的恢復，在癲癇發作之間沒有症狀。經常暴露的誘發因素：創傷，飲食不准確，飲酒，手術程序，服用利尿劑。大多數患者的第一次痛風發作表現為第一蹠趾關節的病變。許多研究表明這種特徵的高度特異性，但是第一蹠趾關節的病變可能發生在其他關節炎中。
在沒有抗高尿酸血藥治療的情況下，第一年內發生一半以上的大規模反復發作。未來，有更多的襲擊，無症狀期的持續時間縮短，關節炎的病程延長。儘管正在進行抗炎治療，但新的關節參與了病理過程，病變獲得了多關節和多關節特徵。
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慢性tofusnaya痛風
以tofus形式形成單一鈉鹽晶體的沉積物是痛風幾乎在所有器官和組織中觀察到的疾病的典型症狀。在手指和腳趾，膝關節，肘部和耳廓區域更常見的皮下或皮內可見腫瘤的發展是痛風慢性階段的特徵。偶爾，皮膚潰瘍發生在tofusos上，並且以糊狀白色塊狀物質的形式自發釋放內容物。
Tofusy可以在身體和內部器官的任何部位實際形成，包括骨內（症狀“穿孔器”）。
由於石膏的成分是尿酸鹽，所以痛風石結石也被稱為tofus形式之一。
Tofusi可以出現在痛風疾病的最早階段，這取決於高尿酸血症的嚴重程度和晶體形成的速率。這在慢性腎功能衰竭中經常觀察到：服用利尿劑的老年婦女; 與某些形式的少年痛風，骨髓增殖性疾病和移植後（環孢菌素）痛風有關。通常任何定位的tofus的存在與慢性痛風性關節炎相結合，其中沒有無症狀期，並且關節損傷是寡或多關節炎。
哪裡受傷了？
診斷 podagrы
為了確定痛風的診斷，使用由SL Wallace開發的標準。
急性痛風性關節炎的分類標準
- 關節液中單酸鈉特徵晶體的檢測。
- tofus的存在，其中單斜酸鈉晶體的含量通過化學或偏振顯微鏡證實。
- 以下12個符號中的6個出現：
- 在病歷中存在多於一種相同的急性關節炎;
- 疾病第一天最大的關節炎症;
- monoartrit;
- 受影響關節上方皮膚充血;
- 第一蹠趾關節腫脹和疼痛;
- 第一蹠趾關節的單側損傷;
- 腳部關節的單側損傷;
- 懷疑托福斯;
- giperurikemiya;
- 關節的不對稱水腫;
- 皮質下囊腫無侵蝕（有放射照相術）;
- 播種滑液時為陰性結果。
為了充分診斷痛風，偏振顯微鏡的廣泛應用是必要的。基於臨床症狀的痛風的診斷可能是真實的，但不是確定性的，如果沒有證實單鈉鹽晶體的存在。無論是在急性以及在疾病的發作間期痛風的準確的診斷僅使用偏振顯微鏡以液體或sinovilnoy內容痛風石檢測晶體monourata鈉後是可能的。在沒有明確診斷的患者中，從發炎關節獲得的任何滑液中推薦常規搜索結晶。
在不存在痛風（間歇第一蹠趾關節的炎症和急性發作的迅猛發展急性疼痛，紅斑和炎症，達到6-12小時內的最大值）的偏光顯微鏡典型的臨床表現的允許早期疑似痛風，並具有高靈敏度和特異性。
痛風的實驗室診斷
血清尿酸水平的測定應在開始抗高尿酸血藥治療及其控制之前完成。儘管高尿酸血症已被證實為痛風的危險因素，但血清尿酸並不能作為排除或證實痛風的指標。所以，許多高尿酸血症患者不會發展痛風。期間的高尿酸血症的無信息診斷血清尿酸水平急性痛風發作判定，因為在該期間幾乎一半的患者，並且可以達到正常水平由於由腎臟增加尿酸排泄。
為了確定伴隨病理，建議進行血清生化研究，測定血脂譜，肝酶，肌酸酐，尿素和血漿葡萄糖的研究。
關節液的研究
滑液和其他組織（例如痛風石）的偏光顯微鏡揭示monourata鈉晶體（3-30微米特性針狀形狀和光學特性 - 負雙折射光束）。
患有痛風的受影響關節的X線攝影
“穿孔器”的症狀是X線陰性骨內腫瘤（一種典型徵兆，但是晚期）。在老年患有痛風和伴隨骨關節炎的患者中，可能難以進行囊腫鑑別診斷。
“穿刺器”的症狀對於tofus形式的診斷和對骨組織損傷程度的確定是有用的。
治療 podagrы
治療痛風有幾個目的：
- 急性痛風性關節炎的快速和安全的緩解。
- 預防關節炎復發並發展與高尿酸血症相關的並發症。
- 預防和治療伴隨疾病和藥物治療並發症。
適應症住院治療
- 痛風性關節炎的持續發作，NSAIDs的低效率
- 抗高尿酸血症療法的選擇。
非藥物治療痛風
痛風的最佳治療包括非藥物和藥理學方法的組合。有必要考慮：
- 具體風險因素（尿酸水平，先前發作次數，影像學表現）;
- 疾病階段（急性/間歇性關節炎，發作間期，慢性tofusnaya痛風）;
- 一般風險因素（年齡，性別，肥胖，酗酒，服用增加濕酸水平的藥物，藥物相互作用，伴隨疾病）。
患者教育包括：
- 需要改變生活方式的信息（拒絕吸煙和飲酒，肥胖減肥，飲食）：
- 有關急性痛風性關節炎臨床表現性質的信息以及不受控制的高尿酸血症的後果：
- 訓練快速應對急性痛風性關節炎（持續使用有效的非甾體抗炎藥，拒絕鎮痛劑）;
- 警告藥物治療的可能副作用。
用於痛風的藥物
治療急性痛風性關節炎和高尿酸血症相關並發症的策略是不同的。
為了緩解急性發作，痛風被規定為NSAIDs，秋水仙鹼，糖皮質激素（局部和全身）。
應儘早開始痛風的治療，最好在關節炎發作後24小時內開始。
NPVP
在沒有禁忌症的情況下準備第一行。應用完全治療劑量尼美舒利（100 mg，每日2次），雙氯芬酸（25-50 mg，每日4次），吲哚美辛（25-50 mg，每日4次）。還沒有建立NSAIDs在關節炎頭48小時內的療效差異。對於持續性或慢性痛風性關節炎，延遲治療，以前開處方非甾體類抗炎藥無效，尼美舒利的顆粒形式在效果發作的速度和安全性方面都是有利的。
Kolhitsin
高劑量的秋水仙鹼導致副作用（腹瀉，噁心），這是目前很少使用的原因。由於嚴重副作用的風險增加，不應給予患有嚴重腎，胃腸道和心血管損傷的患者秋水仙鹼。可能表明任用秋水仙鹼 - 禁止任用非甾體抗炎藥。在抗高尿酸激素治療開始時可以使用低劑量（0.5±1.5mg /天）以預防關節炎的惡化。秋水仙鹼和NSAIDs聯合治療與單藥治療相比沒有優勢。
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Glyukokortikoidы
它們在禁忌症的存在下在慢性關節炎使用NSAID和秋水仙鹼在NSAID的故障的情況下使用。當病變一個或兩個關節（與膿毒性關節炎的排斥），使用曲安西龍乙酰胺的關節內注射（40毫克於大關節5-20毫克小），醋酸甲基或一個（40毫克80大關節。20-40毫克小）或倍他米松（1.5 6 g）。在多關節損傷和慢性關節炎的情況下，建議全身施用糖皮質激素：
- 潑尼松龍（口服40-60mg，第一天，隨後每隔5天減少5mg的藤蔓）;
- 曲安奈德（肌內註射60mg）或甲基潑尼松龍（靜脈注射50-500mg）; 如有必要，24小時後重複。
痛風的高尿酸血症治療
有效地防止痛風性關節炎的複發以及與不受控制的高尿酸血症相關的並發症的發生。對反復發作，慢性關節炎和tofusnymi形式的患者進行治療。它不用於無症狀性高尿酸血症，除高尿酸血症患者對抗定性腫瘤化療外。
在關節炎的急性發作期間開始抗精神病治療是不可能的，首先盡可能地減少炎症現象和關節。如果關節炎的發作是在服用抗高血壓藥物的背景下發展的，那麼應該繼續治療，並增加適當的抗炎治療。
用於抗高尿酸血症治療的目標尿酸水平低於36mmol / L（6mg / dL）。
療法的功效被確定歸一化antigiperurikemicheskoy尿酸水平的血清中，在痛風，痛風石吸收，缺乏進展尿石症的攻擊頻率的降低。
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別嘌醇
別嘌呤醇的絕對適應症：
- 急性痛風性關節炎的頻繁發作（每年四次或更多）;
- 慢性痛風性關節炎的臨床和放射學跡象;
- 軟組織和軟骨下骨的形成;
- 痛風與腎功能不全的聯合;
- 腎結石;
- 男性尿酸水平增加超過0.78 mmol / L（13 mg / dL），女性超過600 mmol / L（10 mg / dL）;
- 進行細胞毒素療法或X射線療法，但對於淋巴增殖性腫瘤來預防尿酸鹽危機。
用於預防急性關節炎和嚴重不良反應的攻擊，別嘌醇治療以低劑量（50-100毫克/ d）用50-100毫克每2-4週的逐漸增加開始實現尿酸的期望水平（<0.36 mmol / L的）。
選擇別嘌醇時，應考慮腎小球濾過率。在腎小球濾過率<30 ml / min時，通常會出現低劑量的延遲排泄，從而導致藥物積聚的可能性。用別嘌呤醇治療與副作用的發展相關，有時嚴重（5％），所以應該在嚴格控制下進行。
對於腎小球濾過率正常的患者（作為別嘌呤醇的替代品），可以使用排尿酸類藥物（例如磺胺甲砜）。但是，這些藥物在腎結石中是禁忌的。因為苯巴比龍具有中等的肝毒性，所以可以治療中度腎衰竭，控制肝酶。
在使用這些藥物治療期間，建議每天至少喝2升水。
痛風患者的利尿劑僅用於生命適應症（慢性心力衰竭，肺水腫等）。在相反的情況下，應該取消利尿劑。在痛風患者中，被迫服用別嘌呤醇的患者按照標準方案進行別嘌醇治療。
非諾貝特和氯沙坦的中等排尿效應; 這些藥物的使用在伴有血脂異常和高血壓的痛風患者中具有優勢。
痛風患者和腎結石建議分配課程混合物檸檬酸氫鉀 - 鈉（blemaren），並且尤其是治療antigiperurikemicheskoy排尿酸藥開始減少尿液的酸度和結石形成的風險。
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進一步管理
尿酸水平的測定：
- 每2-4週開始治療;
- 在隨後的 - 每6個月。
抗高尿酸治療背景的生化研究：
- 在開始 - 每3週：
- 在隨後的 - 每6個月。
治療效果評估：
- 尿酸濃度降低;
- 減少對NSAIDs，秋水仙鹼和糖皮質激素的需求;
- 減少痛風發作的頻率導致喪失工作能力。
早上飲食
低卡路里，低碳水化合物飲食，加入多不飽和脂肪酸（導致尿酸水平下降）; 排除含乙醇的飲料，特別是啤酒（較低的增加尿酸的能力有乾天然葡萄酒）。
患有痛風的患者應該被診斷為伴有疾病和心血管危險因素（高脂血症，高血壓，高血糖，肥胖和吸煙）。
預測
痛風性關節炎的預後是有利的，但是，在20-50％的病例中發生尿石症。痛風患者的死因是腎功能不全。