分娩時的麻醉

所有進入產科病房的婦女都有可能在分娩期間進行計劃或緊急麻醉。在這方面，麻醉師應該知道該部門每個孕婦的最低限度：年齡，懷孕和分娩的數量，目前懷孕的時期，伴隨疾病和復雜化因素。

實驗室儀器檢查的列表，這是必要的努力妊娠中毒症，包括HELLP綜合徵（H - 溶血 - 溶血; EL - 升高的肝功能試驗 - 肝酶升高; LP - 低血小板計數 - 血小板減少症）：

• 一般血液檢查，包括血小板，VSC，血細胞比容;
• 一般尿液分析（蛋白尿評估）;
• hemostasiogram，包括paracoagulation測試;
• 總蛋白及其組分，膽紅素，尿素，肌酸酐，血漿葡萄糖;
• 電解質：鈉，鉀，氯，鈣，鎂;
• ALT，ACT，ЩФ，LDG，KFK;
• 滲透壓和CODpl。血;
• CBS和血氣指標;
• 確定血漿中游離血紅蛋白的存在;
• 心電圖;
• 根據適應症控制CVP。

隨著子癇 - 眼科醫生和神經科醫生的諮詢，根據適應症，如果可能的話：腰椎穿刺，腦部磁共振成像和腦血管經顱多普勒測量。

[1], [2], [3], [4]

術前用藥：

苯海拉明0.14毫克/千克誘導前/體積，一旦
+
阿托品/在0.01毫克/公斤，每一次手術台或Metotsiniya碘化物/在0.01毫克/公斤，每手術台一次
+
酮洛芬在/ 100mg，一次或Ketorolac IV 0.5mg / kg，一次。

麻醉在分娩時使用什麼方法？

分娩期間有非藥物和藥物麻醉方法。

假設在分娩和鎮痛期間麻醉：

• 如果藥物的影響是不可預測的和/或副作用的發生率高，則不使用;
• 麻醉師使用他最熟悉的麻醉方法（止痛，穿刺等）。

產科麻醉手冊有條件地包括5個部分。

第一部分 - 分娩時的麻醉，包括有盆腔表現和多胎妊娠的孕婦：

• 在有生理妊娠的健康孕婦中;
• 在有外來病理學的孕婦中;
• 在妊娠合併妊娠中;
• 在懷孕的女性患有妊娠病後遺症的背景。

應該指出，發生異常分娩的可能性（ARD）從第一組增加到最後一組，即 生理性出生的數量減少，與此相關的部分形成。

第二部分是在分娩期間通過自然產道在上述組的孕婦中進行麻醉，接受ARD治療，伴有盆腔表現和多胎妊娠。

有時RD和/或子宮內胎兒缺氧在第二期間的弱點，當剖宮產錯過示出鉗子的可能性，這就需要維持麻醉。

ARD最常開發孕婦產科和婦科病史（OAGA），生殖器官病變，先兆子癇病史，但可能是分娩的戰術不當的結果。反複使用宮縮劑（催產素）可能是子宮收縮功能不協調的原因之一。這些藥物過量可導致缺氧甚至胎兒死亡。應該記住的是，當discoordination勞動（DFA）和高血壓是禁忌使用ganglioblokatorov的引起子宮肌張力低下和胎兒大腦促進缺血性腦損傷的發展神經元。

ARD包括：

• 滑行道的弱點：
• 初級;
• 次級;
• 嘗試中的弱點;
• 滑行道過強;
• discoordinationRD;
• 迪斯科協調;
• 子宮下段的高血壓;
• 驚厥性收縮（子宮破裂）;
• 宮頸難產。

在存在OAGA，生殖器外，先兆子癇，慢性缺氧，胎兒discoordination RD治療未示出，它是有利的剖腹產。這是由於所有上述因素都對保守管理勞動的孕婦和胎兒的生命危險。Discoordination RD具有並發症，如子宮破裂，羊水栓塞和胎盤早剝，這是伴隨著低滲和/或凝血障礙出血。妊娠中毒症如先兆子癇，子癇，和HELLP綜合徵，在錯位臍帶的骨盆脫垂並且對於剖腹產的指示。

因此，在產科麻醉維護剖宮產第三部分將麻醉劑從懷孕上面ARA不敏感或經受處理，和骨盆錯位，多胎妊娠組。

情況如手動子宮腔內檢查，手動分離/剝離胎盤，會陰部的恢復，刮宮術後晚期流產和人工流產（plodorazrushayuschie操作）的事實，在他們的麻醉管理統一不消除藥物對胎兒有害影響的任務 - 這是在產科麻醉第四章：以上組的妊娠（產後婦女）小產科操作的麻醉管理。

孕婦可能需要手術治療除妊娠以外的疾病; 因此，第五部分產科麻醉將是上述組孕婦中與懷孕無關的外科手術的麻醉。

需要這樣的層次基線和由於這樣的事實，他們可以顯著降低孕婦和胎兒的有機體的適應能力，從而改變其藥理作用的響應發展中國家/功能由於懷孕期間的疾病。生理妊娠的獨特性在於它結合了適應綜合症，因為 是一個生理過程，並且是不合適的，因為 對重要器官和系統的高水平反應是非健康成年人特有的。因此，孕婦功能障礙程度越高，懷孕並發症的風險就越大，勞動力（自發性和可操作性）以及由於適應不良過程占主導地位而產生的麻醉風險就越大。

用於分娩期間麻醉的適應症是穩定-RD（常規收縮）的在子宮頸處2-4厘米的開口背景疼痛的表達，並且沒有禁忌症（確定產科醫生，但麻醉的分娩期間的類型選擇一個麻醉師）。

評估孕婦疼痛敏感性的個體閾值和分娩時麻醉策略的客觀標準是收縮與分娩疼痛之間的關係，在此基礎上建立鎮痛算法：

• 在非常高的疼痛閾值下，分娩時的疼痛幾乎不會感覺到，並且不需要麻醉分娩;
• 在高疼痛閾值時，在收縮高度處感覺到疼痛20秒。在第一階段，顯示使用止痛劑，在第二階段 - 間歇吸入氧化氮與O2的比例為1：1;
• 在正常疼痛閾值下，疼痛的前15秒沒有疼痛，則疼痛出現並持續30秒。在第一階段，也顯示了止痛劑的使用，在第二階段 - 用氧化氮與氧氣以1：1的比例恆定吸入;
• 在疼痛閾值很低時，在整個發作期間（50秒）都會感覺到疼痛; 示出了EA的替代實施例或 - 在第一時間段中/鎮痛藥和鎮靜劑的管理和以2:1的比率與O2的恆定吸入dinitrogenom氧化物：1（需要因為胎兒缺氧風險的監控） - 中的第二個。

在我國分娩dinitrogenom氧化物因各種原因，並不普遍，技術能力和態度，區域鎮痛和麻醉技術，在麻醉過程中均不穩定，這是不及時允許大規模評估實踐自己的長處和短處。上面提到了分娩期間使用抗焦慮藥（安定藥）的態度。在這方面，從上述算法中，我們只能採取第一部分：通過收縮和分娩疼痛之間的關係來確定疼痛敏感性的個體閾值。

該算法的第二部分 - 麻醉分娩時的戰術需要認真改進的基礎上，最近的研究評估從SIRS綜合徵和胎盤缺血/再灌注的角度來看，懷孕的結果。在很長一段時間，麻醉的目的為分娩有利地使用麻醉（trimeperidine，芬太尼）和非麻醉（安乃近和其它NSAID）鎮痛藥，輸入/ v或v /米。最近，阿片類藥物徹底戒斷問題已被廣泛討論。從藥代動力學和藥效學角度來看，這種給藥途徑由於不可控性而被認為是不切實際的。我國用於麻醉期間最常見的阿片類藥物是三哌啶。它是在/在穩態RD和宮頸開口到不小於2.4厘米麻醉性鎮痛藥的過程中勞動力的早期階段潛或活性中的應用可以削弱子宮收縮給藥。與此同時，使用建立RD的trimeperidine在分娩期間麻醉有助於消除由於腎上腺素釋放減少引起的不協調。分娩前3-4小時應停用三甲哌啶。分娩前1-3小時使用它的可能性（在沒有其他選擇的情況下）應與新生兒專家tk協調。胎兒中的T1 / 2三甲哌啶為16小時，這增加了新生兒中樞神經系統抑制和呼吸窘迫的風險。應該注意的是，激動劑 - 阿片劑受體拮抗劑和曲馬多與激動劑t相比沒有優勢。他們也能抑制呼吸和中樞神經系統的功能，但由於胎兒宮內程度的抑制的作用機制的性質和條件是不可預知的。

與此相關的是，EA目前是最受歡迎的分娩麻醉方法，因為它可以在不影響母親意識和與其合作的可能性的情況下有效消除疼痛。此外，它還能減少代謝性酸中毒和過度換氣，排出兒茶酚胺和其他應激激素，從而改善胎盤血流和胎兒狀況。

為了系統化適應症分娩過程中使用的各種藥物和他們的麻醉使用的方法是必要建立不僅基於懷孕從SIRS的位置進行評估，而且在孕婦和胎兒/新生兒的過程中識別的一般適應綜合徵的非特異性機制功能障礙的一種新算法懷孕/分娩。已知的是，患者的超過70％被操作sympathotonics（CAC功能障礙 - 一般適應綜合症的非特異性觸發形成單元）。因此，懷孕前婦女ANS的初始狀態更多以交感神經性為特徵。

在這方面，即使是生理妊娠也伴隨著迷走神經傾向（懷孕率）和交感神經張力障礙。生殖器外病理的（通常由心血管系統）的存在和/或有助於先兆子癇sympathicotonia這一類懷孕的80％的進展。在出生時疼痛綜合徵，影響sympathicotonia（ANS功能障礙）特別顯著的負惡性循環，以形成在出生的過程中補償的代謝反應生物體產婦和胎兒（一般適應綜合症），將其轉化為失代償（並發症）。

特別地，兒茶酚胺（腎上腺素）通過β2腎上腺素能受體的刺激的過量釋放可減少收縮的頻率和強度，減緩分娩的過程。增加OPSS由於hypercatecholaminemia顯著降低子宮胎盤血液流動，這是由於缺氧增加了胎盤滲透性和內皮損傷的進展。因此，與輸送區域的技術鎮痛/麻醉期間生長sympathicotonia增加適應症麻醉和藥物與通過影響疼痛的營養組分（中央的α-激動劑）實現鎮痛活性neopiatnoy。

與此同時，我們應該記住，CBP先兆子癇，其中，被非特異性，非特異性症狀伴隨缺血/再灌注損傷，在這種情況下 - 胎盤。其原因是胎盤局部缺血形成滋養層內皮素合成的疾病我三個月螺旋動脈，胎盤肥大，血管疾病，和免疫病症的缺陷。與鈣拮抗劑的好成績妊娠中毒症，這顯然是由於沒有那麼多藥物對血管平滑肌的影響，與鈣防止細胞損傷機制（消除功能障礙的第二信使 - 鈣）和降低吞噬細胞的活性。鈣確認細胞損傷機理研究中的作用發現，孕婦的血管內皮細胞與先兆子癇增加細胞內鈣離子濃度與健康孕婦和非孕婦女相比較。內皮中鈣離子的濃度與ICAM-1的水平相關。因此，除了sympathicotonia，胎盤局部缺血綜合徵的嚴重程度也決定了代謝反應孕婦和胎兒/新生兒中的生育過程的性質。因此，內皮細胞和血管功能不全產婦胎盤功能不全期間分娩neopiatnoy具有鎮痛活性的必要應用到麻醉，通過缺氧增加組織電阻來實現。此類藥物包括鈣通道阻滯劑（硝苯地平，nimodi針，維拉帕米等）和β-阻斷劑在一定程度上（ProPro-nolol等人）中。

在重度先兆子癇（SIRS - 生物體的非特異性反應），其中除了細胞因子合成的失調發揮疼痛和炎症中起重要作用的介質的發病機制，活化哈格曼因子（止血系統，激肽激肽釋放酶，補體和間接 - 花生四烯酸級聯）被示出具有neopiatnoy鎮痛PM由於抑制這些介質的合成和失活而引起的活性。此類藥物包括蛋白酶抑製劑，包括它們的氨甲環酸和NSAID的合成類似物，其抑制PG algogenov的合成。這些藥物是用於響應於（分娩期間剖腹產，廣泛的組織損傷）的組織損傷預防第二“波介體”SIRS的臨床表現的特別有效的。

因此，分娩期間麻醉的算法如下。

麻醉與自發分娩

[5], [6], [7], [8]

靜脈鎮痛

大多數情況下，使用靜脈內給藥的幾種藥物組合的藥物組合（方案1）進行分娩期間對具有生理妊娠的健康孕婦的分娩麻醉：

Trimeperidine /在0.26毫克/公斤（20-40毫克），施用由臨床有效性確定的頻率
+
苯海拉明/ V 0.13-0.26毫克/公斤（10-20毫克），施用由臨床有效性確定的頻率
+
阿托品i / 0.006-0.01mg / kg，一次或碘化碘iv0.006-0.01mg / kg，一次。

在50％的病例中使用阿片類藥物可能伴有噁心和嘔吐，這是由刺激嘔吐中心的化學感受器觸發區引起的。麻醉止痛劑抑制胃腸道的運動，這增加了全身麻醉期間胃內容物回流和吸入氣管的風險。上述組的藥物組合可以防止這些並發症的發展。

顯示在給予三甲哌啶禁忌症的情況下，存在初始交感神經毒性，分娩時麻醉方案如下（方案2）：

可樂定/ 1.5-3微克/公斤，一旦
+
酮咯酸/ 0.4毫克/公斤，一旦
+
苯海拉明/在0.14毫克/公斤，osnokratno
+
阿托品/在0.01毫克/千克，一次。與後30-40分鐘另外施用可樂定鎮痛作用不足：可樂定/ 0.5-1毫克/千克（但不超過2.5-3.5微克/ kg）劑量。

懷孕與原sympathicotonia，生殖器外病理學，先兆子癇，後膛和多胎妊娠（更多的疾病和妊娠並發症，並伴有ANS的功能障礙 - sympathicotonia）在除了上述顯示以下方案（方案3）：

Trimeperidine / V 0.13-0.26毫克/公斤（20毫克），施用由臨床有效性確定的頻率
+
苯海拉明/ V 0.13-0.26毫克/公斤（10-20毫克），給藥頻率通過臨床適宜性
+
阿托品IV / 0.01mg / kg，一次或碘化碘0.01mg / kg，一次
+
可樂定IV1.5-2.5μg/ kg（最多0.15 -0.2毫克），給藥的周期由臨床適宜性決定。由於子宮的頸部僵硬，所有上述組的孕婦另外給予羥丁酸鈉。我們長期使用這種藥物的經驗表明，對任何發生AH（包括妊娠期）的孕婦給藥的危險性令人難以置信地被誇大了：

羥丁酸鈉/ 15-30毫克/公斤（1-2克），給藥頻率由臨床有效性來確定。這個問題可能會出現：什麼是需要的最後三組，如果適用於所有上述方案？事實是，嚴重程度和新生兒的中樞神經系統和呼吸抑制的臨床意義取決於藥理性質和使用的藥物劑量，成熟和胎兒的血液pH值。早產，缺氧和酸中毒顯著增加，其抑制中樞神經系統的藥物的敏感性。在胎兒這些疾病的嚴重程度取決於先兆子癇和額外的病理症狀的存在和嚴重性。此外，患者的10％-30％是不敏感或麻醉鎮痛藥，不痛的自主組件上作用不大敏感。在這方面，藥物（毒品和/或非麻醉性鎮痛藥），劑量率以及它們在這些群體的孕婦出台時間（直到出生）的選擇應該是最優的（最小的，但不同之處在於定義的藝術和醫生的做法組）。因此，懷高和正常疼痛閾值，在過去三組是更合適的是使用的組合與結合阿片類藥物（劑量減少）作用的止痛藥neopiatnym機構（如果指示），和/或EA比麻醉分娩trimeperidine（阿片類藥物）。

分娩過程中充分的麻醉，伴隨著分娩異常（ARD），可加速子宮頸開放1,5-3次，即i.E。由於兒茶酚胺釋放減少和子宮血流正常化而消除ARD。在這方面，以上概述的分娩期間麻醉（強調硬膜外麻醉）的原則（方法）仍然適用於這類孕婦。

取決於交感神經和胎盤功能不全（子癇前期）的嚴重程度，優選的是方法，包括可樂定，β-阻滯劑和鈣拮抗劑。在這一類孕婦的分娩和ARD治療期間，麻醉不可能劃清界限。該指南是不是任務描述的治療ARD（此產科問題，在婦產醫院水平高farmakoratsionalnosti的決定制定全面的產科和麻醉和neonatalogicheskogo好處）。

麻醉分娩和鈣拮抗劑

已知鈣拮抗劑具有抗局部缺血，溶血，中度鎮痛，鎮靜和弱麻痺性質。

適用於鈣拮抗劑的適應症：

• 早產;
• 過度強烈的勞動活動 - 目的是減少子宮肌層的過度緊張;
• 輕度分娩的高滲性形式 - 使子宮增大的基底張力正常化;
• DRD（收縮不規則的形狀，違反他們的節奏） - 使子宮的音調正常化;
• 由於ARD宮內胎兒缺氧，宮內復蘇;
• 在沒有生物準備和病理學初步階段的情況下準備分娩。

禁忌任命鈣拮抗劑：

• 所有鈣拮抗劑 - 動脈低血壓;
• 維拉帕米和地爾硫卓 - 病態竇房結綜合徵，AV塊II和III表示的程度左心室功能障礙，WPW綜合徵的附加路徑的衝動傳導順行;
• 用於二氫吡啶衍生物 - 重度主動脈瓣狹窄和肥厚型心肌病的阻塞性形式。

護理應哌唑嗪，氨茶鹼，硫酸鎂，β-阻斷劑在治療期間使用這些藥物的情況下，尤其是當A /介紹作出。包含在在健康孕婦的上述方案，孕婦用運動減弱血液動力學硝苯地平或安定除了放大鎮痛先兆子癇是伴隨著增加中風指數，SI，並降低總外周血管阻力（在不存在低血容量的），有利變化cardiotocographic參數胎兒，這允許把使用藥物等intranatal其保護從缺氧：硝苯地平sublingvalno，transbukalno或向內，以30-40毫克每遞送，施用由臨床Celes確定的頻率 安定回或內部的30-40毫克每遞送，施用由臨床有效性確定的頻率。

妊娠合併高血壓和運動類型的血液動力學顯示維拉帕米或普萘洛爾的使用取決於ARD的類型。

維拉帕米通過靜脈內或通過輸注液靜脈內施用，取決於目的和結果（達到安胎後，通常停止施用）：

維拉帕米靜脈滴注2.5-10mg或通過輸注速度為2.5-5mg / h，治療持續時間由臨床可行性決定。

在細胞的細胞質中發現的鈣離子是導致缺氧後复氧時損壞胎兒大腦由於谷氨酸和天冬氨酸蛋白酶，磷脂酶和脂氧合酶的釋放的活化過程的引發劑。與此藥理預防posthypoxic胎兒腦損傷，其發生在胎盤功能不全的發展條件應包括使用鈣拮抗劑的連接。

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分娩期間的麻醉和β受體阻滯劑

普萘洛爾（β-阻斷劑）potentiates麻醉和非麻醉性鎮痛藥，麻醉劑的效果，消除了恐懼，壓力的感覺，和rodoaktiviruyuschim具有抗應激效果增加麻醉下植物神經抑制（HBT）。普萘洛爾由於子宮的β受體阻滯劑和增加的α-腎上腺素能受體對介質（去甲腎上腺素）和宮縮劑靈敏度Rodoaktiviruyuschy效果。的阿托品，苯海拉明和酮咯酸舌下給藥的藥物（必須提醒本地麻醉效果PM的）之後I / V注射（方案1和2;當表示疼痛綜合症，與trimeperidine組合 - 不超過2/3的指定劑量的）組合氯化鈣，如果任務是MDR的治療：

舌下含服20-40mg（0.4-0.6mg / kg）
+
氯化鈣，10％rr，2-6mg / l。

如果必要的話，如果產科醫生認為治療DDD的效果不足，則可以將該劑量的普萘洛爾每隔1小時重複兩次。

禁忌β-阻斷劑 - 支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，循環功能不全II-III度胎兒心動過緩，過強勞動力，子宮和手足抽搐的下段的高滲。

在18小時以上的勞動時間內，孕婦的子宮和身體的能量耗盡。如果在這18個小時內出現了勞動力活動的主要弱點，並且完全排除了未來2-3小時內完成分娩的可能性（產科醫生確定），則需要提供一位帶有睡眠休息的醫療母親。為上述方案之一提供麻醉手冊，但強制使用羥丁酸鈉：

羥丁酸鈉IV 30-40mg / kg（2-3g）。

在絕對禁忌使用的情況下使用氟哌利多：氟哌利多IV 2.5-5毫克。

由於勞動力活動次要的弱點，麻醉醫師的策略是相似的，但藥物引起的睡眠休息應該延長。在這方面，羥丁酸鈉的劑量降低。

羥丁酸鈉IV 20-30mg / kg I（1-2g）。

在需要疊加產科鉗時可以使用：基於氯胺酮或己巴比妥的靜脈麻醉; 基於氯胺酮或己巴比妥靜脈麻醉分娩

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分娩時麻醉的誘導和維持：

氯胺酮1 / 1mg / kg，一次或以4-5mg / kg的己巴比妥iv，一次
±
可樂定IV 1.5-2.5mg / kg，一次。

氯胺酮預先給藥後以1mg / kg的劑量給藥，必要時與可樂定聯合使用（靜脈給藥後5-10分鐘可樂定的鎮痛效果）。

所述上/中麻醉分娩瞬時子宮鬆弛，可以進行和引入硝酸甘油（w / w的，舌下或鼻內）提供消除血容量不足。

分娩時吸入麻醉

在妊娠合併妊娠婦女中，氯胺酮替換為己烯醛或面罩麻醉劑（氟烷或更好的類似物 - 簡稱為子宮鬆弛劑，氧化氮，氧氣）：

吸入氧氣的二氧化氮（2：1,1：1）
+
氟烷吸入至1.5 MAK。

分娩時視網膜麻醉

如果在分娩過程中進行硬膜外麻醉，使用產科鉗子是沒有問題的。

選擇的方法也是CA，涵蓋了細分市場T10-S5：

布比卡因0.75％RR（RR多動症），蛛網膜下5-7.5毫克，一次或利多卡因，5％P-P（P-P多動），蛛網膜下25-50毫克一次。

優點：

• 易於實施和控制 - CSF的出現;
• 快速發展的效果;
• 麻醉藥對CCC和CNS的低毒風險;
• 不會對子宮的收縮活動和胎兒狀況產生抑製作用（同時保持穩定的血液動力學）;
• 脊髓鎮痛比硬膜外麻醉和全身麻醉更便宜。

缺點：

• 動脈低血壓（通過快速輸注和/或麻黃素給藥停止）;
• 有限的持續時間（特殊薄導管的存在解決了這個問題）;
• 穿刺後頭痛（使用較小直徑的針頭可顯著降低此並發症的發生率）。

這是必要的：

• 監測自主呼吸和血流動力學的充分性，
• 完全準備好將患者轉移到機械通氣並進行矯正治療。