化膿性輸卵管卵巢結構

微生物因素：與通常由特定感染引起的化膿性輸卵管炎不同，具有化膿性輸卵管卵巢形成的患者俱有侵襲性關聯菌群。

形成化膿性輸卵管卵巢結構有兩種主要選擇：

1. 可能是治療延遲或治療不足的急性輸卵管炎的結果（根據 G. Monif (1982) 的分類，炎症過程發展的第三階段 - 急性輸卵管卵巢炎伴輸卵管閉塞和輸卵管發展）卵巢形成）;
2. 主要形成，沒有經過急性化膿性輸卵管炎的明顯臨床階段。

具有明顯臨床表現、內生殖器官急性炎症特徵的全身和局部變化的疾病突然發作，僅發生在三名首次患病的女性中的一名。30% 的女性第一次尋求醫療幫助，其中附件的炎症已經變成了慢性形式。

根據眾多作者的說法，在過去十年中，已經註意到主要是消除形式的炎症，而沒有典型的急性炎症的臨床和實驗室體徵。

原因 化膿性輸卵管卵巢結構

微生物因素：與通常由特定感染引起的化膿性輸卵管炎不同，具有化膿性輸卵管卵巢形成的患者俱有侵襲性關聯菌群。

風險因素

誘發因素有：

1. 虛擬機。
2. 前期操作。
3. 自然分娩。

發病

形成化膿性輸卵管卵巢結構有兩種主要選擇：

1. 可能是治療延遲或治療不足的急性輸卵管炎的結果（根據 G. Monif (1982) 的分類，炎症過程發展的第三階段 - 急性輸卵管卵巢炎伴輸卵管閉塞和輸卵管發展）卵巢形成）;
2. 主要形成，沒有經過急性化膿性輸卵管炎的明顯臨床階段。

具有明顯臨床表現、內生殖器官急性炎症特徵的全身和局部變化的疾病突然發作，僅發生在三名首次患病的女性中的一名。30% 的女性第一次尋求醫療幫助，其中附件的炎症已經變成了慢性形式。

根據眾多作者的說法，在過去十年中，已經註意到主要是消除形式的炎症，而沒有典型的急性炎症的臨床和實驗室體徵。

炎症性疾病最初作為原發性慢性病進行，其特徵是長期、復發性病程，藥物治療極其無效。

症狀 化膿性輸卵管卵巢結構

除了疼痛和發燒外，這批患者的主要臨床症狀是最初出現嚴重的化膿性內源性中毒跡象。膿性白帶是膿腫形成原因是分娩、流產和宮內節育器的患者的特徵。它們通常與附睾排空無關，而是與持續的化膿性子宮內膜炎有關。

應該注意的是，存在嚴重的神經障礙，同時伴隨著在中毒背景下出現的興奮症狀（易怒加劇），還有中樞神經系統抑鬱症的症狀——虛弱、疲勞、睡眠和食慾障礙。

還需要注意的是，宮內節育器背景下化膿的過程特別嚴重，保守（甚至強化）治療無效。去除螺旋，包括在子宮附件化膿性炎症發展的最早階段，不僅無助於緩解炎症，反而往往會加劇疾病的嚴重程度。

對於既往手術後出現化膿性並發症的患者，典型的臨床症狀如下：短暫性腸麻痺的存在，強化治療背景下主要中毒跡象的持續或增長，以及短暫“輕”後的恢復間隔。

對於產科患者，隨著子宮附件的變化，有特徵性的跡象表明子宮旁或後囊組織中存在化膿性子宮內膜炎、全子宮炎或血腫（浸潤）。首先，這是一個大子宮的存在，這顯然不對應正常的產後復舊期。同樣值得注意的是沒有形成子宮頸的趨勢，惡露的化膿性或腐敗性。

化膿性輸卵管卵巢形成的臨床過程的顯著特徵之一是與治療相關的過程的波動、微生物病原體的性質、形狀、伴隨菌群、免疫狀態和許多其他因素的變化。

這些患者的病情惡化或激活期與緩解期交替出現。

在炎症過程的緩解階段，臨床表現並不明顯，在所有症狀中，實際上僅存在輕度或中度中毒。

在惡化階段，出現急性化膿性炎症的主要體徵，同時常出現新的並發症。

大多數情況下，惡化伴隨著急性盆腔腹膜炎，其特徵是患者的健康狀況和全身狀況惡化、體溫過高、中毒增加、出現下腹部疼痛、腹膜刺激的弱陽性症狀和其他特定的症狀。盆腔腹膜炎的跡象。

具有化膿性輸卵管卵巢結構的患者的急性盆腔腹膜炎隨時可能導致進一步的嚴重並發症，例如膿腫穿孔到鄰近器官或細菌性休克。

此類患者的溢出性化膿性腹膜炎極少發生，因為慢性化膿性過程通常僅限於盆腔，因為小骨盆、大網膜和鄰近器官的腹膜和韌帶有許多緻密的粘連。

對於化膿性附屬器，腸道鄰近部位總是有特徵性變化（粘膜水腫和充血，點狀出血，有時伴有糜爛），並且已經在疾病的早期階段，各種功能的正常部分腸道被破壞。腸道變化的性質和深度（直至管腔變窄）與子宮附件中主要炎症過程的年齡和嚴重程度成正比。

因此，在附件中存在化膿過程的情況下，急性盆腔腹膜炎病程的最重要特徵之一是可能出現嚴重並發症，即膿腫穿孔到中空器官並形成瘻管。目前，幾乎三分之一的複雜形式的 HVRPM 患者有盆腔膿腫的單個或多個穿孔。膿腫在腸道中的單次穿孔通常不會導致功能性瘻管的形成，並且在手術中被定義為“腸壁化膿性壞死纖維破壞性變化”。

鄰近腸道的多處穿孔導致生殖器瘺的形成。需要強調的是，在子宮附件化膿過程長期和反復發作的患者中觀察到膿腫穿孔進入盆腔器官。根據我們的觀察，瘻管最常形成於結腸的各個部位，更常見於壺腹上部或直腸乙狀結腸角，較少見於盲腸和乙狀結腸。腸道的這些部分直接緊密粘附在輸卵管卵巢膿腫的囊上，並且它們之間沒有纖維層，導致腸壁更迅速地被破壞並形成瘻管。

腹膜水泡瘺不太常見，因為子宮皺襞的腹膜和水泡前組織的融化速度要慢得多。此類瘻管更常在其形成階段（即所謂的膀胱穿孔威脅）被診斷出來。

所有患者的附件陰道瘺僅由於為治療 HVPM（盆腔膿腫多次穿刺、陰道切除術）而進行的器械操作引起。

Pryatkovo-腹瘺通常在前腹壁有疤痕的盆腔膿腫患者中形成（由於先前對 SHRP 患者進行過非根治性手術或出現其他手術的化膿性並發症） ）。

膿腫突破到中空器官之前是所謂的“預穿孔”狀態。它的特點是出現以下臨床表現：

• 在現有化膿性炎症過程緩解的背景下，一般情況惡化；
• 溫升至38-39°С；
• 寒戰的出現；
• 下腹部出現“搏動”、“抽動”特徵的疼痛，隨著時間的推移，疼痛的強度顯著增加，並從搏動變為永久性疼痛；
• 裡急後重，稀便的出現（遠端腸穿孔的威脅，在鄰近膿腫的小腸中較少見）;
• 出現尿頻、微血尿或膿尿（膀胱穿孔的威脅）；
• 術後縫合區域出現浸潤和疼痛。

由於膿腫的任何部位都有穿孔的威脅，實驗室檢查反映感染加劇和炎症過程急劇惡化，穿孔 - 慢性化膿性中毒。

以下臨床體徵可能表明有化膿性輸卵管卵巢形成的患者存在子宮旁炎：

• 排尿疼痛，膿尿（前部子宮旁炎）;
• 便秘，排便困難（子宮後體炎）;
• 腎功能受損 - 出現尿路綜合徵，水腫，尿量減少（側腹炎）;
• 蛹韌帶上皮膚的浸潤和充血的出現（前宮旁炎）;
• 髂外靜脈的周圍炎，表現為大腿皮膚水腫和紫紺，腿部劇烈疼痛（上外側子宮旁炎）;
• 腎旁炎，臨床上處於早期階段，其特徵是腰炎現象 - 患者腿部內收的強迫姿勢（上外側子宮旁炎）;
• 腎週組織的痰 - 高熱，寒戰，嚴重中毒，腎臟區域腫脹的出現，腰部輪廓平滑（上外側子宮旁炎）。

腹腔中胃部出現疼痛，伴有一過性腸麻痺或部分腸梗阻現象（噁心、嘔吐、大便瀦留），可能間接表明存在腸間膿腫。

胸痛病灶一側出現，膈神經突出部位肋弓及頸部疼痛可作為膈下膿腫形成的間接證據。

外周血指標反映炎症過程的階段和中毒的深度。因此，如果在急性炎症階段，特徵性變化是白細胞增多（主要是由於中性粒細胞的刺傷和年輕形式）、ESR 增加和 C 反應蛋白急劇陽性的存在，然後炎症過程得到緩解，主要引起注意的是紅細胞和血紅蛋白數量的減少，中性粒細胞公式參數正常的淋巴細胞減少和 ESR 增加。

不同年齡段化膿性附件的臨床特徵

• 在青少年中：

據信，輸卵管卵巢膿腫是性活躍青少年化膿性輸卵管炎的並發症。疼痛綜合徵並不總是表現出來，觸診和實驗室數據很少（沒有白細胞增多）。升高的 ESR 和迴聲數據有助於診斷。在形成輸卵管卵巢膿腫的青少年患者中，急性炎症的跡像比沒有子宮附件炎症形成（化膿性輸卵管炎）的情況少見。該疾病通常採取非典型病程，從而導致嚴重並發症的發展。

• 懷孕期間：

N.Sukcharoen 等。(1992) 報告了一例在懷孕 40 週期間右側巨大化膿性輸卵管卵巢腫塊的病例，該患者之前使用宮內節育器 2 年。微生物學檢查發現放線菌病。

P.Laohaburanakit 和 P. Trevijitsilp (1999) 描述了 32 週妊娠時輸卵管卵巢膿腫破裂引起的腹膜炎病例。用附屬物摘除子宮。新生兒和母親均無術後並發症。

• 絕經後：

GHLipscomb 和 FWLing (1992) 描述了 20 例絕經後婦女的輸卵管卵巢膿腫。45% 的患者之前接受過宮內乾預，40% 的患者同時患有惡性和化膿性過程。在 60% 的患者中，膿腫是單側的，55% 的患者有明顯的粘連過程。每三分之一的患者 (35%) 有膿腫破裂。作者根據觀察得出結論，絕經後婦女輸卵管卵巢膿腫的診斷需要大量的臨床經驗，因為即使是膿腫破裂和腹膜炎的發展也沒有典型的臨床症狀，只有一項研究動態中白細胞數量的變化使診斷成為可能。此外，臨床思維傳統上並不旨在識別絕經後患者的化膿性疾病，因為它們被認為是生育期的特權。

化膿過程的延長過程總是伴隨著幾乎所有器官的功能障礙，即 多器官衰竭。這主要涉及實質器官。

大多數情況下，肝臟的蛋白質形成功能受到影響。隨著化膿性輸卵管卵巢結構的長期存在，嚴重的異常蛋白血症會隨著白蛋白缺乏、蛋白質中球蛋白部分的增加、結合珠蛋白（一種蛋白質，它是卵巢的基本物質解聚的產物）的量而發生。結締組織）和白蛋白/球蛋白比率急劇下降（手術前為 0.8，手術後為 0、72，出院時為 0.87，比率至少為 1.6）。

化膿過程的延長過程會顯著影響腎臟和泌尿系統的功能。導致腎功能受損的主要因素是當輸尿管的下三分之一參與炎症過程時尿液通過受損，身體被化膿性組織腐爛產物中毒，以及大量抗生素治療以阻止炎症過程而沒有考慮藥物的腎毒性作用。根據研究 (1992)，炎症起源的輸尿管結構發生在 34% 患有復雜形式的內生殖器化膿性炎症疾病的患者中。

為了評估腎功能的初始損害，我們認為應用“孤立性尿路綜合徵”或“尿路綜合徵”這樣的概念是合適的。該術語被治療師廣泛使用，表示腎髒病理的最初表現。根據一些醫生的說法，孤立性尿路綜合徵最常表現為蛋白尿，有時伴有微量血尿、圓柱尿或白細胞尿，並且可能是“……嚴重腎損傷的首次出現，隨後增加了動脈高血壓和腎功能衰竭”。但一般來說，這種腎臟損害進展順利，沒有快速進展的趨勢，當基礎疾病消除後，它們就會完全消失。同時，即使是在膿毒症感染期間發生的腎澱粉樣變性，也只能長期表現為泌尿系統綜合症，並且幾乎總是在沒有血壓升高的情況下發生。後一種情況可以用感染、中毒和發熱等低血壓因素的作用來解釋。

子宮附件化膿性炎症性疾病患者的泌尿綜合徵表現為蛋白尿高達 1%（1 克/升），白細胞尿 - 視野中超過 20，紅細胞尿（視野中超過 5 個紅細胞） ) 和圓柱尿（1-2 個顆粒狀和透明圓柱體）。根據我們的數據，在子宮附件化膿性病變的女性中，泌尿系統綜合徵的發生率目前在 55.4% 至 64% 之間波動。對此應該補充的是，對腎功能的更詳細研究（腎臟超聲、Zimnitsky、Robert-Tareev 測試、放射性同位素腎造影）使我們能夠揭示其初始和潛在形式。我們發現 77.6% 的複雜形式的化膿性炎症患者腎臟功能受損。

綜上所述，可以得出結論，子宮附件化膿性疾病是一種引起體內平衡系統和實質器官嚴重紊亂的多病因疾病。

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診斷 化膿性輸卵管卵巢結構

對於已形成包膜性子宮附件膿腫的患者，陰道檢查時應特別注意炎症形成的輪廓、其稠度、活動度、疼痛和盆腔位置等疾病症狀。陰道檢查期間急性炎症過程中附屬物的膿性形成的特徵是輪廓模糊、一致性不均勻、完全不動和嚴重酸痛。此外，它總是與子宮在一個單一的腫塊中，很難確定和触診。附屬物化膿形成的大小變化很大，但在炎症的急性階段，它們總是比真正的要大一些。

在緩解階段，礫岩輪廓更加清晰，但仍保持不均勻的一致性和完全不動。

對於患者伴隨的子宮旁炎，根據過程的階段確定不同稠度的浸潤 - 從浸潤階段的木質密度到化膿期間不均勻的軟化區域；浸潤物可以有不同的大小（在嚴重的情況下，它們不僅會到達小骨盆、骶骨和子宮的側壁，還會擴散到前腹壁和腎週組織）。

在直腸陰道檢查期間，尤其是子宮旁組織的破壞，主要是其後部的破壞，可以很好地檢測到，而直腸在該過程中的受累程度是間接評估的（粘膜是活動的、活動受限的、靜止的）。

主要的附加診斷方法是超聲造影。目前，通過超聲檢查比臨床更早地識別膿腫。對於化膿性輸卵管卵巢形成的患者，以下超聲徵像是特徵性的：

1. 伴隨子宮內膜炎，表現為子宮腔內存在多個異質性迴聲陽性結構，子宮腔壁上存在厚度超過 0.5 cm 的迴聲陽性結構，子宮肌層結構的瀰漫性改變。具有模糊輪廓的迴聲降低的多重包裹體形式（這反映了化膿性子宮內膜炎的存在和微吸收區域）...... 如果由於佩戴宮內節育器而發展為子宮內膜炎，則在子宮腔內明確定義了避孕藥具。
2. 在骨盆腔中確定了明顯的粘合過程。在所有情況下，病理附件都固定在子宮的肋骨和後壁上。在 77.4% 的患者中，在骨盆腔內確定了一個沒有清晰輪廓的單個團塊，由子宮、病理結構（結構）、腸袢和與其焊接的大網膜組成。
3. 具有復雜過程的炎症形成的形式通常是不正確的，儘管它接近卵形。
4. 地層的尺寸從 5 到 18 厘米不等，面積分別從 20 到 270 厘米²不等。
5. 化膿性炎症形成的內部結構以多態性為特徵 - 它是異質的，並以中等分散的迴聲陽性懸浮液為代表，背景是聲導率水平提高。在任何情況下，我們都沒有成功地通過超聲鏡在輸卵管卵巢形成結構中清楚地區分輸卵管和卵巢，僅在 3 名患者 (8.1%) 中確定了類似卵巢組織的組織碎片。
6. GVZPM 的輪廓可以由以下選項表示：
   • 迴聲陽性厚（高達 1 厘米）的膠囊，輪廓清晰；
   • 具有不均勻厚度區域的迴聲陽性膠囊；
   • 迴聲陽性膠囊，區域明顯變薄；
   • 沒有清晰輪廓的教育（無法在整個長度上清楚地追踪膠囊）。
7. 對化膿性輸卵管卵巢結構的血液供應的研究表明，該結構內不存在血管網絡。卵巢動脈血流指標有以下血管阻力數值：C/D - 5.9 +/- 0.7和IR - 0.79 +/- 0.08。此外，在有和沒有膿腫穿孔到鄰近器官的輸卵管卵巢形成患者組中，這些指標沒有顯著差異。

直腸額外對比的方法極大地促進了診斷盆腔膿腫和遠端腸道病變的任務。超聲檢查期間直腸的額外對比是使用連接到聚乙烯直腸探頭的薄壁球囊（避孕套）進行的。在檢查之前，將探頭插入直腸並在超聲控制下推進到“感興趣區”——最常見的是上壺腹直腸或直腸乙狀結腸部分。然後，使用注射器，球囊充滿液體（350-400 毫升）。第二聲窗（對比直腸）的外觀（連同膀胱）允許人們更清楚地定位改變的解剖關係並確定盆腔膿腫壁和遠端腸道的位置。

計算機斷層掃描對生殖器化膿性疾病患者的診斷能力是所有無創研究方法中最高的，CT方法在診斷子宮附件膿腫方面的信息含量接近100%。然而，由於可用性低且成本高，該研究適用於數量有限的最嚴重的患者 - 在之前的手術或姑息干預之後，以及存在預穿孔或穿孔的臨床跡象的情況下。

在斷層圖像上，輸卵管卵巢結構被定義為一側或兩側的體積病理結構，其形狀接近橢圓形或圓形。地層毗鄰子宮並取代它，具有模糊的輪廓、異質的結構和密度（從 16 到 40 Hounsfield 單位）。它們包含密度降低的空腔，視覺上和根據對應於膿性內容物的光密度分析。在我們的研究中，16.7% 的患者在地層結構中存在氣泡。化膿腔的數量從 1 到 5 不等；在某些情況下，這些腔具有連通性。膠囊的厚度從急劇增厚（最多 1 厘米）到變薄不等。在 92.7% 的患者中，觀察到灶周炎症 - 纖維素浸潤（蜂窩織炎）和鄰近器官受累。在四分之一 (24.4%) 的患者中，在子宮直腸間隙中檢測到少量液體。幾乎一半的患者 (41.5%) 發現淋巴結腫大，CT 可以很好地檢測到。

與具有化膿性輸卵管卵巢形成的急性化膿性輸卵管炎相反，侵入性診斷方法不能提供足夠的信息並且有許多禁忌症。單次穿刺後進行陰道切開術和抽吸-灌洗引流僅在術前準備的綜合體中表明，以澄清滲出液的性質，減少中毒並防止化膿性生殖器瘺的形成。

這同樣適用於腹腔鏡檢查，在某些情況下，由於明顯的粘連浸潤過程，腹腔鏡檢查存在禁忌症並且診斷價值較低。

由於各種盆腔器官涉及子宮附件炎性疾病或與這些患者腹腔鏡檢查本身相關的並發症所引起的困難，迫使婦科醫生在某些情況下轉而進行緊急剖腹手術，這當然限制了使用腹腔鏡檢查。因此，A.A. Yovseev 等人。(1998) 引用了以下數據：在 18 名患者中的 7 名 (38.9%) 中，由於粘連過程的嚴重性和無法檢查盆腔器官，腹腔鏡檢查“轉換”為剖腹手術。

鑑別診斷

右側定位為化膿性輸卵管卵巢形成，需與闌尾浸潤進行鑑別診斷。因此，根據研究，在接受婦科疾病手術的患者中，有 15% 的患者發現了闌尾膿腫。仔細收集病史可以在手術前懷疑手術疾病的可能性，但是，即使晚期病例患有乳糜瀉，也很難找出根本原因（右側輸卵管卵巢腫塊伴繼發性闌尾炎，反之亦然） ）。從戰術上講，這並不是最重要的，因為在這兩種情況下，足夠的手術量是闌尾切除術和相應的婦科手術量，然後是腹腔引流術。

由於該過程主要位於左側，應考慮憩室炎的可能性。梅克爾憩室的炎症是年輕女性的一種罕見疾病，在並發穿孔或瘻管形成之前很難被發現。由於左側卵巢靠近乙狀結腸，憩室穿孔進入卵巢是可能的，形成輸卵管卵巢膿腫，這很難與“普通”膿腫區分開來。腸易激症狀和憩室病的存在可能有助於診斷。

在進行鑑別診斷時，有必要始終牢記原發管癌，尤其是在存在生殖器結核的情況下。

腸道參與炎症過程常伴有粘連和炎性狹窄，部分或（較少見）完全腸梗阻，而輸卵管卵巢膿腫難以與卵巢癌或子宮內膜異位症相鑑別。

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治療 化膿性輸卵管卵巢結構

複雜形式化膿性疾病患者的治療也包括三個主要組成部分，但是，在子宮附件有包裹的化膿形成的情況下，決定疾病結果的基本組成部分是手術治療。

在大多數情況下，抗生素治療不適用於復雜形式（慢性化膿性生產過程）的患者。該規則的一個例外是患者存在明顯的感染加劇的臨床和實驗室體徵，包括存在膿腫穿孔前或感染泛化的臨床、實驗室和器械症狀。

在這些情況下，應立即開具抗生素治療，並在術中（預防細菌性休克和術後並發症）和術後期間繼續治療。

使用以下藥物：

• β-內酰胺抗生素與β-內酰胺酶抑製劑的組合 - 替卡西林/克拉維酸（tymentin），單劑量為 3.1 g，每日劑量為 12.4 g，療程劑量為 62 g；
• 林可胺和氨基糖苷類的組合，例如林可黴素 + 慶大霉素（netromycin）或克林黴素 + 慶大霉素（netromycin）（林可黴素單劑量 0.6 g，每日劑量 2.4 g，療程劑量 12 g，克林黴素單劑量 0.15 g，每日0.6g，療程3g，慶大霉素單劑量0.08g，每日0.24g，療程1.2g)，奈曲霉素每日0.3-0.4g iv v; 林可胺與奈曲霉素聯合使用效果更佳，副作用更小，患者耐受性好；
• 第三代頭孢菌素類或其與硝基咪唑類的組合，例如頭孢噻肟（claforan）+甲硝唑或頭孢他啶（fortum）+甲硝唑（頭孢噻肟單劑量1g，每日3g，療程15g ，頭孢他啶單劑量1g，每日3g，療程15g，甲硝唑（metrogil）單劑量0.5g，每日1.5g，療程4.5g）;
• 美羅培南單藥治療，例如美羅南單劑量1g，日劑量3g，療程15g。

應該記住，不能在術中使用林可胺（抑菌劑）和 zminoglycosides（與肌肉鬆弛劑產生競爭性阻滯）。

使用輸液介質進行解毒治療對於術前準備至關重要。

1. 在嚴重中毒的情況下，以每天1500-2000毫升的量進行輸血治療7-10天（每天前三天，然後隔天）。對於平均中毒程度，每日輸血量減半（每天最多 500-1000 毫升）。

輸液治療應包括：

• 晶體 - 5% 和 10% 的葡萄糖和替代品溶液，有助於能量資源的恢復，以及電解質代謝的校正劑 - 等滲氯化鈉溶液、林格-洛克溶液、乳糖醇、離子甾醇；
• 血漿替代膠體 - rheopolyglucin，hemodez，明膠。作為輸液治療的一部分，建議使用含鉛 6% 澱粉溶液 HAES-STERIL - 6 500 毫升/隔天；
• 蛋白質製劑 - 新鮮冷凍血漿；5、10 和 20% 白蛋白溶液。

2. 使用抗凝劑（trental、courantil）有助於改善血液的流變特性。後者分別以 10 或 4 ml IV 加入輸注介質中。
3. 抗組胺藥與鎮靜劑聯合使用已得到證實。
4. 建議使用免疫調節劑：胸腺素或 T-激活素，每天 10 毫克，持續 10 天（100 毫克的療程）。
5. 根據適當的適應症，開具強心、促肝藥以及改善大腦功能的藥物（單劑量的強心苷，Essentiale 5-10 ml IV 和 Nootropil 5-10 ml IV）。

隨著膿性滲出液的排出，排毒和患者手術準備的效果顯著增加。引流應僅被視為全面術前準備的一個要素，允許在炎症過程緩解的條件下進行手術。複雜形式化膿性炎症患者引流姑息性手術（穿刺或陰道切開術）的指徵是膿腫穿孔進入腹腔或中空器官、嚴重中毒和急性盆腔腹膜炎的威脅，手術治療最不利。

建議僅在預期後續抽吸灌洗引流的情況下進行陰道切開術。

術前準備的持續時間應該完全因人而異。化膿過程的緩解階段被認為是手術的最佳階段。小骨盆有膿腫形成時，強化保守治療不超過10天，如果出現穿孔威脅的臨床，不超過12-24小時，如果不能進行姑息干預以消除穿孔的威脅。

如有緊急手術指徵，在1.5-2小時內進行術前準備。它包括鎖骨下靜脈導管插入術和在 CVP 控制下的輸血治療，輸血治療的體積至少為 3,200 毫升，比例為 1:1:1 的膠體、蛋白質和晶體。

緊急干預的指徵是：

• 隨著瀰漫性化膿性腹膜炎的發展，膿腫穿孔進入腹腔（含彩色照片 3）；
• 膿腫穿孔到膀胱或其威脅;
• 感染性休克。

在所有其他情況下，在充分進行適當的術前準備後進行有計劃的手術。剖腹探查術顯示。提供完全鎮痛、可靠的神經植物保護以及充分放鬆的最佳麻醉方法是複合麻醉 - 插管麻醉與長時間硬膜外麻醉的組合。

手術干預的數量取決於化膿過程開始的特徵（不利因素是在宮內節育器的背景下炎症的發展，由於化膿性子宮內膜炎或子宮內膜炎在流產和分娩後，即使在密集的背景下也持續存在。術前治療），其嚴重程度（不利因素是雙側輸卵管卵巢膿腫的存在，以及小骨盆中明顯廣泛的化膿破壞過程形式的並發症，具有多個膿腫和盆腔和旁組織浸潤，瘻管、生殖器外化膿性病灶）和患者的年齡。

在沒有加重因素的情況下，進行器官保存手術。

如果無法保留月經和生殖功能，就必須為保留患者的荷爾蒙功能而“戰鬥”——應該進行子宮切除術，如果可能的話，至少留下一部分不變的子房。

在針葉滲透過程條件下進行操作的技術特徵。

1. 選擇腹壁切口的方法是下正中剖腹術，因為它不僅為翻修和手術干預提供了足夠的通路，而且提供了可能性（例如，如果需要清空腸間和膈下膿腫，插管小腸，確定手術病理）以自由繼續切口。
2. 子宮附件炎症形成的任何手術的第一和強制性階段是恢復腹部和盆腔器官之間的正常解剖關係。建議在完全釋放大網膜的游離邊緣時開始分離粘連，這幾乎總是受到炎症過程的影響。為此，必須首先用手鋸切運動，然後在視覺控制下使用銳利的路徑將網膜與壁層和內臟腹膜分開，然後與受影響的附件分開。分離的大網膜通常或多或少地浸潤；因此，應認為在健康組織內切除其是合理的。如果存在膿腫形成的化膿性浸潤性網膜炎，則必須在“健康”組織內切除網膜。應注意大網膜切除術時需仔細止血。建議在初步縫合時結紮殘端，因為當水腫消除時，線可能會滑動或變弱，這將導致嚴重的術後並發症，如腹腔內出血。
3. 下一步是從焊接到它們的大腸和小腸的環中釋放炎症形成。我們想提請婦科外科醫生特別注意必須以急性方式分離任何粘連。在這種情況下使用紗布衛生棉條和填充劑從粘連中釋放粘連是造成腸壁創傷的主要原因：腸壁脫漿，有時還會打開管腔。使用細長的解剖剪刀避免對這些患者的腸道造成創傷。必須強調的是，不能僅限於將腸袢與炎症形成分離。為確保沒有大小環間腸膿腫，需要對整個小腸進行修整。在操作過程中，需要對附錄進行修訂。
4. 如果可能，應從子宮後壁開始從粘連中分離子宮附件的化膿形成。應該記住，在大多數情況下，子宮附件的化膿形成被“包裹”在子宮寬韌帶的後葉中，從而與小骨盆和腹腔的其餘部分分開。這種定界發生在逆時針右側，以及左側 - 順時針方向。結果，炎症形成是假韌帶內的。在這方面，化膿性炎症形成的分配應從子宮後表面開始，就好像在相反方向以鈍的方式旋轉形成。右側附件的炎症形成應順時針（從右到左）和左 - 逆時針（從左到右）分開。
5. 手術的下一階段是確定輸尿管的地形。在解剖關係改變（子宮內膜異位症、輸卵管卵巢形成、非典型肌瘤）的情況下進行子宮切除時，1.5% 的病例（從壁層損傷到完全橫斷或結紮）會損傷輸尿管。左輸尿管損傷較多，單側和雙側損傷之比為1：6。術中，不超過三分之一的損傷被識別。

輸尿管 - 生殖器瘺總是有創傷性起源，即 在所有情況下，我們都可以談論違反手術技術，這是這種病理的唯一原因。

如您所知，腹部輸尿管位於腹膜後。

輸尿管在其分支附近穿過髂總血管，然後沿著骨盆壁向後和側向行進到膀胱。在這裡，輸尿管位於卵巢和輸卵管後面的子宮寬韌帶的底部，然後穿過子宮血管下方，距離子宮頸 1.5-2 厘米。然後它們平行於子宮動脈，穿過它向前向上，在與血管相交處，進入膀胱前，輸尿管距頸部僅0.8-2.5厘米。短距離，然後它們以斜向進入膀胱並在利托三角形的角處張開。自然地，在化膿性浸潤過程的情況下，輸尿管受傷或結紮的風險會增加很多倍。

輸尿管受傷的危險表現為以下操作：

• 著裝 a. 下腹部，
• 漏斗骨盆韌帶結紮，
• 結紮子宮血管，
• 參數操作，
• 陰道壁和膀胱壁分離。

在沒有強制性的初步修訂的情況下，您永遠不應該強行實施手術的主要階段，有時在病變一側釋放輸尿管。在這種情況下，手術應首先解剖受影響附件一側的子宮圓韌帶（最好遠離子宮），並廣泛解剖子宮旁組織直至漏斗骨盆韌帶。如有必要，應交叉並係緊韌帶。漏斗骨盆韌帶後面是輸尿管，通過觸診或視覺確定。輸尿管逐漸從子宮寬韌帶的後葉向膀胱分離。輸尿管應僅在可觸及的炎症形成內分離，這完全排除了其在隨後分離粘連過程中的創傷。

如果懷疑輸尿管損傷，在沒有確保目標輸尿管暢通的情況下，不應繼續手術。為此，您應該將亞甲藍溶液注入靜脈。如果輸尿管受傷，傷口處會出現染料。並發症在術中得到糾正。

• 當用針刺破輸尿管時，排出宮旁組織。
• 壁部創面時，用細線橫向縫合，將導管或支架置入輸尿管引流尿液，引流宮旁組織。
• 移除結紮線後，通過短期結紮或用夾子加壓（最多 10 分鐘），將導管或支架插入輸尿管以排出尿液。參數被排出。隨著更長時間的壓迫，受傷區域被切除並使用 V.I. Krasnopolsky 的抗反流技術應用輸尿管膀胱吻合術。
• 當穿過輸尿管時，使用 V.I. 的抗反流技術進行輸尿管膀胱吻合術。克拉斯諾波爾斯基。

6. 此外，通常執行去除附件的操作。主要原則之一是強製完全移除銷毀焦點的原則，即 最具炎症性的形成。無論對這些患者的手術多麼溫和，始終需要完全去除炎症形成的所有組織。即使保留一小塊膠囊，也常常會導致術後嚴重的並發症、炎症過程的複發以及復雜瘻管的形成。在化膿性炎症的情況下，建議將韌帶與“周轉”隔離結紮，並用可吸收的縫合材料進行初步縫合。
7. 最好在韌帶殘端完全浸入的情況下使用單獨的腸線或薇喬線進行腹膜化。

切除附件有化膿性病變的患者的子宮有很大的技術困難。它們是由嚴重的水腫和浸潤引起的，或者相反，組織發生嚴重的破壞性變化，導致維管束、靜脈叢、膀胱和輸尿管的變形和移位的非典型位置。

在化膿性浸潤過程中進行子宮摘除的特徵。

1. 根據上述原則進行粘連分離和子宮和附件的活動。
2. 建議在沒有初步解剖和結紮骶子宮韌帶和子宮血管的情況下進行子宮摘除。為此，在解剖對應於漏斗骨盆韌帶的圓韌帶、卵巢自身韌帶和輸卵管（以及，如有必要，兩條漏斗骨盆韌帶）以及沿著子宮頸分離和移位膀胱後盡可能靠近它，直接應用長 Kocher 夾子，主韌帶，然後縫合和結紮組織。操作是在嚴格控制膀胱地形的情況下進行的。額外預防膀胱和輸尿管的創傷，並在結紮的主韌帶水平處解剖膀胱前筋膜（通常是浸潤的），並與膀胱一起移位。操作一直持續到陰道的兩個側壁或一個側壁都暴露出來，打開後不難切斷和取出子宮。
3. 排泄輸尿管的可取性問題是有爭議的。

在下述臨床情況下，輸尿管排出被認為是合理的。

• 在參數中存在嚴重浸潤過程，尿液通過受損以及腎積水和輸尿管積水的發展（根據術前檢查或術中修正的數據）。術後早期恢復排尿可預防花萼-盆腔系統的炎症過程，也有助於更徹底地排出患者體內的有毒物質。
• 如果炎症浸潤被“拉起”並位於乾預區（主要在與子宮血管的交叉處），則輸尿管損傷的風險很高。在進行生殖器癌根治性手術時，當宮旁也有浸潤過程時，輸尿管的術中創傷達到3%。建議在漏斗-骨盆韌帶幾乎在其排出部位進行解剖和結紮後開始從浸潤物中分離輸尿管。在這裡，最容易找到輸尿管不變的部分，因為壓迫輸尿管的參數浸潤通常位於下部，極少位於中間三分之一。進一步將輸尿管與子宮闊韌帶的後葉分離，此後浸潤物與輸尿管的邊界清晰可見，輸尿管的松解不再困難。

4. 用單獨的或 Z 形的腸線或vicryl 縫合線對陰道穹窿進行包覆，並在前縫合線中捕獲膀胱皺襞，在後縫合線中捕獲直腸皺襞和骶子宮韌帶，如果後者沒有被完全破壞。不應允許通過收緊縫合線使陰道管變窄，因為陰道的開放圓頂是從腹腔和患者任何位置的參數的極好的自然收集器和排出器。
5. 在水腫、浸潤和炎症改變的組織的情況下，我們不建議應用連續腹膜縫合。這樣的縫線經常爆發，損傷腹膜，不能確保其緊密貼合和完全隔離手術傷口。在這方面，腹膜化應採用單獨的縫合線，並應使用可吸收的結紮線作為縫合材料。只有參數是腹膜的，陰道管在任何情況下都應保持開放。
6. 應特別注意縫合前腹壁。對於化膿性疾病，在或多或少的程度上，再生和癒合過程總是被破壞，因此存在縫合線部分甚至有時完全分叉的危險，以及隨後形成前腹壁術後疝的危險。為了可靠地預防術後早期和術後後期疝氣的術後外翻，建議在兩個水平（腹膜 - 腱膜和皮下組織 - 皮膚）的所有層中用單獨的尼龍或 caproag 縫合線縫合前腹壁。在可以進行逐層縫合的情況下，應僅將單獨的尼龍縫合線應用於腱膜，並應將單獨的絲線縫合到皮膚上。

為預防手術過程中細菌性中毒性休克，所有患者均同時服用作用於主要病原體的抗生素。

• 青黴素與β-內酰胺酶抑製劑的組合 - 例如，tymentin，它是替卡西林與克拉維酸的組合，劑量為 3.1 克。

或者

• 第三代頭孢菌素 - 例如，頭孢噻肟 (claforan) 2 g 或頭孢他啶 (fortum) 等量與甲硝唑 (metrogil) 聯合使用 - 0.5 g。

或者

• 美羅培南（meronem）的劑量為 1 g（用於全身感染）。

充分引流應確保完全清除腹腔內的病理基質。引入引流管的方法如下：

• 切除子宮後經陰道通過陰道的開放圓頂（引流直徑 11 毫米）；
• 通過保留子宮的後陰道切開術經陰道（建議使用直徑為 11 毫米的引流管）。

腹部引流期間設備中的最佳排放模式是 30-40 cm aq。藝術。腹膜炎患者的平均引流時間為3天。停止引流的標準是患者病情的改善、腸道功能的恢復、腹腔炎症過程的緩解、臨床血液檢查和體溫正常化的趨勢。當洗滌水完全清澈、清淡且沒有沉澱物時，可以停止排水。

術後重症監護的原則。

1. 抗生素治療。由於化膿性敗血症感染的病原體是微生物與占優勢的大腸桿菌群、非孢子形成厭氧菌和革蘭氏陽性微生物的關聯，因此選擇的抗生素是影響主要病原體的廣譜藥物或藥物組合。根據疾病的嚴重程度，以平均或最大允許的單次和每日劑量進行治療，並嚴格遵守給藥頻率 5-7 天。

推薦使用以下抗菌藥物或其組合：

• β-內酰胺抗生素與β-內酰胺酶抑製劑的組合 - 替卡西林/克拉維酸（tymentin），單劑量為 3.1 g，每日劑量為 12.4 g，療程劑量為 62 g；
• 林可胺和氨基糖苷類的組合，例如：林可黴素+慶大霉素（netromycin）或克林黴素+慶大霉素（netromycin）；
  • 林可黴素單劑量0.6g，日劑量2.4g，療程12g；
  • 克林黴素單劑量0.15克，日劑量0.6克，療程3克；
  • 慶大霉素單劑量0.08克，日劑量0.24克，療程1.2克；
  • 奈曲霉素單日劑量 0.3-0.4 g，一個療程劑量 1.5-2.0 g 靜脈注射；
  • 抗菌藥物與奈替米星聯合使用效果好，毒性小，患者耐受性更好；
• 第三代頭孢菌素或其與硝基咪唑的組合，例如：
  • 頭孢噻肟（claforan）+ clion（甲硝唑）或頭孢他啶（fortum）+ clion（甲硝唑）；
  • 頭孢噻肟（claforan）單劑量1克，每日3克，療程15克；
  • 頭孢他啶（fortum）單劑量1克，每日3克，療程15克；
  • clion（甲硝唑）單劑量0.5g，日劑量1.5g，療程4.5g；
• 美羅培南單藥治療，例如：
  • 美羅南單劑量1g，日劑量3g，療程15g。

在抗菌治療結束時，所有患者都應使用治療劑量的益生菌進行糾正：乳酸菌或酰基乳酸 10 劑 3 次，與正常腸道菌群的生長刺激劑聯合使用，例如 Khilak forte 40-60 每天 3 次和酶製劑(festal, mezym forte) 每餐 1-2 片。

2. 充分緩解疼痛。最佳方法是使用長期硬膜外麻醉。如果由於某種原因與存在禁忌症無關，在手術過程中未進行複合麻醉，則應在術後期間採用這種麻醉和治療方法。

如果有使用 DEA 方法的禁忌症，在前三天，應使用麻醉性鎮痛藥進行麻醉，並以足夠的時間間隔（4-6-8-12 小時）引入。為了增強作用並減少對藥物的需求，它們應與抗組胺藥和鎮靜劑聯合使用。

麻醉性鎮痛藥和非麻醉性鎮痛藥合用是不合適的，因為在使用非甾體抗炎藥的背景下，藥物的鎮痛作用急劇下降。

3. 輸液療法。對於術後多器官疾病的矯正，輸液介質的質量和輸液量都很重要。

顯示的是引入膠體（400-1000 毫升/天），蛋白質製劑的比例為 1-1.5 克天然蛋白質 / 1 公斤體重（在嚴重的過程中，蛋白質的劑量可以增加到 150- 200 克/天）；其餘的體積被晶體所取代。

在保留腎功能的情況下，注射液體的量應為每天 35-40 毫升/公斤體重。

體溫每升高1度，每天注射的液體量應增加5毫升/公斤體重。因此，每天至少 50 毫升 / 小時正常排尿的注入液體總量平均為 2.5-3 升。

在嚴重形式的並發症（腹膜炎、敗血症）中，注射液體的量可以增加到 4-6 升（高容量模式）並調節排尿（強制利尿）。在感染性休克的情況下，注射液體量不應超過排泄尿液量800-1000毫升以上。

輸液介質的性質與術前使用的相似，但主要用於乙基化澱粉膠體組，其具有等容和抗休克作用。

作為輸液治療的一部分，建議使用含鉛 6% 和 10% 澱粉溶液：HAES-CTERIL-6 或 HAES-STERIL-10（血漿替代膠體），體積為 500 毫升/天。

為了使輸液介質中的微循環正常化，建議添加抗凝劑（trental、courantil）。

4. 腸道刺激。充分是“軟”，腸道的生理刺激，首先是使用硬膜外阻滯，其次 - 適量的正常輸液治療 - 或輕微的高血容量，第三次 - 由於主要使用甲氧氯普胺製劑（cerucal，raglan），其對胃腸道的運動具有調節作用。

糾正低鉀血症在腸麻痺的治療中也有重要作用。有必要在控制其在血清中的含量的控制下以稀釋的形式緩慢注射鉀製劑，優選在單獨的靜脈中。考慮到其他溶液（新鮮冷凍血漿、hemodez 等）中的鉀含量，平均每天注射 6-8 克鉀。

5. 蛋白酶抑製劑。建議使用 100,000 U gordox、75,000 U trasilol 或 30,000 U contrikal，可提高血液的蛋白水解活性並增強抗生素的作用。
6. 肝素治療。在所有患者中，在沒有禁忌症的情況下，肝素的平均日劑量應為 10,000 單位。（臍部腹部皮下2500個單位）隨著病情和凝血指標改善而逐漸減少劑量和停藥。
7. 糖皮質激素治療是一個有爭議的問題。眾所周知，潑尼松龍及其類似物具有許多積極的特性：
   • 抑制內毒素免疫複合物的過度形成；
   • 對內毒素有解毒作用；
   • 表現出抗組胺作用;
   • 穩定細胞膜；
   • 有積極的心肌作用;
   • 降低彌散性血管內凝血綜合徵的嚴重程度。

此外，潑尼松龍具有無熱原作用，並且比其他類固醇激素對中性粒細胞的功能活性的抑製作用小。臨床經驗表明，每天服用潑尼松龍 60-90 毫克，5-7 天后逐漸減少和停藥，可顯著改善術後病程。

8. ... 具有抗炎、鎮痛和抗凝集作用的非甾體抗炎藥的使用在病原學上得到證實。這些藥物是在取消抗生素和肝素後開出的。建議使用雙氯芬酸 (voltaren)，每天或每隔一天 3 毫升/平方米（5 次注射的療程）。

同時，建議開出加速修復過程的藥物：Actovegin 5-10 ml IV 或 Solcoseryl 4-6 ml IV 滴注，然後每天 4 ml IM。

9. 根據適應症使用促肝藥（必需的、解痙藥）和心髒病藥治療器官疾病。

預防

如前所述，絕大多數複雜的內生殖器官化膿性疾病都是在佩戴宮內節育器的背景下出現的，因此，我們認為這方面的工作是降低發病率的主要儲備，特別是：

• 擴大使用激素和屏障避孕方法；
• 合理評估使用宮內節育器的風險；
• 限制年輕和未產婦使用宮內節育器；
• 限制在分娩和流產後使用宮內節育器；
• 拒絕使用宮內節育器治療生殖器慢性炎症性疾病，性傳播感染；
• 遵守佩戴宮內節育器的條款；
• 在不刮除子宮腔的情況下取出宮內節育器；
• 隨著炎症過程的發展，在抗生素治療的背景下取出宮內節育器而不刮除子宮腔（在醫院）。