膿毒症：原因和發病機制

敗血症的原因

膿毒症患者的主要病原體是高度劇毒的革蘭氏陰性菌和厭氧菌，而革蘭陽性菌群則較少。

尤其在膿毒症中，分離出大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌和專性厭氧菌。

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敗血症的發病機制

在R.Bon及其合著者於1991年在調解會議上提出的術語和概念的臨床實踐介紹之後，膿毒症的研究的新階段，其發病機理，診斷和治療的原則出現了。定義了一組注重臨床症狀的術語和概念。從它們出發，現在對於廣泛性炎症反應的發病機制已經有了相當確定的想法。主要概念是“炎症”，“感染”，“敗血症”。

全身炎症反應綜合徵的發展與局部炎症的分界功能的破壞以及系統循環中促炎細胞因子和炎性介質的攝入有關。與這些機制相對應的臨床圖片是非常典型的（溫度反應，白細胞增多症（白細胞減少或白血球配方向左移），心動過速和呼吸急促）。這種症狀類似於大多數患者過敏性膿毒症所固有的症狀。根據實驗結果制定的治療方案通常在臨床前階段的測試中給出非常好的結果。與此同時，你可以找到大量關於藥物（例如，抗細胞因子單克隆抗體）在進行臨床試驗中看來非常出色的失敗的出版物。所有這些都導致了超精神反應不是實現系統性炎症的唯一途徑。

到目前為止，已經有不少組的調解員發揮炎症過程和抗炎保護興奮劑的功能。在表中。23-2是其中的一些。

假設R. Bon等人 關於管轄敗血症的發展，在當前時刻為龍頭通過的基礎上，研究表明趨化和促炎細胞因子如炎症的誘導物的激活的結果的法律（1997）刺激對手的釋放 - 炎性細胞因子，其主要功能是減少炎症反應的嚴重程度。

在激活炎症誘導劑後立即進行的這一過程在原始轉錄 - “代償性抗炎反應綜合徵（CARS）”中被稱為“抗炎代償反應”。通過表達，抗炎代償反應不僅可以達到促炎反應的程度，還可以超過它。不幸的是，檢測這些系統的一個或另一個活動程度的明顯臨床跡象實際上是不可能的。在這個過程的早期階段，由於伴有全身炎症反應的典型徵兆的“促炎介質爆炸”的持續神經體液後果，特別難以做到這一點。在原始轉錄 - “混合拮抗劑反應綜合徵（MARS）”中，該病症被稱為混合拮抗反應的綜合徵。

懷疑論者提出缺乏明確的臨床體徵時，他們提出的問題是否明確這樣的反應是否可取。然而花費學習在允許限定在IL-4的活性，干擾素-γ和IL-2的活性降低的急劇增加的外周血單核細胞循環的表面上某些促炎和抗炎細胞因子的活性的動力學。它已經顯示出可用於實驗室測定的重要標準炎性代償反應可以：降低單核細胞的表面和30％或以下的HLA-DR的表達水平，和減少的合成促炎細胞因子TNF-α和IL-6的巨噬細胞的能力。

由此出發，現在我們提供診斷標準：

• 用於抗炎代償反應綜合徵 - 單核細胞表面HLA-DR表達水平下降到30％和更低，以及合成促炎細胞因子TNF-α和IL-6的能力下降;
• 用於混合拮抗反應綜合徵 - 具有全身炎症反應的臨床體徵患者的免疫學標準為抗炎代償反應綜合徵。

已知在測定游離循環細胞因子時，錯誤的可能性非常顯著（細胞表面沒有細胞因子），因此該標準不能用作抗炎代償反應綜合徵的診斷標準。

評估化膿過程的臨床過程，可區分四組患者：

1. 嚴重受傷，燒傷，沒有全身炎症反應綜合徵的臨床體徵的膿性疾病以及潛在病理學的嚴重程度決定了疾病的進展和預後。
2. 患有膿毒症或嚴重疾病（外傷）的患者發展為全身炎症反應綜合徵的中度嚴重程度，有一個或兩個器官功能障礙，在足夠的治療後恢復足夠快。
3. 迅速發展為全身炎症反應綜合徵嚴重形式的患者，這是嚴重的敗血症或感染性休克。這組患者的死亡率最高。
4. 誰對原發損害與其說表達的炎症反應的患者，然而，在感染過程中出現症狀後幾天的進展器官衰竭（炎症過程的這樣的動力，它有兩個峰（二次打擊）的形狀，它被稱為“雙駝峰曲線”） 。這組患者的死亡率也相當高。

每位有嚴重手術感染患者工作經驗的醫生都可以考慮合理的膿毒血症類型。在臨床實踐中經常遇到感染過程過程中的任何這些變體。然而，是否有可能解釋敗血症臨床過程變異與促炎症介質的活性之間的顯著差異？這個問題的答案是由R.波恩等人提出的化膿過程發病機理的假說給出的。按照它，區分膿毒症的五個階段：

1. 局部對傷害或感染的反應。主要的機械損傷導致炎性介質的激活，這種介質由於彼此相互作用的多重交疊效應而不同。這個答案的主要生物學含義是病變體積的客觀確定，其局部局限性，為隨後的有利結果創造條件。

在補償性反應激活開始後不久產生的抗炎反應的生物學意義在於提供限制炎症的機制，使得炎性反應具有建設性而非破壞性性質。抗炎介質包括IL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TNF-α的可溶性受體，受體拮抗劑IL-1等物質。它們減少單核細胞主要組織相容性複合體II類的表達，阻止抗原呈遞活性，降低細胞產生促炎細胞因子的能力。

2. 原發性全身反應。在嚴重程度的原發性損傷中，促炎症和後來的抗炎介質落入全身循環。獲得促炎介質在體循環中的生物學意義是動員身體的防禦系統不再局限於局部，而是在系統層面。應該指出的是，這個過程是身體正常炎症反應的一部分。前炎症介質確保多形核白細胞，T淋巴細胞和B淋巴細胞，血小板，炎症級聯中的凝血因子參與病變的定位。補償性抗炎反應足夠快地降低炎症反應的嚴重程度。由於促炎介質湧入全身血流，在此期間發生的器官紊亂通常是暫時的，並且很快消除。
3. 大規模全身炎症。臨床表現為全身炎症反應綜合徵的跡象，促炎症反應的調節有效性降低導致明顯的全身反應。這些表現的基礎可以是以下病理生理變化：
   • 進行性內皮功能障礙導致微血管通透性增加;
   • 血小板的淤滯和聚集，導致微循環床的阻塞，血流的再分配以及局部缺血後 - 後灌注障礙;
   • 激活凝血系統;
   • 深度血管舒張，液體滲入細胞間隙，伴有血流重新分佈和休克發展。這最初的後果是器官功能障礙，這會導致器官衰竭。
4. 過量的免疫抑制。過度激活抗炎系統並不少見。在國內出版物中，它被稱為低血糖症或無反應性。在外國文獻中，這種情況被稱為免疫缺陷或“免疫缺陷的窗口”。R. Bon和他的共同作者建議將這種情況稱為消炎代償反應的綜合症，其含義比免疫性更廣泛。抗炎細胞因子的優勢不允許發生過度的病理性炎症，以及正常的炎症過程，這是完成傷口過程所必需的。它是身體的這種反應 - 長期癒合創傷與大量病理性顆粒的原因。在這種情況下，似乎修復再生的過程已經停止。

開展研究性學習ekpressii HLA-DR的單核細胞在誰接受重燒傷表明患者表面上，該組患者在HLA-DR表達水平低於30％，而使用干擾素-γ治療，令人鼓舞的結果已獲得：狀態患者顯著改善，免疫學試驗表明HLA-DR的表達水平和單核細胞對TNF-α和IL-6的表達的能力的恢復。這一發現表明全身炎症反應綜合徵和綜合徵代償性抗炎反應之間的免疫學平衡的那個恢復。

5. 免疫失調。多器官破產的最後階段被稱為“免疫不協調階段”。在此期間，可能會出現進行性炎症，而相反的狀態 - 抗炎症代償反應的深層症狀。

缺乏穩定的平衡是這個階段最顯著的特徵。你可以在24小時內觀察到領先綜合症（炎症和補償性）的相當快的變化，這表明負責這些系統平衡的機制的消耗。這無疑會導致炎症和消炎機制的不平衡，以及機體器官和系統的參與功能的不平衡。

在上述假設的作者看來，促炎和抗炎系統之間的平衡可能會在以下三種情況中的一種情況下發生：

• 感染時，嚴重創傷，出血等 如此強大，足以用於該過程的大規模推廣，全身炎症反應綜合徵，多器官衰竭;
• 當由於先前的嚴重疾病或創傷而患者已經“準備好”用於全身炎症反應和多器官衰竭綜合徵的發展時;
• 當患者的預先存在的（背景）狀態與細胞因子的病理水平密切相關時。

同時，發生全身炎症反應或多器官功能衰竭綜合徵的“準備”意味著患者處於創傷，出血，急性胰腺炎等時。在其“病史”中已經具有顯著的病理學成分，因此它不能被認為是最初健康的患者。

總結膿毒症的發病機制的現代概念的討論，有必要重新審視這一問題的基本概念，為了避免歧義經常發生，更明確的感染廣義形式的理論概念，並在臨床實踐中把它們定義每個概念的作用和地位。

首先，我們正在談論全身炎症反應。在出版物中，它被稱為全身炎症反應或全身炎症反應綜合症。根據使用目的和討論的內容，不同的含義被放入這些符號中。全身炎症反應綜合徵，或SIRS， - 篩選類別允許從在其中在狀態判定標準（或分別SIRSIII SIRSIV）表現出三個或四個已知特徵的人口組選擇的個體。用不同的實驗室，功能或其他指標來補充篩選標準是錯誤的。反對R.Bon和合著者提出的兩個概念，全身炎症反應綜合徵（SIRS）和抗炎代償反應綜合徵（CARS）也是不正確的。後者俱有更廣闊和更複雜的語義內容。作為一種天然的“平衡”，這種反應控制了全身性炎症反應的過度表達，其最深的本質是後者的多重因素。它不能簡明地表達為一種綜合徵，因此它不應該用作全身炎症反應綜合徵（SIRS）的替代物。綜合徵代償性抗炎反應（CARS）間接表現通過與全身性炎症的多因素機制的相關性，並通過所選擇的相位中的一個（形式），以感染廣義炎症反應。

根據作者的觀點，臨床表現的發病機制取決於促炎級聯比率（用於全身炎症反應）和抗炎介質（用於抗炎代償反應）。這種多因素相互作用的臨床表現形式是多器官功能衰竭嚴重程度，根據國際公認的量表（APACHE，SOFA等）確定。根據這一點，膿毒症的嚴重程度分為三級：膿毒症，嚴重膿毒症，敗血性休克。

因此，為了使膿毒症的現代概念系統化而提出的每個符號在整體概念中都有特定的目的。